Лечение переломов проксимального локтевого отростка иногда может быть затруднено из-за более сложной анатомии локтевой кости. По мере того как понимание анатомии локтевого сустава и его биомеханики продолжает улучшаться, в лечении этой травмы появились новые достижения. Подробная предоперационная оценка имеет решающее значение, поскольку неспособность восстановить нормальную анатомию проксимального отдела локтевой кости часто может привести к значительному ухудшению послеоперационной функции локтя. Варианты лечения включают анатомические пластины, интрамедуллярные устройства и прочные натяжные ленточные материалы. Для конкретного перелома необходимо тщательно проанализировать рентгеновские и компьютерные снимки, включая три реконструкции, чтобы определить наиболее подходящий план лечения. Переломы короноида, переломы ястребиной кости и сопутствующая нестабильность локтевого сустава могут повлиять на показания к применению того или иного устройства внутренней фиксации. Глубокое знание анатомических деталей и биомеханических характеристик проксимального отдела локтевой кости полезно для улучшения клинического исхода. Последние концепции, такие как дорсальная ангуляция проксимального отдела локтевой кости, важность переднемедиального аспекта венечного отростка и медиальная масса перелома ястребиной кости, оказали большое влияние на лечение.
Лечение вывихов при переломах локтевой кости часто представляет особые трудности из-за сложной анатомии локтевого сустава и множества важных сосудистых и неврологических сопровождений, окружающих его. Кроме того, более тонкий покров мягких тканей требует более осторожных интраоперационных манипуляций и тщательного послеоперационного ведения. Плохо репозиционированные переломы проксимального локтевого отростка могут привести к многочисленным осложнениям, таким как контрактура, нестабильность, посттравматический артрит и функциональные нарушения [1-4]. Многие переломы требуют хирургической фиксации для ранней активности, чтобы уменьшить такие осложнения, как тугоподвижность сустава, нестабильность локтя и посттравматический артрит [5].
Анатомия
Локоть, как трохоидный сустав, состоит из трех суставов: проксимального локтевого лучевого сустава, плечевого лучевого сустава и плечевого локтевого сустава. Стабильность локтевого сустава зависит от согласованности отдельных костных структур, а также окружающих мягких тканей. Короноидный отросток является важной стабилизирующей структурой, которая действует как костный барьер для предотвращения заднего осевого смещения локтевой кости [6, 7]. Медиальная коллатеральная связка, особенно передний пучок, является наиболее доминирующей структурой, противодействующей вальгусному напряжению в локтевом суставе, в то время как латеральная коллатеральная связка локтевой кости предотвращает ротационное смещение [3, 8]. Головка лучевой кости обычно считается относительно незначительной структурой для противодействия вальгусным и заднелатеральным ротационным нагрузкам [8, 9]. Локтевой выступ и венечный отросток образуют большую сигмовидную выемку, которая связана с таранно-плечевой костью. Малая сигмовидная выемка, расположенная на латеральной стороне проксимального отдела локтевой кости, связана с головкой лучевой кости и образует проксимальный локтевой лучевой сустав. Большая сигмовидная выемка имеет поперечный «голый участок» на суставной поверхности, отделяющий ястребиный клюв от венечного отростка, и вся суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом, за исключением голого участка [10].
Морфология проксимального отдела локтевой кости очень изменчива, особенно ее ангуляция в корональной и локтевой позициях. Физиологическая кривизна сагиттальной плоскости проксимального отдела локтевой кости называется проксимальной ульнадорсальной ангуляцией (PUDA) [11, 12]. PUDA присутствует у 96% населения, а у отдельных людей ее степень сильно коррелирует между левым и правым локтем (r=0,86) [11]. Средняя величина PUDA составляет приблизительно 6° и обычно располагается на 5 см дистальнее кончика локтевой кости. Было показано, что PUDA взаимодействует с общей подвижностью сустава (ROM) локтевого сустава, и чем больше дорсальный вальгусный угол, тем больше значительно снижается конечная точка разгибания локтя [12].Puchwein et al [13] исследовали средний проксимальный локтевой вальгусный угол, который представляет собой угол пересечения оси ястреба и оси средней части локтевой кости, и составляет приблизительно 14° ± 4°. Авторы также обнаружили, что средний угол пронации составляет 6° ± 3°. В клинической практике для лучшего руководства хирургическим лечением необходимо делать рентгенограммы здорового локтя, что полезно для определения нормальной анатомической морфологии проксимального отдела локтевой кости, особенно для таких анатомических особенностей, где индивидуальные различия значительны [11, 14, 15].
