Нестабильные переломы дистального отдела лучевой кости следует лечить путем репозиции суставной поверхности дистального отдела лучевой кости для восстановления длины лучевой кости, пальмарного наклона запястья и угла локтевого отклонения. Лечение нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости с помощью внешней фиксации в гипсовой повязке часто оказывается неудачным или сопровождается большим количеством осложнений. Поскольку концепция лечения переломов дистального отдела лучевой кости постоянно обновляется, применение супер-артикулярной рамы внешней фиксации позволяет добиться хорошей репозиции, прочной фиксации, меньшего количества осложнений и получить лучшие результаты.
1. данные и методы
(1) Общая информация В этой группе было 37 случаев, 21 мужчина и 16 женщин, в возрасте 18-80 лет, средний возраст 40 лет. Было 2 открытых перелома. Два случая сочетались с ипсилатеральными переломами дистального локтевого сустава и два случая сочетались с другими переломами ипсилатеральной конечности. По классификации АО: 15 B3, 9 C2 и 13 C3. Причины травм: 22 падения, 11 дорожно-транспортных травм, 2 пореза, 2 падения. В 23 случаях не удалось зафиксировать гипс при помощи манипуляций. Среднее время между травмой и операцией составило от 3 часов до 2 недель, 7,2 дня, а два открытых перелома лечились экстренной операцией.
(2) Хирургический метод Проводилось предоперационное рентгенологическое обследование, при необходимости выполнялась компьютерная томография. Пациента укладывали в положение лежа с отведенной пораженной конечностью на рентгеновскую платформу под обычной анестезией плечевого сплетения или под общей анестезией. Делается небольшой продольный разрез на дорсальной лучевой кости дистального отдела предплечья, доступ осуществляется через сухожилие extensor hallucis longus и лучевой разгибатель carpi radialis longus и shortus, обнажается конец перелома, область костного дефекта и дорсально смещенные костные фрагменты очищаются, репозиционируются, костная пластика и фиксируются пропильными штифтами или/и рассасывающимися винтами. Фиксирующие штифты фиксируются к основанию второй пястной кости и к проксимальному лучевому стволу на 3-4 см выше конца перелома для восстановления длины лучевой кости и углов пальмарного наклона и ульнарного отклонения и фиксируются скобами внешней фиксации.
(3) Послеоперационное лечение Послеоперационный период сопровождался рутинным приемом антибиотиков в течение 3 дней и ежедневным уходом за игольчатым трактом. На второй день после операции было начато реабилитационное обучение, под руководством врача выполнялись функциональные упражнения для ротации предплечья. Каркас внешней фиксации может быть удален при пересмотре рентгенограммы через 6-8 недель после операции, когда наблюдается образование костного струпа и размывание линии перелома.
2. Результаты
Все 31 случай в этой группе наблюдались в течение 4-28 месяцев, в среднем 14 месяцев. Продолжительность внешней фиксации составляла от 6 до 8 недель. Послеоперационных инфекций в ногтевом тракте, нейрососудистых повреждений и повреждений сухожилий не было. Время заживления перелома варьировалось от 6 до 10 недель, в среднем 8 недель. Послеоперационные рентгенограммы показали разрушение суставной поверхности <2 мм, угол пальмарного наклона 6°-12°, угол ульнарного отклонения 15°-25° и укорочение продольной оси лучевой кости ≤5 мм. Результаты лечения оценивались в соответствии с критериями функциональной оценки Dienst [1]. (1) Отлично 18 случаев, отсутствие боли, отсутствие ограничения движений, нормальная сила захвата, снижение разгибания и сгибания менее чем на 15°; (2) Хорошо 9 случаев, периодическая сильная боль, ограничение движений, почти нормальная функция, нормальная сила хвата, снижение разгибания и сгибания на 15°-30°; (3) 4 случая с частыми болями, легким ограничением движений, снижением функции, снижением силы хвата и снижением разгибания и сгибания на 30°-50°. Отличный показатель - 87,1%. 