Обзор
Рак пищевода — самый распространенный тип опухоли в Китае, причем чаще всего злокачественный. В Китае самая высокая заболеваемость раком пищевода в мире, а смертность от него — самая высокая в мире.
Диагноз
Наиболее часто используемыми методами диагностики являются рентгенография с барием, эксфолиативная цитология и фиброоптическая эндоскопия. С развитием технологий в клинической практике также используются компьютерная томография грудной клетки и эндоскопическая ультрасонография пищевода. Первые 3 обследования являются основными, особенно фиброоптическая эндоскопия, которая превосходит рентгеновское исследование в плане локализации, определения длины, выявления второго рака и исключения доброкачественных стриктур.
Рентгеновская визуализация с барием нелегко выявляет поражения на ранних стадиях рака пищевода, и обследующий врач может пропустить диагноз, если будет делать обычные вещи, например, слишком сгущать и разбавлять барий, заглатывать его или просто делать фронтальный и боковой снимок. Важно отрегулировать прием бариевой пищи, заставить пациента глотать ее маленькими кусочками и внимательно наблюдать за ним в нескольких осях.
Ранние рентгенографические признаки включают.
(i) утолщенные, извилистые или пунктирные складки слизистой оболочки или волосатые края пищевода.
(ii) Небольшие дефекты наполнения, либо плоские, либо полиповидные, с минимальным диаметром около 0,5 см.
(iii) Небольшие изъязвленные ниши, от 0,2 до 0,4 см в диаметре.
(iv) Ограниченная ригидность стенок канала или задержка бария. Из-за легкого характера поражения положительный результат рентгена с барием в ранних случаях составляет всего около 70%. В промежуточных и продвинутых случаях признаки ясны: сужение просвета, дефекты наполнения, потеря перистальтики, нарушения слизистой оболочки, язвенные ниши и тени мягких тканей вокруг пораженного сегмента пищевода. При интралюминальной форме на рентгенограмме с барием виден большой дефект наполнения и расширение просвета сегмента.
Эксфолиативная цитология пищевода — это простой, безболезненный и низко ложноположительный метод, который, как было показано, является наиболее практичным способом обследования больших территорий в районах с высокой распространенностью заболевания.
Некоторые авторы применяют сегментарный подход с многократным растяжением для определения местоположения пищевода. Если расстояние от резца составляет 25 см и более, следует выполнить большую резекцию пищевода и реконструировать шею; если расстояние от 25 до 35 см, следует выполнить большую резекцию верхней дуги пищевода и реконструировать его; если расстояние менее 35 см, пищевод может быть резецирован и реконструирован под дугой. Однако этот метод допускает некоторую погрешность, особенно если поражение расположено на стыке вышеупомянутых определенных точек. Эндоскопия должна использоваться для локализации поражения в больницах, где это возможно. Частота положительной абсцедирующей цитологии снижается в запущенных случаях. Это происходит из-за того, что узкий тяжелый сетчатый рукав не проходит в сегмент опухоли, и на это стоит обратить внимание. Противопоказаниями к цитологии абсцессов являются гипертония, варикозное расширение вен пищевода, тяжелые сердечные и легочные заболевания.
Третьим широко используемым методом диагностики является эндоскопия. С момента постепенной замены металлических жестких эндоскопов на фиброоптические в 1970-х годах безопасность и точность обследования значительно повысились благодаря изгибаемому положению пациента, хорошему освещению и широкому (и слегка увеличенному) обзору.
Показания к проведению фиброоптической эзофагоскопии включают.
(1) Пациенты с отсутствием или слабыми симптомами на ранних стадиях, когда нет положительных результатов рентгенографии и положительной эксфолиативной цитологии.
(2) Рентгенологические данные, которые нелегко отличить от доброкачественных поражений, например, симметричные, гладкие стриктуры, напоминающие доброкачественные рубцовые стриктуры, или подслизистые поражения стенок, напоминающие гладкомышечные опухоли.
(iii) Диагностированные доброкачественные поражения пищевода, такие как дивертикулы или панкреатическая дисхондрия, при значительном усилении симптомов.
(iv) Наблюдение за пациентами, получившими различные виды лечения, для наблюдения за результатами.
Фибреоптическая эндоскопия также имеет противопоказания, в том числе.
① Злокачественное заболевание;
② Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
(iii) острые респираторные инфекции.
Противопоказания к использованию металлических трубок в прошлом, такие как горбатая деформация и варикозное расширение вен пищевода, больше не рассматриваются при фиброоптической эндоскопии. При раннем раке пищевода частота выявления при фиброоптической микроскопии достигает 85,2%, а ранними микроскопическими проявлениями являются.