Лодыжка предотвращает смещение локтевой кости вперед относительно дистального отдела плечевой кости [16, 17]. Сухожилие трехглавой мышцы заканчивается на задней костной поверхности локтевой якорной кости, а слой мышечной ткани на глубокой стороне сухожильной ткани заканчивается непосредственно на якорной кости [18]. Чистая сагитталь основных мышц локтя, включая трицепс, бицепс и брахиалис, направлена дорсально (рис. 1). Неповрежденный коракобрахиалис противодействует заднему смещению и инверсионному стрессу [19]. Короноидный отросток состоит из верхушки, тела, переднемедиальной и переднелатеральной сторон и возвышенных узлов [3]. Передний пучок медиальной коллатеральной связки заканчивается на приподнятом бугорке. Плечевая мышца и передняя капсула сустава прикрепляются к костной поверхности дистальнее верхушки венечного отростка, при этом небольшая часть костного венечного отростка находится проксимально, а большая часть, покрытая хрящом, расположена внутри капсулы сустава [20].
Рисунок 1 На этой схеме показан чистый вектор силы мышц локтя, направленный дорсально (стрелки). Эминент действует как опора, предотвращая смещение локтевой кости вперед (красная линия). Короноидный отросток в основном противодействует смещению локтевой кости кзади и служит опорой против инверсионного стресса (синяя линия). Латеральная локтевая коллатеральная связка (или локтевой пучок латеральной коллатеральной связки) также прикрепляется к проксимальному отделу локтевой кости. Стопа расположена на латеральной стороне проксимального отдела локтевой кости у заднего гребня ротатора, рядом с лучевой выемкой локтевой кости и этим гребнем.
Механизм травмы
Переломы проксимального отдела локтевой кости обычно являются результатом прямого или косвенного насилия в локтевом суставе и в основном представляют собой низкоэнергетические травмы, составляя примерно 21% всех переломов проксимального отдела предплечья [21]. Переломы верхушки венечного отростка возникают в результате постоянного накопления насилия при наружной ротации и удара венечного отростка о таранную кость. Если на рентгенограммах все структуры в норме, кроме простого перелома верхушки короноида, следует рассмотреть возможность последующего самостоятельного вправления вывиха или подвывиха локтя. Триада ужаса обусловлена наложенным насилием вальгусного и заднелатерального [22, 23]. Так называемая триада в основном состоит из перелома короноида, перелома головки лучевой кости и вывиха локтя, при котором повреждается латеральная коллатеральная связка. Кроме того, инверсия локтя и насилие при задней медиальной ротации могут привести к переднемедиальному перелому короноида [19]. Характеристики травмы зависят от направления вращения, при этом заднее вращательное напряжение приводит к триаде террора, тогда как переднее вращательное насилие приводит к травмам, которые в основном являются медиальной вращательной нестабильностью после внутренней ротации.
Прямое насилие над ястребиной костью обычно приводит к косым переломам, тогда как непрямые повреждения, такие как авульсионные переломы вследствие сокращения трицепса, обычно имеют поперечный или косой тип перелома [16]. Косые переломы якорной кости могут сопровождаться промежуточным переломом с вовлечением суставной поверхности, который иногда трудно обнаружить. Адекватное знание этого типа промежуточной массы перелома имеет решающее значение для восстановления плоскостности локтевой суставной поверхности плечевой кости и предотвращения развития большого сигмовидного надреза, который может привести к импинджменту.
Диагностическая оценка
Полный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование важны для любого пациента с травмой верхней конечности. Пациенты с переломами проксимального локтевого отростка обычно испытывают локализованную боль и отек, и у многих из них наблюдается значительная деформация внешнего вида. Диапазон движения (ROM) сустава в большинстве случаев значительно снижен, а переломы локтевой кости обычно сопровождаются ограниченным разгибанием локтя. Тщательная оценка функции сосудистых нервов может выявить некоторые комбинированные повреждения. У пациентов с высокоэнергетическими травмами и вывихами переломов особое внимание следует уделять возможности повреждений мягких тканей, а также сосудисто-нервных структур. Тщательный осмотр мягких тканей кожи иногда может дать полезные подсказки о состоянии более глубоких структур, а состояние мягкотканного покрова является очень важным моментом при определении сроков операции. Хотя синдром фасциального спейсера при таких травмах встречается относительно редко, при сочетании перелома проксимального локтевого отростка с более дистальным переломом предплечья может наблюдаться сильный отек.