3. Обсуждение Переломы дистального отдела лучевой кости часто встречаются в ортопедии, а нестабильные переломы дистального отдела лучевой кости являются основным показанием к хирургическому вмешательству, в том числе. (1) Дорсальная (пальмарная) кортикальная комминуция дистального отдела лучевой кости со смещением суставной поверхности более чем на 2 мм; (2) Дорсальный наклон пальмарного отростка превышает 20-25°; (3) Укорочение лучевой кости более 5 мм; (4) Неустойчивость после репозиционирования, склонность к повторному смещению. Перелом трудно вправить при продольном вытяжении, с неудовлетворительной кортикальной опорой на конце перелома и захватом сухожилия или надкостницы на конце перелома. При тяжелых внутрисуставных коммитированных переломах со значительным укорочением лучевой кости и отсутствии эффективной позиции для фиксации винтами внутренней фиксации предпочтительным методом фиксации является внешняя фиксация, как в случае четырехчастного внутрисуставного перелома. Предоперационная компьютерная томография должна проводиться при коммитированных переломах; рентгенография часто не позволяет правильно определить тяжесть перелома. GONG Xiaoying заключает, что существует значительная разница между рентгеновскими и компьютерными измерениями в области компрессионного коллапса суставной поверхности, разделения суставной поверхности, тяжелой комминуции суставной поверхности и лучезапястного подвывиха. В порядке убывания важности сбрасываются радиальная длина, плоскостность суставной поверхности, ульнарное отклонение и пальмарное отклонение. Дистальная лучевая кость находится в месте схождения предплечья и запястья и играет важную роль в функционировании предплечья и запястья. В прошлом понимание переломов дистального отдела лучевой кости ограничивалось только репозицией, и чаще применялись консервативные методы лечения, т.е. закрытая репозиция, внешняя фиксация в гипсе или шинирование, хотя эти методы были просты и легко выполнимы и давали удовлетворительные результаты при большинстве внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Большинство фрагментов перелома не остаются в первоначальном положении и подвержены повторному смещению. Обычными осложнениями консервативного лечения являются деформация, боль, тугоподвижность суставов и травматический артрит. По мере углубления значения функциональной и анатомической репозиции переломов дистального отдела лучевой кости, роста экономических стандартов и повышения требований к качеству жизни, растет и спрос на лечение переломов дистального отдела лучевой кости: от предпочтения анатомического улучшения структуры или визуализации к улучшению субъективного симптоматического результата пациента. Однако на сегодняшний день не существует абсолютно эффективного метода лечения переломов дистального отдела лучевой кости. Варианты хирургического лечения включают внутреннюю фиксацию с разрезом, внешнюю фиксацию и сочетание внутренней и внешней фиксации. Обычные методы внутренней фиксации включают использование анатомических шин в форме буквы "Т" и фиксирующих шин для дистального лучевого сустава (LCP). Использование фиксирующих компрессионных пластин при переломах дистального отдела лучевой кости становится все более распространенным. Запирающая компрессионная пластина представляет собой цельную гвоздевую пластину, которая эффективно предотвращает ослабление внутренней фиксации и обеспечивает прочную поддержку костной ткани дистального отдела лучевой кости, снижая риск укорочения и разрушения. пришли к выводу, что при лечении нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости с помощью пальмарной фиксирующей компрессионной пластины можно добиться прочной внутренней фиксации и ранней послеоперационной функциональной нагрузки. Однако при внутренней фиксации существуют следующие проблемы: так как дистальный отдел предплечья поверхностный, здесь находится большое количество сухожилий, кровеносных сосудов, нервов и связок, и пластина может раздражать окружающие ткани, влияя на движение сухожилий и даже вызывая сухожильные спайки и травмы, что может повлиять на функцию кисти и лучезапястного сустава; винты нужно вставлять осторожно и они могут легко попасть в полость сустава; после заживления перелома внутреннюю фиксацию нужно удалять путем второго этапа разреза, что может легко привести к повторной травме. Фиксация скобой внешней фиксации восстанавливает нормальную анатомию перелома путем натяжения окружающих мягких