Контакт между протезом клапана и кровью может легко привести к коагуляции тромбоцитов и образованию тромба, что в тяжелых случаях может привести к смещению тромба, вызывая эмболию кровеносных сосудов различных органов, что приводит к гемиплегии, афазии, артериальной эмболии нижних конечностей и т.д. Створка протеза клапана может даже застрять, препятствуя открытию клапана и приводя к сердечной недостаточности или внезапной смерти. Очень важным аспектом после замены клапана является правильная антикоагуляция.
Недостаточная антикоагуляция может легко привести к тромбоэмболии и другим негативным последствиям, в то время как чрезмерная антикоагуляция может привести к кровотечениям, в основном к кровотечениям из носа, десен, желудка, гематурии, менструальным кровотечениям и даже внутричерепным кровотечениям.
1. Антикоагулянты и их применение
(1) В настоящее время основными антикоагулянтами являются варфарин. Варфарин является пероральным антикоагулянтом. Для пациентов весом 60 кг обычно требуется около 2,5 мг варфарина один раз в день. Однако чувствительность антикоагулянтов варьируется от пациента к пациенту, поэтому необходимо регулярно проводить анализ крови на протромбиновое время и активность.
(2) Варфарин всасывается через желудочно-кишечный тракт, более 90% его связывается с белками плазмы и метаболизируется печенью, начиная действовать через 12 часов после приема препарата и достигая пика своего действия через 48 часов. Антикоагулянты принимаются один раз в день в течение 5-7 дней для достижения устойчивого состояния, поэтому поддерживающую дозу следует менять каждые 5-7 дней. Протромбиновое время приходит в норму через 5-6 дней после прекращения приема препарата. В случаях сильного кровотечения для противодействия действию варфарина может быть использован витамин К (VitaminK).
(3) Варфарин следует использовать впервые через 24-48 часов после удаления перикардиальных и медиастинальных дренажей, а дозу препарата следует корректировать в соответствии с динамическими изменениями протромбинового времени и активности.
(4) Нормальное значение протромбинового времени составляет 12-14 секунд, а активность выше 80%. После замены клапана протромбиновое время должно поддерживаться на уровне, в 1,5-2,0 раза превышающем нормальное значение (обычно 19-24 секунды). В настоящее время ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) выступает за международный стандарт тестирования орального антикоагулянта — международное нормальное соотношение (МНО). После замены клапана МНО следует контролировать в пределах от 2 до 3. Значения МНО преодолевают недостаток отклонений в значениях, измеряемых различными медицинскими единицами, и могут использоваться повсеместно в больницах. Китайцы склонны к кровотечениям, поэтому антикоагуляцию не следует давать в чрезмерных количествах, чтобы избежать явлений кровотечения.
(5) Если протромбиновое время превышает норму более чем в 2 раза, дозировка может быть снижена на 1/4 или 1/8; если протромбиновое время превышает 30 секунд, дозировка может быть прекращена однократно и скорректирована после лабораторных исследований на следующий день. Протромбиновое время или активность следует измерять через 4-5 дней после каждой корректировки дозы.
(6) Если доза слишком высока, обратите внимание на тщательное наблюдение. При появлении признаков кровотечения, таких как эпистаксис, кровоточивость десен, гематурия, черный стул, проявления внутрибрюшного кровотечения (боль в животе), проявления внутричерепного кровотечения (кома) и т.д., немедленно обратитесь в больницу для проведения лабораторных исследований, уменьшите или прекратите прием варфарина, при необходимости введите витамин К для противодействия или перелейте кровь, плазму, тромбоциты и т.д.
(7) Если наблюдается ослабление тонуса клапанов, сердечная недостаточность, гемипарез, афазия, болезненная артериальная эмболия в конечностях и т.д., пересмотрите протромбиновое время и активность и увеличьте дозу антикоагулянта, если подтвердится тромбоз.
(8) Общая поддерживающая доза варфарина составляет около 2,5 мг, но существуют большие индивидуальные различия. Если удовлетворительный антикоагулянтный эффект не может быть достигнут после применения 5 мг варфарина, это указывает на то, что пациент не чувствителен к варфарину, и следует добавить другие антикоагулянты, например, применение аспирина.
Ежедневно следует добавлять 1-2 таблетки, при этом необходимо контролировать протромбиновое время и активность.
(9) Во время госпитализации пациента, протромбиновое время или активность можно измерять один раз в день, и после определенного периода времени, чтобы найти соответствующее количество поддержания, можно изменить на один раз в два дня; если измерение остается стабильным после 3-4 раз, можно изменить на один раз в неделю; если измерение стабильно после 3-4 раз, можно увеличить до одного раза в полмесяца. По аналогии это можно изменить на один раз в месяц. Даже при плохих условиях измерения следует проводить каждые 3 месяца, чтобы предотвратить тромбоэмболию или кровотечение. Рекомендуется один раз в месяц. Если доза корректируется, ее следует повторно измерить в течение 4-5 дней, пока она не станет стабильной, а затем интервал между измерениями должен быть соответствующим образом увеличен.
2.Влияние пищи, лекарств и других заболеваний на антикоагулянтный эффект
(1) Влияние пищи
Продукты, богатые витамином К, могут снизить действие антикоагулянтов. Было установлено, что следующие продукты, богатые витамином К, содержат витамин К (мг) на 100 г сухого продукта: шпинат (4,4), капуста (3,2), цветная капуста (3,0), горох (2,8), морковь (0,8), помидоры (0,6), картофель (0,16), свиная печень (0,8) и яйца (0,8). Хотя вышеперечисленные продукты богаты витамином К, можно корректировать дозу антикоагулянтов при условии сбалансированной диеты и регулярного измерения протромбинового времени и активности, и нет необходимости намеренно отдавать предпочтение определенным продуктам или воздерживаться от них.
(2) Влияние наркотиков
Препараты, усиливающие действие антикоагулянтов, — это.
① Антибиотики широкого спектра действия, которые снижают выработку витамина К в кишечнике.
(ii) Аспирин, антомин, сульфаниламиды и пропоксур могут конкурировать с варфарином за места связывания с белками плазмы, увеличивая концентрацию последнего в свободной крови.
(iii) Жидкий парафин может снизить всасывание витамина К.
④ Хлорамфеникол, метронидазол, метронидазол и этанол могут ингибировать ферменты, разрушающие варфарин, что приводит к относительному повышению концентрации варфарина.
⑤ Фенитоин натрия, толуол и сульфобутилмочевина имеют одинаковый метаболический путь.
(6) Аспирин и ацетаминофен обладают синергическим антикоагулянтным действием.
(vii) Салицилаты, протамин, хлорпромазин и феназопиридин играют определенную роль в нарушении функции тромбоцитов.
(viii) Хинидин, тироксин, фенилэфрин и антрамин обладают усиленным антикоагулянтным действием.
Препараты, снижающие антикоагулянтный эффект.
① Дегеламин может связываться с антикоагулянтами в кишечнике.
(ii) Гипокретин, рифампицин и ашвагандха обладают эффектом повышения активности ферментов в печени и ускоряют метаболизм варфарина.
③Эстрогены и оральные контрацептивы могут повышать уровень факторов свертывания крови.