При простых некомпрессионных переломах обычно достаточно позитивного и бокового вида локтя. На рентгенограмме следует отметить любую дискордантность плече-ульнарного или плече-лучевого суставов и определить все возможные фрагменты перелома. Для оценки выравнивания головки лучевой кости на боковой пленке можно измерить отношение лучевой кости к радиальной (radiocapitellarratio, RCR) (рис. 2). RCR — это отношение минимального расстояния между осью головки лучевой кости и центром плечевого бугорка к диаметру плечевого бугорка. RCR является полезным показателем при оценке смещения головки лучевой кости относительно плечевого бугорка. Плохое выравнивание определяется, если значение RCR выходит за пределы нормального диапазона от -5% до 13% [24].
PUDA и RCR тесно связаны между собой. В неопубликованном биомеханическом исследовании мы обнаружили, что наличие 5° плохой центровки PUDA может привести к подвывиху головки лучевой кости в брахиорадиальном суставе [25]. Поэтому при некоторых сложных переломах важно сделать контралатеральные рентгенограммы локтевого сустава, чтобы оценить нормальный ПУДА пациента, так как прямая фиксирующая пластина часто может изменить нормальное анатомическое соотношение и тем самым препятствовать успешной репозиции брахиорадиального сустава.
КТ следует проводить, если перелом косонисходящий, если присутствует промежуточная масса перелома или если подозревается перелом переднемедиального венечного отростка, и показания к КТ-исследованию широки. Мы считаем, что КТ-исследование, а также 3D-реконструкция могут помочь более точно определить тип перелома и смещение массы перелома, что полезно для предоперационной разработки рационального плана хирургического вмешательства.
RCR — это отношение минимального расстояния между осью головки лучевой кости и центром плечевого бугорка к диаметру плечевого бугорка. A, проведите отвесную линию суставной поверхности через центр головки лучевой кости; B, начертите круговой контур плечевого бугорка и измерьте его диаметр; C, определите центр плечевого бугорка (+); D, измерьте отвесную линию головки лучевой кости и центра плечевого бугорка минимальное расстояние между ней и центром плечевого бугорка.
Система переломов
Существует множество способов описания стадирования переломов проксимального локтевого отростка, и идеальная система стадирования переломов должна быть способна направлять решения о лечении и определять окончательный прогноз.
Переломы ястребиного клюва
Morrey [26] предложил классификацию переломов ястребиной кости по Mayo, основанную на стабильности локтевого сустава, смещении перелома и степени комминуции. Тип I — перелом без смещения или с легким смещением; тип II — перелом со смещением, но с хорошей стабильностью локтя; и тип III — ястребиная кость с большой массой перелома на суставной поверхности и нестабильностью локтя. Каждый тип далее делится на два подтипа, А и В, представляющие собой некомминированные и комминированные переломы, соответственно [16, 27].
Подтип Schatzker делит переломы ястребиной кости на шесть типов [16, 28] (рис. 3) и включает наличие промежуточной массы перелома в нескольких типах переломов, таких как переломы типа II и III подтипа Mayo [26] и переломы типа B и D подтипа Schatzker [28].
На рисунке 3 показана типология переломов ястребиной кости по Шацкеру. Тип A, A — простой поперечный перелом; тип B, B — поперечный перелом с разрушением центральной суставной поверхности; тип C, C — простой косой перелом; тип D, D — коммитированный перелом ястребиной кости; тип E, E — косой перелом с линией перелома, расположенной дистальнее скользящего среза; тип F, F — перелом ястребиной кости с переломом головки лучевой кости, обычно в сочетании с разрывом медиальной коллатеральной связки. (Перепечатано из HakDJ,GolladayGJ:Olecranonfractures:Treatmentoptions.JAmAcadOrthopSurg2000;8[4]:266-275.)
Корональные переломы
В 1989 году Regan и Morrey [29] классифицировали переломы короноида на три типа, в основном при боковом обзоре: тип I, «авульсионные» переломы верхушки короноида; тип II, затрагивающие ≤50% высоты короноида; и тип III, >50% короноида. Переломы типа III были разделены на тип A, без вывиха локтя, и тип B, с вывихом локтя.
