Однофакторный анализ показал, что основными факторами, влияющими на прогноз, являются сопутствующие заболевания до операции, патологическое стадирование опухоли, метастатический статус лимфатических узлов, протяженность поражения, характер операции и послеоперационная лучевая терапия, а многофакторный анализ показал, что наиболее важными независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются хирургический метод, патологическое стадирование опухоли, метастазирование лимфатических узлов и послеоперационная лучевая терапия. Заключение Рак пищевода старших стадий имеет раннюю клиническую стадию и высокую частоту радикальных хирургических резекций, поэтому необходимо усилить внимание к ранней диагностике и лечению, а также активно лечить пациентов хирургическим путем, если они хорошо переносят операцию; хирургический подход, патологическое стадирование опухоли, метастазы в лимфатических узлах и послеоперационная лучевая терапия являются наиболее важными факторами, влияющими на прогноз. Рак пищевода на поздних стадиях; хирургия; прогноз Рак пищевода входит в число шести наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире и имеет крайне неблагоприятный прогноз, а 5-летняя выживаемость пациентов со средними и поздними стадиями составляет всего около 10,0%. Китай входит в число стран с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода, в среднем 150 тыс. смертей в год, что является вторым показателем после рака желудка. Рак пищевода является одним из распространенных опухолевых заболеваний с более высоким возрастом начала заболевания, причем среди мужчин больше, чем среди женщин: частота заболеваемости составляет примерно 31,66/100 000 среди мужчин и 15,93/100 000 среди женщин, а возраст начала заболевания — более 40 лет. В связи со старением общества лечение высокозлокачественного рака пищевода стало серьезной проблемой в онкологии. С целью изучения хирургического лечения рака пищевода у пожилых людей и факторов, влияющих на прогноз, были проанализированы клинические данные 76 случаев рака пищевода у пожилых людей старше 70 лет, подвергшихся хирургическому лечению в нашей больнице, которые представлены ниже. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные С января 2003 г. по апрель 2007 г. в нашей больнице было проведено хирургическое лечение 76 больных раком пищевода пожилого возраста, из них 50 мужчин и 26 женщин, соотношение мужчин и женщин составило 1,92∶1, возраст пациентов — от 70 до 84 лет, возраст больных — (73,7±2,8) года. Время от появления симптомов до обращения за консультацией варьировало от 0,5 до 12 месяцев, в среднем составив (4,4±2,6) месяца. Длина опухоли составляла (4,83±1,51) см, из них в 29 случаях — более 5 см; в 4 случаях опухоль располагалась в шейном сегменте, в 10 — в верхнегрудном, в 48 — в среднегрудном и в 14 — в нижнегрудном сегменте. При послеоперационном патологоанатомическом исследовании было выявлено 73 случая сквамозной карциномы, 2 случая аденокарциномы и 1 случай карциноидной опухоли; 19 случаев гипердифференцированной, 41 случай умеренно дифференцированной и 16 случаев гиподифференцированной; 33 случая метастазирования в лимфатические узлы. 1.2 Методы лечения Перед операцией проводились рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, бариевое питание верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование функции легких и другие исследования, позволяющие всесторонне изучить взаимоотношения опухоли с окружающими органами и сосудами, а также функцию важных органов во всем организме. Вся группа пациентов отказалась от курения за 7 дней до операции, от респираторной подготовки за 3 дня до операции и от внутривенного питания в течение 1~2 дней. Вся группа пациентов была прооперирована, 67 случаев радикальной резекции, 9 случаев паллиативной резекции, из них 5 случаев с инвазией в трахею и 4 случая с инвазией в грудную аорту. В 31 случае выполнена левосторонняя открытая торакотомия, в том числе в 25 случаях с наложением супраархиального анастомоза, в 3 случаях с наложением инфраархиального анастомоза и в 3 случаях с наложением шейного анастомоза; в 45 случаях выполнена трехсторонняя резекция правой половины грудной клетки, брюшной полости и шейного отдела с наложением шейного анастомоза. В 24 случаях проведена послеоперационная лучевая терапия, в 52 случаях послеоперационная адъювантная терапия не проводилась. 1.3 Последующее наблюдение Для выявления рецидивов и метастазов опухоли проводились рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, бариевая трапеза, КТ грудной клетки и другие исследования. 1.4 Статистические методы Для расчета 1-летней и 3-летней выживаемости и кумулятивной выживаемости в старшей группе использовался метод Каплана-Мейера с применением статистической программы SPSS13.0. Для анализа выживаемости с помощью однофакторного анализа и статистического сравнения показателей выживаемости применялся тест Log-rank, а для дальнейшего анализа выживаемости с помощью многофакторного анализа — регрессионная модель Кокса. 