Переломы палача, также известные как травматический спондилилистез оси (TSA), представляют собой переломы с вовлечением кардинальной ножки, перешейка и суставных отростков, часто сочетающиеся с травмой шейных дисков 2 и 3, и в большинстве случаев требуют хирургического лечения. Теоретически передняя шейная дискэктомия, репозиция и фиксация шейного 2,3 диска обеспечивает максимальную биомеханическую стабильность в дополнение к высокой прочности костного сращения.
Однако анатомические структуры вокруг верхнего шейного отдела позвоночника сложны и нейроваскулярны, поэтому при неправильном процессе хирургического воздействия легко повредить окружающие ткани и вызвать осложнения. С сентября 2006 года по июль 2009 года в 25 случаях перелома Палача была проведена передняя подчелюстная репозиция сосудисто-нервного доступа, шейная дискэктомия 2.3 и внутренняя фиксация с помощью синтеза, что позволило добиться простоты хирургического воздействия, идеальной репозиции, точной фиксации и удовлетворительных клинических результатов.
Пациенты лучше всего поступают в больницу, где им сначала проводят черепную тракцию, а затем элективную переднюю декомпрессию, репозицию и внутреннюю фиксацию позвонка C2.3. Пациента укладывали в положение лежа с гиперэкстензией шейного отдела позвоночника под общей анестезией, нижнюю челюсть отклоняли влево и использовали передний подчелюстной подход к сосудисто-нервному промежутку. Горизонтальный разрез параллельно нижней челюсти был сделан на 1 см ниже правой нижней челюсти, медиально к средней линии шеи и латерально к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и подчелюстная железа была обнаружена путем разреза кожи, подкожной клетчатки и широкой шейной мышцы;
Язычная артерия видна ниже диастаза, а ниже язычной артерии нейроваскулярное пространство над верхним гортанным нервом и верхней щитовидной артерией отделяется путем косого хода внутрь, удерживая сонную артерию снаружи, удерживая трахею, пищевод, язычную мышцу и подъязычную кость на противоположной стороне, а затем резко разделяя заднее глоточное пространство, чтобы достичь передней дуги C1 и позвонков C2,3.
Межпозвонковое пространство C2,3 раскрывается путем разделения длинных шейных мышц с обеих сторон, а тело позвонка C2,3 оснащается спредером и скобой для вправления подвывиха C2,3. Ткань межпозвонкового диска C2,3 иссекается до заднего края тела позвонка с сохранением костной концевой пластинки, а у пациентов с поврежденными дисками удаляется пульпозное ядро и фиброзное кольцо, выступающие в позвоночный канал.
После адекватной декомпрессии проводилась межпозвонковая костная пластика или сращение с помощью устройства для межпозвонкового сращения. 8 случаев были зафиксированы обычной передней шейной пластиной, а 10 случаев — однопедальной винтовой пластиной DEPUY (UNPLATE). В разрез была встроена дренажная трубка, которая была удалена через 24 часа. На следующий день пациенты поднимались с постели в шейном корсете и находились под защитой шейного корсета в течение 6-8 недель.
Все пациенты успешно завершили операцию. Оперативное время варьировалось от 70 до 120 минут, в среднем 90 минут. Интраоперационное кровотечение составило от 30 до 150 мл, в среднем 50 мл. У 2 пациентов были послеоперационные приступы удушья и кашля, которые нормализовались в течение 5 дней после операции. Все пациенты наблюдались в течение 6-36 месяцев, в среднем 12 месяцев. После операции не было обнаружено повторного смещения перелома, ослабления внутренней фиксации или перелома, и все межпозвоночные имплантаты срослись.
Перелом Палача — это перелом костного соединения между верхним и нижним суставными отростками поворотных позвонков. Эта классификация является хорошим руководством для клинического лечения и стала наиболее распространенным стандартом классификации.
Тип I: перелом с небольшим смещением, вызванный насилием при гиперэкстензии плюс осевая нагрузка. Тип II: перелом со смещением >3 мм и значительной ангуляцией, когда травма представляет собой вертикальный перелом дуги позвонка, вызванный гиперэкстензией и осевой нагрузкой, за которым следует значительное насилие при сгибании, приводящее к дистракции задних волокон диска, значительному переднему смещению и ангуляции тела позвонка, а диск C2.3 может быть разорван в результате внезапного насилия при сгибании. Тип IIA: выраженная ангуляция и легкое переднее смещение C2.3, травма вызвана в основном насилием при сгибании и дистракции.