Позже O’Driscoll и др. предложили второй метод классификации, основанный на анатомическом месте перелома короноида на КТ, который был более описательным. Эта система анатомического стадирования делит венечный отросток на три основных компонента: верхушку, передне-задний аспект и основание. Переломы верхушки короноида делятся на два подтипа: фрагменты перелома ≤2 мм и >2 мм (рис. 4).
Рисунок 4 иллюстрирует подтип O’Driscoll переломов короноида [23]. a, тип 1; b, тип 2, тип 2 подразделяется на 1, 2 и 3 подтипы, с соответствующим увеличением тяжести переломов переднебоковой части короноида. c, тип 3, тип 3 подразделяется на два подтипа, первый подтип — перелом основания короноида без перелома, второй подтип — перелом основания короноида в сочетании с орлиным клювом. На рисунках A и B представлены аксиальные изображения проксимального отдела локтевой кости, на которых показано поперечное сечение шейки и головки лучевой кости (пунктирная линия, вписанная в рисунок) и нижний край суставной поверхности. На этом поперечном срезе видны три компонента венечного отростка (верхушка, переднемедиальная поверхность и приподнятый узел).
O’Driscoll et al [23] кратко описали это комбинированное повреждение во втором подтипе типа 3 своей системы типизации. Лечение этого сложного повреждения локтя для достижения желаемого результата во многом зависит от тщательного предоперационного планирования (Рисунок 5).
Рисунок 5 Сложный перелом с вовлечением венечного отростка, ястребиного клюва и головки лучевой кости. a, сагиттальный снимок КТ, демонстрирующий сложный перелом с вовлечением ястребиного клюва и венечного отростка, подтип 2 типа 3 по классификации O’Driscoll; b, боковой вид перелома, демонстрирующий, что случай на рисунке A был анатомически репозиционирован и зафиксирован фиксирующей пластиной.
Перелом Монтеджиа
Травма Монтеггиа была впервые описана в 1814 году как перелом проксимального отдела локтевой кости со смещением головки лучевой кости [30]. Травма Монтеггиа нарушает верхний ульнарно-лучевой сустав (proximalradioulnarjoint, PRUJ), тем самым вывихивая головку лучевой кости из плечевого бугорка, а также локтевую кость. В 1967 году Бадо описал перелом Монтеджиа в зависимости от направления головки лучевой кости Переломы Монтеджиа классифицируются в зависимости от направления вывиха. I тип — передний вывих головки лучевой кости с передней ангуляцией проксимального перелома локтевой кости. II тип — задний вывих головки лучевой кости с задней ангуляцией проксимального перелома локтевой кости. Тип III — боковой или переднебоковой вывих головки лучевой кости с переломом проксимального отдела локтевой кости. Тип IV — передний вывих головки лучевой кости с переломом проксимального отдела локтевой и проксимального отдела лучевой кости[3].Jupiter et al[ 32] модифицировал классификацию переломов Монтеджиа по Бадо, разделив переломы на типы II и описав морфологию переломов проксимального отдела локтевой кости. Переломы типа IIA располагаются в большей сигмовидной выемке; переломы типа IIB располагаются в проксимальном эпифизе дистальнее венечного отростка; тип IIC — диафизарные переломы; и тип IID — сросшиеся переломы проксимального конца локтевой кости [33].
Лечение
Как указано в принципах лечения переломов AO, основными целями фиксации перелома являются анатомическая репозиция, стабильная фиксация, защита мягких тканей и раннее смещение сустава для предотвращения сопутствующих осложнений [34].
