На протяжении тысячелетий рак и человек следуют друг за другом, и до сих пор около 8 миллионов человек ежегодно умирают от рака во всем мире. В будущем мы будем бороться с раком более настойчиво и мудро! В последние годы заболеваемость и смертность от рака легких в Китае стремительно растет. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 году в Китае ежегодно будет регистрироваться более 1 миллиона новых случаев рака легких, и он станет страной номер один в мире по заболеваемости раком легких.
В такой серьезной ситуации мы добились большого прогресса в скрининге, диагностике и лечении рака легких благодаря десятилетиям научных исследований и клинической практики, от непрерывного совершенствования радиотерапии до скачкообразного развития целевой и иммунотерапии, а комплексный метод лечения рака легких практически претерпел радикальные изменения. «Тема этого года — «Наука против рака, забота о жизни», и Китайская противораковая ассоциация призывает всех усилить санитарное просвещение и держаться подальше от вредных привычек.
Скрининг рака легких, низкодозовая спиральная компьютерная томография — лучший «инструмент»
В борьбе с раком самое главное — ранняя диагностика и лечение. Поэтому на протяжении многих лет ученые из разных стран проводили множество исследований по выявлению ранней стадии рака легких, включая поиск опухолевых клеток в мокроте, рентгенографию грудной клетки и обследование с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии (LDCT).
В 1950-х и 1980-х годах исследования показали, что рентгенография грудной клетки позволяет выявить больше ранних форм рака легких, но не может снизить уровень смертности от рака легких. Данные Исследовательской группы по скринингу рака легких в США показали снижение смертности от рака легких на 20% и смертности от всех причин на 6,7% в группе скрининга с помощью ЛДКТ по сравнению с группой рентгена грудной клетки. Впоследствии ЛДКТ стала эффективным инструментом скрининга рака легких больших размеров, с частотой выявления до 80% для ранних стадий рака легких, и может обнаружить поражения менее 1 см в диаметре, и почти 100% пациентов могут быть вылечены с помощью минимально инвазивной хирургической резекции без дальнейшей лучевой и химиотерапии.
Кроме того, профессор Цзян также отметил, что важным открытием в практике скрининга рака легких является то, что определение группы высокого риска по раку легких в Китае отличается от американского. В последние годы заболеваемость раком легких в Китае быстро растет, в том числе в Пекине за последнее десятилетие она увеличилась в 4 раза; распространенность рака легких в сельской местности примерно в 2 раза ниже, чем в городской, хотя курят и те, и другие; у многих некурящих женщин также развивается рак легких; около 50% пациентов с периферическими узелками являются злокачественными (за рубежом большинство из них доброкачественные). Исходя из этих явлений, кажется, что дымка может быть важным фактором, влияющим на рак легких, поэтому люди с высоким риском рака легких в Китае, кроме курения, пассивного курения, профессиональных факторов, повторных инфекций и семейной истории рака легких, живущие в условиях сильного загрязнения воздуха в течение длительного времени, также должны быть включены.
Затем, как быть с небольшими легочными узелками, обнаруженными при скрининге ЛДКТ?
Мелкие легочные узелки — это круглые образования диаметром <1 см, которые можно разделить на чисто солидные узелки (вероятность злокачественности 7%), чисто стекловидные узелки (вероятность злокачественности 18%) и частично солидные стекловидные узелки (вероятность злокачественности 63%) в зависимости от плотности узелков, выявленных при визуализации. Перед лицом небольших легочных узелков следует сначала уточнить качественный диагноз рака, а затем рассмотреть естественный ход развития узелков, разработать долгосрочную стратегию наблюдения, полностью изучить историю болезни пациента, прежде чем вынести комплексное суждение, и избежать ошибочного мнения, что "небольшие легочные узелки = ранний рак легкого, требующий немедленной операции". В то же время, мультидисциплинарное обсуждение также очень важно для лучшего снижения частоты ошибочного диагноза. Химиотерапия, статус краеугольного камня не может быть поколеблен В истории лечения рака легких химиотерапия была первым методом лечения, который значительно увеличил выживаемость больных раком легких. Прошли десятилетия, и химиотерапия стала еще более классической в постоянном совершенствовании. В настоящее время в клинической практике в основном используется двухлекарственная комбинированная химиотерапия на основе платины, и лишь незначительные корректировки происходят в сравнении. 1. Применение препаратов при различных типах тканей: препараты пеметрекседа более выгодны для пациентов с аденокарциномой или крупноклеточным раком легких, в то время как гемцитабин более терапевтичен при сквамозном раке. 2.Изменение стратегии дозирования: Соответствующие исследования показали, что увеличение количества сеансов химиотерапии после 4-6 сеансов химиотерапии явно не повышает эффективность. Поэтому в прошлом химиотерапию прекращали после окончания химиотерапии и продолжали при прогрессировании опухолевого заболевания, но теперь для пациентов с распространенным NSCLC (CR+PR+SD), достигших контроля заболевания с помощью терапии первой линии, может быть выбрана поддерживающая терапия одним агентом. 