тканей, таких как сухожилия, опорные ленты, надкостница и связки с обеих сторон перелома, а также путем обеспечения соответствующей тяги и стабильности с помощью скобы внешней фиксации. В то же время положение и угловое положение дистального фрагмента перелома корректируется путем коррекции пальмарно-дорсального и радиально-ульнарного направлений запястья, что расширяет эффект вытяжения одноплоскостной связки, исправляет деформацию укорочения, помогает репозиции перелома, сохраняет общий контур дистального отдела лучевой кости, восстанавливает длину и линию силы лучевой кости. При сложных переломах дистального отдела лучевой кости, когда одной внешней фиксацией трудно достичь желаемого результата, ограниченный разрез и репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация штифтами Clinique позволяют не только эффективно поддерживать репозицию и предотвращать повторное смещение перелома, но и восстанавливать ровность суставной поверхности, обеспечивая лучшую анатомическую репозицию косого отломка дистального отдела лучевой кости и предотвращая разрушение суставной поверхности на средней и поздней стадиях, что позволяет пациенту достичь лучшего функционального восстановления. Костный трансплантат может быть введен в щель перелома и восполнить потерю кости в конце перелома, таким образом, восстанавливая нормальную механическую структуру дистального отдела лучевой кости, поддерживая суставную поверхность, восстанавливая длину лучевой кости и исправляя пальмарный и локтевой наклон, эффективно предотвращая потерю репозиции и повышая стабильность конца перелома. Аутологичная подвздошная кость содержит большое количество остеокондуктивных и остеоиндуктивных факторов, которые способствуют заживлению перелома и сокращают время внешней фиксации без таких осложнений, как отторжение. Ограниченная фиксация штифтом Clinique обеспечивает большую биомеханическую стабильность конца перелома и продолжает стабилизировать конец перелома, когда брекет снимается для функциональных упражнений на более поздних сроках перелома. Штифты Clinique легко удаляются, вызывают незначительное повреждение мягких тканей и уменьшают потерю длины дистального отдела лучевой кости. lin et al. исследовали скобы внешней фиксации при переломах дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что совместное использование штифтов Clinique уменьшило потерю длины дистального отдела лучевой кости и обеспечило лучшую репозицию и поддержание репозиции. Применение рассасывающейся винтовой фиксации, которая может быть удалена без необходимости ретракции и менее склонна к ретракции гвоздя, превосходит результаты фиксации пропильным штифтом. Внешние фиксаторы также связаны с такими осложнениями, как переломы пястных костей, расшатывание гвоздя, инфекция ногтевого канала, повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, извлечение штифта Киршнера и повторное смещение перелома. Наш опыт показывает, что тупое отделение кожного нерва и сухожильной ткани перед сверлением может избежать ненужной травмы; сверление должно проводиться под прямым зрением как можно ближе к основанию 2-й пястной кости, с использованием более тонкого фиксирующего гвоздя, выбранного для прохождения через двойной слой коры; пациенты с остеопорозом должны пройти лечение для улучшения качества кости и предотвращения расшатывания гвоздя; при больших костных массах следует использовать рассасывающиеся винты. Надсуставная внешняя фиксация проста в исполнении; минимально инвазивна, с минимальным повреждением сухожилий, кровеносных сосудов, нервов и связок; обеспечивает длительное вытяжение против компрессии мышц предплечья; регулируется и при необходимости может менять положение фиксации запястья; не требует вторичного хирургического вмешательства; позволяет раннюю физическую нагрузку и хорошее восстановление функции сустава; может использоваться при открытых переломах; при костной пластике и внутренней фиксации пропильными штифтами/рассасывающимися винтами, фиксация является Его преимущества заключаются в стабильности и низкой вероятности повторного смещения и разрушения суставной поверхности. Лечение нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости является клинически эффективным.