Безоперационное лечение
Безоперационное лечение переломов венечного отростка показано при стабильности локтевого сустава, переломах с простым венечным отростком ≤2 мм или небольших переломах, затрагивающих <15% высоты венечного отростка [19]. После короткого периода торможения локтя как можно раньше начинают упражнения на подвижность сустава. Простые переломы короноида часто связаны с повреждением связок; поэтому на ранних этапах реабилитации следует регулярно оценивать связочный аппарат локтевого сустава, чтобы определить наличие нестабильности. Консервативное лечение редко является вариантом лечения переломов коракоида, но неоперативное лечение также возможно, если пациент не является кандидатом на оперативное лечение или если пациент не требователен, а перелом не имеет смещения разгибательного аппарата локтевого сустава [16]. У таких пациентов очень важно тщательное наблюдение, чтобы уточнить, сохраняется ли анатомическое положение перелома и гладко ли протекает процесс заживления. Локтевой сустав должен быть зафиксирован при максимальном сгибании для предотвращения смещения концов перелома, которые обычно больше между 45° и 90°. До полного заживления кости следует избегать любой нагрузки на верхнюю конечность и активного разгибания локтя. Для пациентов с хорошей комплаентностью добровольные упражнения на подвижность сустава следует выполнять регулярно четыре раза в день, начиная со 2 недели после операции. Однако иммобилизация с помощью длинноплечей съемной шины также может применяться до тех пор, пока визуализация не покажет заживление перелома. Хирургия Большинство вывихов ястреба и переломов Монтеджиа у взрослых следует фиксировать анатомической внутренней фиксацией. Общий хирургический подход для лечения переломов проксимального локтевого отростка показан на рисунках 6 и 7. Рисунок 6 Блок-схема лечения переломов якорной кости. c-arm: рентгеноскопия с визуализацией, C-arm; IF: компрессирующий винт между блоками перелома; ORIF: разрез и редукционная внутренняя фиксация; RCR: отношение плечевой кости к лучевой. a, пластина должна быть сформирована с учетом контралатерального дорсального угла проксимального отдела локтевой кости. Рисунок 7 Блок-схема, основанная на классификации переломов коронной кости по О'Дрисколлу. lcl: латеральная коллатеральная связка; ORIF: разрезно-редукционная внутренняя фиксация; PUDA: проксимальный дорсальный локтевой угол; ST: подтип. Перелом "ястребиного глаза Изолированные, простые некомпрессионные поперечные переломы ястребиной кости обычно фиксируются с помощью проволоки с задним натяжением (TBW). TBW создает динамическую компрессию на конец перелома [35]. Однако TBW противопоказана при компрессионных переломах и некоторых косых переломах. TBW также обычно не подходит, если перелом ястребиного клюва расположен дистальнее оголенного участка и затрагивает основание венечного отростка. Два гладких штифта (1,6 мм или 2 мм) используются для пересечения линии перелома с проксимального конца ястребиного клюва и проникновения в переднюю локтевую кору [16, 36]. После проникновения во второй кортикальный слой штифт Киршнера должен быть соответствующим образом втянут, чтобы не повредить окружающие мягкие ткани. Один или два провода 18 калибра проводятся глубоко через сухожилие трехглавой мышцы, затем просверливается 2-мм поперечное отверстие в кости на расстоянии не менее 2 см от линии перелома на дорсальном дистальном конце локтевой кости и проделывается отверстие в форме буквы "8". Затем штифт Киршнера сгибается в направлении, противоположном направлению натяжения ленты, и вводится глубоко в сухожилие трехглавой мышцы. Кроме того, для продольной фиксации можно использовать интрамедуллярные винты. Этот метод лечения недавно был оспорен Wilson et al., которые пришли к выводу, что фиксация поперечных ястребиных переломов пластинами предварительной формы может создавать большее сжимающее напряжение на конце перелома. Кроме того, ТБВ имеет больший риск вторичного смещения по сравнению с фиксацией пластиной, и необходимость удаления внутренней фиксации после ТБВ встречается чаще. Сдавливающие переломы или косые переломы, если применяются натяжные ленты, могут привести к чрезмерной компрессии большой сигмовидной выемки, и может произойти сужение суставной поверхности. Что еще более важно, конструкции из натяжных лент не обеспечивают достаточной стабильности при сложных переломах. В таких случаях фиксация должна осуществляться межпереломными винтами, а также пластинами для анатомической репозиции и прочной фиксации. Фиксация стальными пластинами обычно выполняется с помощью прямого заднего разреза. При сложных переломах локтевого сустава авторы рекомендуют укладывать пациента в боковое или супинированное положение. Стопа трехглавой мышцы должна быть защищена интраоперационно, а внутренняя фиксация может быть размещена непосредственно на поверхности сухожилия. Кроме