3, показания к химиотерапии: химиотерапия является стандартным лечением для пациентов с EGFR дикого типа в первой линии; химиотерапия является основой всего лечения для пациентов без лекарственно-устойчивой генной мутации после прогрессирования целевой терапии; химиотерапия является стандартным лечением для пациентов с быстрым прогрессированием после терапии EGFR/ALK-TKI; химиотерапия является стандартным лечением для пациентов с распространенным NSCLC во второй и третьей линии. Таргетная терапия, божий дар китайцам Когда речь зашла о таргетной терапии, профессор Цзян сказал, что самой большой изюминкой азиатской популяции является высокая частота мутаций EGFR, и это важная причина, по которой EGFR-TKI (ингибитор тирозинкиназы) улучшает выживаемость пациентов с распространенным NSCLC (особенно азиатских некурящих женщин с аденокарциномой легких). Результаты исследования IPASS показали, что у пациентов с положительными мутациями EGFR выживаемость без прогрессирования в группе гефитиниба, поколения EGFR-TKI, была значительно лучше, чем в группе паклитаксела-карбоплатина, что подтверждает важность мутаций EGFR как предикторов эффективности и открывает новую эру индивидуализированного лечения рака легких. Конечно, при клиническом применении таргетной терапии в течение более десяти лет, лекарственная устойчивость стала самой большой проблемой. Среди них мутация EGFR20 экзон T790M является первым выявленным механизмом резистентности EGFR-TKI и наиболее распространенным механизмом резистентности (присутствует у 50%-60% пациентов после лечения EGFR-TKI). Несмотря на огромный прогресс в исследованиях, связанных с резистентностью к T790M (в исследовании AURA3 препарат третьего поколения EGFR-TKI Osimertinib был одобрен FDA для лечения второй линии больных NSCLC с T790M-мутацией, прогрессирующей после терапии EGFR-TKI первого поколения, с более чем двукратным преимуществом в выживании по сравнению с химиотерапией), выявление резистентности к T790M остается серьезной проблемой. При таргетной терапии биопсия тканей для определения типа ткани, уточнения мишени и определения статуса гена-драйвера для определения последующей терапии стала рутинным процессом лечения. Для пациентов, получающих таргетную терапию, Шанхайская больница грудной клетки затем определяет изменения в лекарственной устойчивости пациентов с помощью технологии ddPCR (микрокапельной цифровой полимеразной цепной реакции) в нескольких временных точках до начала лечения, через месяц после лечения и при клиническом обнаружении прогрессирования заболевания. Однако самой большой трудностью при проведении повторной биопсии после выявления лекарственной устойчивости является сложность получения образцов тканей, когда жидкостная биопсия может играть большую роль и использоваться в качестве рутинного инструмента скрининга на мутации T790M, а после жидкостной биопсии повторное подтверждение биопсии тканей стало стандартной процедурой. Кроме того, повторная биопсия после повторной лекарственной устойчивости - это концепция, которую мы сейчас хотим подчеркнуть. Иммунотерапия, 5-летняя выживаемость при распространенном раке легких - это не мечта Иммунотерапия - это новейший метод лечения рака легких, который в последние годы развивается семимильными шагами (в настоящее время FDA одобрило анти-PD-1 антитела ниволумаб и пембролизумаб для второй линии лечения NSCLC; анти-PD-L1 антитела, такие как атезолизумаб и дурвалумаб, также вступили в фазу 3 клинических испытаний). В этом месяце на заседании Американской ассоциации онкологических исследований (AACR) 2017 года были представлены результаты клинического испытания CA209-003 фазы Ib, первого исследования ингибитора иммунодетективного участка PD-1 при раке легких, которые показали, что иммунотерапия привела к 16-процентной 5-летней выживаемости, что в 3 раза превышает прежний 4-процентный показатель общей выживаемости при традиционной терапии. Однако, помимо этих обнадеживающих данных, другие исследования на встрече AACR заставили ученых осознать многие серьезные реалии, такие как пороговая классификация PD-L1, которая не одинакова в испытаниях из-за несоответствия антител обнаружения, окрашивания и оценки иммунных препаратов, поэтому еще есть большой простор для изучения пороговой настройки для соответствующей популяции; кроме того, опухоль Преимущество выживания пациентов с различной мутационной нагрузкой также отличается. Поэтому для иммунотерапии стоит изучить вопрос о том, какую популяцию и какие маркеры можно выбрать в качестве ориентира? Какая популяция больше подходит для иммунотерапии? В конце концов, иммунотерапия не может быть универсальным мечом. Наконец, ожидается, что диагностика и лечение рака легких будут становиться все более и более точными: более точные данные исследований и относительно чувствительные популяции будут служить руководством для радиотерапии; более быстрые технологии для скрининга пациентов с раком легких для целевой терапии, выявления лекарственной устойчивости и рекомендаций по дозировке; и более унифицированные маркеры для отбора популяций, действительно подходящих для иммунотерапии.