(i) ограниченные эрозии встречаются наиболее часто — в 53% случаев;
(2) Локализованное скопление слизистой с плохо очерченными границами (38,5%);
(iii) мелкие крупные частицы (27,4%). Другими менее распространенными признаками были небольшие припухлости в 9,4%, небольшие язвы в 6,8% и небольшие бляшки в 6,8%. Для повышения частоты обнаружения при фиброоптической эндоскопии можно использовать окрашивание биоптата (толуидиновым синим или сульфонатом Люголя) в сочетании с процессом исследования. Микроскопические признаки рака пищевода средней и поздней стадии относительно ясны и легко идентифицируются. Она проявляется в виде узловатой или похожей на цветную капусту массы, со сросшейся и отечной или бледной, жесткой слизистой пищевода, которая легко кровоточит при прикосновении, а также язвами и сужением просвета. Если поражение пищевода расположено в верхнегрудном или шейном сегменте, одновременно с эзофагоскопией следует провести фиброоптическую бронхоскопию, чтобы исключить экструзию или инвазию трахеи или бронхов.
Роль КТ грудной клетки в диагностике и лечении рака пищевода оценивается по-разному. Некоторые считают, что КТ полезна для стадирования, определения вероятности резекции и оценки прогноза. Однако некоторые считают, что такие обследования малоэффективны, а некоторые авторы сообщают, что точность КТ-стадирования составляет всего 60%.
Ниже приводится краткое резюме значимых положительных результатов КТ.
(i) Трахея и бронхи могут быть инвазированы, и КТ может показать, что трахея и бронхи сдавлены и смещены, их задние стенки сжаты и выпуклы в просвет, а жировая прослойка между ними и пищеводом исчезает.
(2) Перикард или аорта могут быть инвазированы, если жировой слой между перикардом и аортой и больным пищеводом исчезает, а жировой слой в верхней и нижней части опухолевого очага все еще присутствует. В качестве альтернативы угол между поражением пищевода и окружностью аорты может быть равен или больше 90 градусов.
(iii) Метастазы в лимфатические узлы средостения и брюшной полости, требующие наличия увеличенных лимфатических узлов более 1 см в диаметре.
Чувствительность КТ при метастазах в средостении составляет 88% при инвазии в аорту, 98% — в трахеобронх и 100% — в перикард. Чувствительность КТ при метастазах в печени составила 78%, а специфичность — 100%. При объективном анализе результаты КТ не позволяют выявить метастазы в лимфатических узлах нормального размера, и нельзя быть уверенным, что увеличенные лимфатические узлы обусловлены воспалением или метастазами, не говоря уже о метастатических лимфатических узлах менее 1 см в диаметре. Как упоминалось выше, точность определения внешней инвазии органов ограничена. Поэтому «положительная находка» только на КТ не должна использоваться как причина для отказа от возможности хирургического вмешательства.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода
В последние годы ультразвуковая эндоскопия пищевода (EUS) все чаще используется в клинической практике. Однако из-за высокой стоимости оборудования оно не будет широко использоваться в обозримом будущем. Эндоскопическая система генерации ультразвука работает через капсулу, заполненную водой. В норме первый слизистый слой эхогенен, второй мышечный слой слизистой — темная область, а третий подслизистый слой эхогенен.
Преимуществами этого нового метода обследования являются.
(i) Глубина инфильтрации поражения в стенке пищевода может быть определена с точностью до 90%.
(2) Аномально увеличенные лимфатические узлы за пределами стенки, включая те, которые находятся далеко от очага поражения, могут быть обнаружены с точностью 70%.
(iii) Он может быстро и легко отличить поражения, расположенные внутри пищевода или вне его стенки.
Однако есть и недостатки.
(i) Диапазон обнаружения ограничен 4 см от центра основной ножки прибора, т.е. областью, расположенной вблизи пищевода или желудка.
(ii) Структуры, мешающие ультразвуку, не могут присутствовать между ними.
③ Когда пораженный сегмент сильно сужен, зонд не может пройти через него, и лимфатические узлы, прилегающие к пищеводу ниже него, не могут быть обнаружены.
Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет обнаружить метастазы забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в печень и т.д., что может помочь периодически и определить показания к операции. Особенно у пациентов с кардией при обнаружении увеличенных забрюшинных ретростомальных лимфатических узлов часто можно увидеть, что размер увеличенных лимфатических узлов намного больше, чем оценивается при ультразвуковом исследовании, и болезнь достигла стадии, когда радикальная резекция невозможна.
Лечение
В Китае пищевод является распространенным видом рака, и двумя наиболее эффективными методами лечения являются хирургия и облучение. Благодаря обширной клинической практике оба отделения торакальной хирургии и радиотерапии накопили богатый опыт, а результаты лечения находятся на передовых позициях среди международных аналогов.
Одной из тенденций в хирургическом лечении рака пищевода является постепенное расширение показаний к операции; в 1960-х годах было принято выбирать радиотерапию вместо операции при поражениях, расположенных в шейном и верхнегрудном сегментах, на долю которых приходилось всего 5% хирургических вмешательств. Это предубеждение изменилось, и с 1970-х годов все большее число пациентов с раком пищевода всех сегментов подвергаются хирургическому лечению с удовлетворительными результатами. Число госпитализированных пациентов составляет 15-20% от всех случаев, и в перспективе ожидается постоянный рост. Еще одним показанием для такого расширения является увеличение числа пациентов с раком пищевода, подвергающихся хирургическому лечению при различных медицинских состояниях.