того, в сухожилии можно сделать небольшой продольный разрез, чтобы скрыть проволоку или пластину. В некоторых случаях, когда присутствуют небольшие или коммитированные фрагменты перелома, для реконструкции упора сухожилия трехглавой мышцы может быть использована шовная фиксация с помощью швов Кракова или небольших сухожильных швов. Коммитированные переломы суставной поверхности должны быть анатомически репозиционированы, чтобы минимизировать трещины и ступеньки в суставной поверхности, избегая стеноза сигмовидной выемки и минимизируя риск раннего остеоартрита. При коммитированных переломах мы настоятельно рекомендуем внутреннюю фиксацию с костной пластикой. Перед внутренней фиксацией полость сустава тщательно промывается, чтобы удалить возможные костные обломки. При наличии промежуточной массы перелома техника "сквозного винта (homerunscrew)" обычно приводит к вполне удовлетворительной анатомической репозиции суставной поверхности для внутренней фиксации [38] (рис. 8). Если суставная поверхность раздроблена, необходимо обнажить суставную поверхность напрямую. Латеральный подход к локтевому суставу может быть использован в качестве альтернативы прямому заднему разрезному подходу. Латеральные коллатеральные связки должны быть защищены интраоперационно, чтобы избежать вторичной нестабильности сустава. Чтобы лучше визуализировать и зафиксировать небольшие внедренные или смещенные внутрисуставные фрагменты перелома, проксимальный фрагмент перелома ястребиной кости при необходимости можно перевернуть. Для репозиции и фиксации отдельных блоков перелома и реконструкции суставной поверхности применяется как можно больше межпереломных винтов в последовательности от дистального к проксимальному. Рисунок 8 Боковые виды (А) и сагиттальная КТ (В) показывают наличие промежуточного блока перелома в переломе "ястребиный глаз".С, Боковые снимки после внутренней фиксации. Промежуточный блок перелома, который четко виден на сагиттальной КТ (рис. B), трудно обнаружить на рентгенограммах (рис. A). В некоторых редких случаях ястребиный перелом не может быть анатомически репозиционирован для внутренней фиксации. Сильно коммитированные переломы (например, тип D по Шацкеру) и открытые переломы с костными дефектами могут не поддаваться обычному хирургическому вмешательству. Следует максимально сохранить проксимальный фрагмент перелома в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы. Иногда дистальный и проксимальный концы перелома также могут быть обрезаны окклюзионными щипцами, чтобы суставная поверхность стала плоской [39]. Затем для фиксации используются пластинчатые винты. В оголенной области также допустима некоторая степень потери кости. Чтобы избежать относительного укорочения проксимального отдела локтевой кости просто кзади от коры, следует рассмотреть вопрос о соответствующей костной пластике. После сильной задней кортикальной фиксации щель, имеющаяся в оголенной области внесуставной поверхности, также постепенно заполняется фиброзной тканью и достигается стабилизация. Для дальнейшего повышения стабильности фиксации можно использовать сухожильные швы для шовной фиксации через трехглавый упор и дистальный конец перелома костного туннеля. Лечение дефектов якорной кости основывается на соответствующих биомеханических исследованиях, таких как минимальное количество кости, которое должно остаться для сохранения стабильности. an et al [17] пришли к выводу, что удаление не более 50% якорной кости не приведет к полной нестабильности локтевого сустава. Недавно появились новые исследования, основанные на более сложных биомеханических моделях, которые улучшили наше понимание этого вопроса. Одно из этих исследований показало, что резекция только 12,5% ястребиной кости достаточна для изменения стабильности локтевого сустава [40]. Однако это исследование также показало, что удаление не более 75% надмыщелка не приводит к тяжелой нестабильности локтевого сустава [40]. При выполнении реконструкции остановки сухожилия трицепса на костной поверхности его следует фиксировать как можно дорсальнее, чтобы увеличить длину трицепса. Однако даже в идеальном положении это может привести к потере 24% длины [41]. Стоит отметить, что все биомеханические исследования предполагают, что все остальные структуры локтевого сустава интактны. Очевидно, что если только перелом надмыщелка не является полностью нереконструируемым, удаления надмыщелка следует избегать. Переломы короноида Переломы короноида можно визуализировать и фиксировать с помощью заднего, медиального или латерального подхода. Задний разрез кожи с выделением латерального лоскута позволяет одновременно справиться с повреждением латеральной коллатеральной связки, а предоперационное планирование хирургического лечения головки лучевой кости хорошо подходит [42]. Короноидный отросток обычно может быть выявлен передней частью головки лучевой кости, или перелом короноида