2.1 Выживаемость 76 больных раком пищевода наблюдались с ноября 2007 г. (амбулаторная консультация, опрос по телефону и последующие письма) по ноябрь 2009 г., прослежено 74 случая, процент наблюдения составил 97,1%. 26 случаев показали рецидив от 6 месяцев до 3 лет после операции, среди них 3 случая анастомотического рецидива и 11 случаев медиастинального рецидива. 24 случая показали метастазы в печеночных, легочных и надключичных лимфатических узлах от 5 месяцев до 3 лет после наблюдения. Метастазы в печень, легкие и надключичные лимфатические узлы. Во всей группе 34 и 16 пациентов наблюдались в течение 1 и 3 лет, а показатели 1- и 3-летней выживаемости составили 45,6 и 21,3% соответственно. 2.2 Хирургические осложнения и смертность Послеоперационные осложнения наблюдались в 22 случаях (28,9%), включая 2 случая анастомотического свища, 11 случаев легочной инфекции, 3 случая ателектаза легкого, 2 случая плеврального выпота, 2 случая сердечной аритмии, 1 случай стеноза анастомоза, 1 случай целиакии. Смертей в течение 30 дней после операции не было. 2.3 Однофакторный анализ Однофакторный анализ, влияющий на прогноз, показал, что предоперационные сопутствующие заболевания, патологическая стадия опухоли, состояние метастазов в лимфатических узлах, протяженность поражения, характер операции и стадирование являются факторами, влияющими на прогноз (P<0. 05), см. табл. 1. 3. Обсуждение По мере увеличения средней продолжительности жизни населения Китая число больных раком пищевода пожилого возраста постоянно растет. В настоящее время большинство ученых считают, что если пациент может перенести операцию и операция позволяет полностью удалить опухоль, то предпочтение следует отдавать хирургическому вмешательству, а возраст не должен быть ограничением для операции. Ее терапевтический эффект зависит от различных факторов, таких как история болезни пациента, функциональное состояние жизненно важных органов, периоперационное ведение, патологическое стадирование опухоли и послеоперационное комплексное лечение. С развитием теории и техники хирургии пищевода, методов анестезии, периоперационного ведения, а также с развитием и совершенствованием смежных наук и оборудования был достигнут значительный прогресс в результатах хирургического лечения рака пищевода, а также значительно повысился коэффициент безопасности операции. Поэтому в последние годы все больше пациентов с раком пищевода старше 70 лет выбирают хирургическое лечение. Ранее сообщалось, что 3-летняя и 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении распространенного рака пищевода составляла 17,2% и 9,6% соответственно, однако показатели 1-летней и 3-летней выживаемости этой группы пациентов с раком пищевода улучшились по сравнению с предыдущими отчетами и составили 44,7% и 21,1% соответственно. Основной причиной этого является повышение уровня информированности пациентов о состоянии здоровья и профилактике заболеваний, что привело к значительно более раннему выявлению рака пищевода. Во-вторых, совершенствование хирургического мастерства позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и увеличить 3-летнюю выживаемость, а необходимое периоперационное лечение и послеоперационное комплексное лечение также сыграли очень важную роль в улучшении показателей выживаемости. В то же время это связано с адекватной предоперационной оценкой и строгим контролем хирургических показаний. SETO et al. сообщили, что 5-летняя выживаемость больных раком пищевода женского пола составила 10,1%, что было значительно лучше, чем у мужчин (9,2%), и сделали вывод, что пол по неизвестным причинам является прогностическим фактором для пожилых больных раком пищевода. Анализ, проведенный в данном исследовании, показал, что возраст и пол не оказывают существенного влияния на выживаемость. Несмотря на то что у пациентов пожилого возраста злокачественные опухоли встречались реже, они не имели более длительной выживаемости, чем пациенты не пожилого возраста. Авторы предполагают, что это может быть связано с тем, что пожилые пациенты сами имеют больше основных заболеваний и больше послеоперационных осложнений. При унивариативном и мультивариантном анализе выживаемости 1014 пациентов с раком пищевода, перенесших операцию, Zhang Hailin et al. также обнаружили, что разница в 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости среди пациентов с верхним, средним и нижним сегментами не была статистически значимой, и сделали вывод, что очаг поражения не является независимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость, что согласуется с результатами данной работы. Ma Liqin et al. проанализировали характеристики 99 пациентов с раком пищевода в возрасте старше 70 лет, показав, что протяженность поражения является независимым прогностическим фактором. ALTORKI et al. установили, что 2-летняя выживаемость больных с длиной