Тип III: связан с двусторонними переломами дуги и заднего суставного отростка, обычно с выраженной ангуляцией и смещением, с односторонним или двусторонним субталярным вывихом. Из-за неточной фиксации и сложности поддержания идеальной репозиции при нехирургическом лечении, время цикла также слишком велико, а длительное ношение скобы вызывает большой дискомфорт у пациента, и сопутствующие осложнения могут достигать от 12% до 36%. Поэтому в настоящее время большинство ученых предпочитают агрессивное хирургическое лечение переломов Палача.
Хирургическое лечение перелома Палача делится на два подхода: передний и задний [2,3]. Effendi считает, что нестабильность перелома вызвана структурным повреждением межпозвоночного тела C2.3, и задняя операция в основном выполняется путем затылочно-шейного или C1-3 заднего сращения, что также ограничивает ротацию головы и шеи, в то время как переднее сращение межпозвоночного тела C2.3 признается большинством ученых. В прошлом многие ученые считали, что различные передние подходы к высокому шейному отделу позвоночника имеют очевидные недостатки, а рассечение очень трудно раскрыть, что может легко повредить важные кровеносные сосуды и нервы.
В последние годы автором был принят передний подчелюстной подход с сосудисто-нервным зазором, в котором сосудисто-нервный зазор используется в соответствии с особенностями сосудистых нервов в этой области, что позволяет не только более безопасно раскрыть передний верхний шейный отдел позвоночника, но и избежать различных осложнений, вызванных натяжением сосудистых нервов.
В нижнечелюстном треугольнике подглоточный нерв и язычная артерия, расположенные медиальнее сонной оболочки и ниже двуглавой мышцы, идут поперечно к подчелюстной середине, а надглоточный нерв и верхняя щитовидная артерия, которые легко повредить, проходят косо внутрь и кнаружи, что обеспечивает безопасное операционное пространство между язычной артерией и надгортанным нервом для обнажения C1-3, и не требуется напряжения надгортанного нерва во время всего процесса обнажения. Автор использовал этот разрез, чтобы полностью обнажить тело позвонка C1-3, с достаточным пространством для декомпрессии и внутренней фиксации с помощью костной пластики, и ни в одном из случаев не произошло важного повреждения сосудов или нервов.
У некоторых пациентов нижняя челюсть может блокировать винтовую фиксацию тела позвонка C2 интраоперационно, и фиксация может быть успешно завершена путем поворота нижней челюсти в противоположную сторону.
Плоский нижнечелюстной поперечный разрез обычно используется при переднем шейном подходе для обнажения диска и тела позвонка C2.3, при этом существуют зоны риска как в поверхностном, так и в глубоком доступе. В поверхностной области важно отметить, что если необходимо перевязать заднюю нижнечелюстную вену, то ветви нижнечелюстного нерва проходят вверх по поверхности боковой вены из-за продолжения общей лицевой вены с задней нижнечелюстной веной, а задняя нижнечелюстная вена перевязывается в месте впадения во внутреннюю яремную вену, чтобы избежать травмы ветвей нижнечелюстного нерва и поверхностных ветвей лицевого нерва.
При разделении вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до более глубокой части необходимо обратить внимание на.
1. При необходимости удаления подчелюстной железы следует уделить внимание перевязке ее протоков для предотвращения послеоперационного свища слюнной железы, а также тупому отделению сонной оболочки медиально во избежание травмы сосудов.
2. При раскрытии заднего брюшка диастазной мышцы и хвостовой подъязычной мышцы следует избегать чрезмерного натяжения хвостовой подъязычной мышцы во избежание травмы лицевого нерва.
3.При обнажении язычного нерва, верхнего гортанного нерва и верхней щитовидной артерии переднюю операцию по поводу перелома палача можно проводить, обнажая позвоночное пространство, а также нижнюю границу шейного 2 и верхнюю границу шейного 3 позвонков без чрезмерного натяжения.
4.После раскрытия длинной шейной мышцы следует отметить ее положение в центральной части шейных 2 и 3 позвонков, чтобы избежать невозможности определить местоположение центральной части позвонка после завершения операции, что приведет к перекосу установки пластины.
5. Обратите внимание на рентгеноскопический обзор положения шейных 2 и 3 позвонков перед установкой пластины, если сброс неудовлетворительный, необходимо выполнить сброс перед установкой пластины.