может быть устранен до установки протеза после резекции головки лучевой кости. Интраоперационно предплечье следует поместить в ротированное переднее положение для защиты заднего межкостного нерва. Крупные переломы венечного отростка можно фиксировать с помощью компрессионных винтов или резьбовых пропильных штифтов. Фиксация может быть передне-задней или задне-передней под рентгеновским или артроскопическим контролем. Если перелом компрессионный или фрагмент перелома слишком мал для установки винта, следует рассмотреть технику шовной фиксации, при которой передняя капсула сустава вблизи венечного отростка подшивается к фрагменту перелома для лучшей стабильности. Костный туннель создается путем просверливания отверстия от дорсальной локтевой коры в ложе перелома и прохождения через него шва, при этом необходимо следить за тем, чтобы просверлить два костных туннеля и завязать узел между двумя отверстиями для фиксации. Костный тоннель должен избегать дорсального костного гребня и быть смещен медиально или латерально, чтобы шовный материал не возбуждал мягкие ткани. При сверлении с медиальной стороны необходимо позаботиться о защите локтевого нерва. Антеромедиальные венечные переломы обычно можно обнажить через медиальный подход к суставу, а разрез кожи можно выбрать медиально или заднелатерально [43]. Локтевой нерв сначала обнаруживается в локтевом канале, освобождается in situ и отводится назад, чтобы избежать травмы этого нерва. Делается L-образный разрез дистально и проксимально для отделения группы мышц сгибателей передней поверхности от медиального надмыщелка плечевой кости, сохраняя медиальную коллатеральную связку. Капсула сустава рассекается и затем может быть анатомически зафиксирована винтами под прямым наблюдением или, при желании, опорной пластиной [3, 44] (рис. 9). В качестве альтернативы можно провести продольное рассечение группы мышц сгибателей-пронаторов перед локтевым нервом для его обнажения. Рисунок 9A, ортопантомограмма локтя показывает большой перелом переднемедиального края венечного отростка (стрелка), который легко пропустить; B, боковая рентгенограмма показывает нестабильность локтя и аномальное соотношение плечевой и лучевой кости; C, послеоперационная боковая рентгенограмма показывает, что после репозиции через медиальный подход для фиксации были применены винты с микропластинами, а медиальная и латеральная связки были восстановлены с помощью костных анкеров. Венечный отросток имеет решающее значение для стабильности локтевого сустава, и даже небольшие фрагменты перелома могут оказать значительное влияние на биомеханику локтевого сустава. Для восстановления стабильности больших фрагментов перелома и максимального заживления костей необходимо применять жесткие методы фиксации. Сложные переломы Комбинированные переломы короноида с переломами ястребиной кости могут быть сложными для лечения переломов проксимального локтевого отростка. Пациента укладывают в боковое или лежачее положение и выполняют процедуру с использованием заднего подхода. Проксимальный фрагмент перелома ястребиного клюва поворачивается проксимально вместе с трехглавым упором, чтобы обнажить фрагмент перелома короноида. Полезно применить хирургическую стратегию сброса блока перелома от дистального к проксимальному. Блок перелома венечного отростка вправляется в положение согнутого локтя. Мягкие ткани с медиальной и латеральной сторон локтевого отростка соответствующим образом отслаиваются, и анатомическая репозиция фрагмента перелома подтверждается под прямым зрением. Латеральные коллатеральные связки должны быть сохранены интраоперационно или восстановлены до конца операции для поддержания стабильности локтя. Переломы обычно присутствуют в приподнятом бугорке, и при поднятии приподнятого бугорка можно обнаружить другие фрагменты перелома короноида. При обнажении медиальных фрагментов перелома следует соблюдать особую осторожность, чтобы защитить локтевой нерв. Внутрисуставной фрагмент перелома фиксируется межотломковыми винтами или резьбовыми пропильными штифтами. Наконец, блок перелома якорной кости вправляется и фиксируется пластиной к локтевой кости и якорной кости (рис. 5). Если есть подозрение на плохое выравнивание плечезапястного сустава, следует измерить PUDA на контралатеральной рентгенограмме локтя, чтобы восстановить нормальный угол проксимального отдела локтевой кости. Послеоперационное ведение Программа послеоперационной реабилитации при переломах плечевой кости зависит в основном от состояния мягких тканей и стабильности фиксации. Для пациентов с хорошей комплаентностью, если фиксация надежная, можно применять торможение в течение одной недели, чтобы способствовать заживлению раны и контролировать отек, а затем как можно раньше начать упражнения на подвижность сустава. После того как визуализация подтвердит заживление костей, разрешается выполнять пассивные упражнения для подвижности