опухоли <5 см составила 19,2%, а 2-летняя выживаемость больных с длиной опухоли >9 см — только 1,9%. На основании статистических результатов данных, полученных в этой работе, авторы пришли к выводу, что длина поражения в разных группах оказывает значительное влияние на выживаемость, поскольку чем больше длина поражения, тем выше степень злокачественности опухоли, больше вероятность местной инвазии и отдаленного метастазирования и тем хуже прогноз. Результаты унивариативного анализа в данном исследовании показали, что предоперационные сопутствующие заболевания напрямую влияют на прогноз хирургического лечения больных раком пищевода, поскольку предоперационные сопутствующие кардио-церебральные и цереброваскулярные, респираторные, метаболические и другие заболевания, а также неполноценное питание у пациентов с различной степенью поражения соответствующих органов-мишеней, снижение резервной функции органов-мишеней легко могут привести к послеоперационным осложнениям, приводящим к отказу различных органов, влияющим на долгосрочное восстановление и выживаемость пациентов. Большее влияние на выживаемость пациентов после эзофагэктомии оказывает хирургический подход. Исходя из биологических особенностей рака пищевода, с онкологической точки зрения, в большинстве случаев резекция пищевода плюс иссечение лимфатических узлов в трех областях — груди, живота и шеи — является идеальным хирургическим подходом для достижения цели излечения путем локального контроля опухоли. Для этого требуются квалифицированные операторы, способные в кратчайшие сроки выполнить диссекцию регионарных лимфатических узлов. Для обеспечения безопасности операции необходимы как полная резекция опухоли, так и удаление лимфатических узлов. Однофакторный и многофакторный анализ, проведенный в данной работе, показывает, что хирургический метод является важным фактором, влияющим на прогноз пациентов. Связь между степенью дифференцировки опухолевых клеток и прогнозом в настоящее время является спорной, что может быть связано с недостаточной стандартизацией системы классификации опухолей, а также с ролью стадирования опухоли как более надежного прогностического ориентира. На основании результатов настоящего исследования авторы пришли к выводу, что степень дифференцировки опухоли не оказывает существенного влияния на выживаемость. Это исследование показало, что патологическая стадия опухоли и метастазы в лимфатических узлах являются независимыми факторами, влияющими на прогноз. MATSUMOTO et al. сообщили, что у пациентов с отрицательными метастазами в лимфатических узлах при обычном патоморфологическом исследовании от 20% до 40% пациентов все же имели рецидив после операции, что позволяет предположить, что микрометастазы могли возникнуть во время лечения первичной опухоли, что еще раз подтверждает принцип «трех ран»: Это еще раз подтверждает, что принцип «трех ран»: раннее выявление, ранняя диагностика и ранняя операция — является ключом к повышению выживаемости. Некоторые авторы указывают на то, что микроскопические остаточные раковые клетки, сохраняющиеся в лимфатических сосудах или циркуляции организма после хирургической резекции первичного рака, и возникающие метастазы являются первопричиной неудач. Было показано, что послеоперационная химиотерапия при раке пищевода значительно улучшает послеоперационную выживаемость пациентов, и настоящее исследование также подтверждает, что послеоперационная химиотерапия у пожилых пациентов с раком пищевода также может улучшить их выживаемость, и что послеоперационная лучевая терапия является независимым фактором, влияющим на прогноз пациентов при многофакторном анализе. Многие ученые в стране и за рубежом обратили внимание на синергетический эффект лучевой и химиотерапии. Комбинация химиорадиотерапии улучшает контроль над местными поражениями пищевода, уменьшает количество рецидивов и метастазов и тем самым улучшает показатели местного контроля и выживаемости.ROTMAN et al. пришли к выводу, что комбинированное лечение опухолей химио- и радиотерапией может предотвратить экспрессию генов лекарственной устойчивости в опухолевых клетках в дополнение к их взаимной сенсибилизации. Поэтому мы должны положительно относиться к лечению рака пищевода у пожилых, использовать различные методы обследования для улучшения ранней диагностики рака пищевода у пожилых, полностью оценивать состояние пациентов перед операцией, усилить периоперационное ведение, активно бороться с предоперационными сопутствующими заболеваниями, улучшать сердечно-легочную функцию, повышать переносимость операции пожилыми пациентами, выбирать соответствующие хирургические методы для улучшения показателей резекции опухоли и клиренса лимфатических узлов, усиливать комплексное лечение, чтобы улучшить хирургическое лечение. комплексного лечения, чтобы повысить эффективность хирургического лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и продлить послеоперационную выживаемость.