суставов, тренировать мышечную силу и носить тяжести. Пациенты с плохим состоянием кожи и мягких тканей могут быть обездвижены с помощью шарнирной скобы и ограничены задним разгибанием до заживления раны. Сгибание постепенно разрешается с учетом контролируемого соотношения (например, увеличение на 15° в неделю), в зависимости от скорости восстановления мягких тканей. При отсутствии прочной фиксации упражнения на подвижность сустава должны быть отложены соответствующим образом, а торможение локтя может занять 2 недели или более. Извлеченные уроки При переломе проксимального локтевого отростка очень важно правильное предоперационное планирование (табл. 1). Для восстановления нормальной анатомической формы суставной поверхности локтевого сустава необходима анатомическая репозиция и точная фиксация каждого фрагмента перелома. Простые переломы можно лечить с помощью натяжных лент или пластинчатых винтов; относительно сложные переломы обычно ограничиваются пластинчатыми винтами. Корональные переломы могут быть визуализированы через медиальный, задний (через переломный конец отростка) или латеральный подход. Для получения анатомической репозиции блока перелома суставной поверхности необходимо сначала зафиксировать промежуточный блок перелома, чтобы создать относительно простой перелом, который облегчает репозицию и фиксацию проксимального блока перелома. Неанатомическая реконструкция проксимального отдела локтевой кости может привести к плохому выравниванию или вывиху плече-лучевого сустава. Фиксация проксимального блока перелома в согнутом положении может привести к сужению большого сигмовидного отростка и последующему ограничению движения. Неправильное расположение внутренней фиксации также может привести к ограничению движения или симптомам локтевого нерва. Плохо расположенные винты или клинчерные штифты могут ухудшить подвижность и повредить поверхности суставного хряща. Интраоперационная рентгеноскопия помогает оценить окончательное сращение перелома и положение внутренней фиксации. Стабильность фиксации перелома проверяется при полном диапазоне движения локтевого сустава, не мешает ли внутренняя фиксация движению сустава и не является ли суставная поверхность неровной. Движения в локтевом суставе должны быть плавными и не иметь таких отклонений, как поскребывание и поскрипывание. Результаты Клинические исходы внутренней фиксации переломов ястреба были описаны в ряде серий случаев с небольшими размерами выборки (Таблица 2). В среднем, после внутренней фиксации пластинчатым винтом наблюдалась потеря примерно 30° подвижности в плече-локтевом суставе и, конечно, улучшение подвижности сустава после удаления внутренней фиксации [45-47,49,50]. В 18-62% случаев потребовалось удаление внутренней фиксации, что является наиболее распространенным осложнением переломов болыпеберцовой кости. Большинство пациентов имели отличные показатели функции локтя по шкале Мейо [45-47,49]. У пациентов с пластинчатой фиксацией переломов болыпеберцовой кости баллы дисфункции плечо-рука (DASH) и QuickDASH составляли от 9 до 17 [45-47,49]. В исследованиях с длительным наблюдением посттравматический артрит наблюдался у 21-48% пациентов [49,50].После обзора соответствующей ортопедической литературы Андерсон и др. обнаружили более высокую частоту удаления внутренней фиксации при TBW (11-82%), чем при пластинчатых системах (0-20%). Приблизительно 58% переднемедиальной части венечного отростка выступает из проксимального локтевого ствола, что делает переднемедиальную часть венечного отростка более подверженной травмам [51].Doornberg и Ring [52] подтвердили важность точной фиксации переднемедиальной части венечного отростка, которая в противном случае может повлиять на стабильность локтя, привести к инверсионной нестабильности, раннему остеоартриту и умеренной или плохой оценке по шкале Broberg-Morrey. В заключение Переломы проксимального отдела локтевой кости могут быть сложными даже для очень опытных хирургов. Очень важно выяснить, а затем попытаться восстановить уникальную анатомию проксимального отдела локтевой кости каждого пациента. Для постановки точного диагноза, разработки соответствующего предоперационного плана и получения благоприятного результата лечения необходима тщательная оценка поврежденной конечности и соответствующих данных визуализации. Исследования, связанные с клиническими результатами, показали высокую частоту послеоперационных осложнений, включая сопутствующие состояния, вызванные внутренней фиксацией или посттравматическим артритом. С методологической точки зрения, хирургические решения должны приниматься с учетом необходимости восстановления анатомии и биомеханики локтевого сустава в максимально возможной степени. Дальнейшие исследования и совершенствование хирургических методик и устройств внутренней фиксации, безусловно, будут полезны для улучшения клинического исхода этих сложных переломов.