Фактически, большинство из примерно 30 миллионов человек с хроническим гепатитом В в Китае не получают регулярного лечения. Вы считаете, что я проявляю алармизм? Важно, чтобы каждый человек стремился получить наилучшее возможное лечение своего заболевания, но это не так. Поскольку хронический гепатит В часто протекает коварно, о начале заболевания можно не знать в течение многих лет, не проходя регулярных обследований, и, конечно, не лечиться; многие люди думают, что пока функция печени в норме, все в порядке, а очищение от вируса не считается стандартным лечением. Это подводит нас к вопросу, вынесенному в заголовок.
Инфекция гепатита В может иметь различное течение и исход, которые определяются как вирусными, так и человеческими факторами. Вирусные факторы включают количество инфекций и активность репликации вирусного штамма; человеческие факторы — это прежде всего иммунный статус, включая возраст, генетические качества и основное состояние здоровья, которые определяют иммунный статус.
Является ли хронический гепатит В следствием острого гепатита В?
Нельзя считать само собой разумеющимся, что подавляющее большинство случаев хронического гепатита В не происходит от острого гепатита В, а развивается у людей, которые являются хроническими носителями вируса гепатита В, причем примерно у 25% носителей развивается гепатит.
Как происходит хроническое носительство вируса гепатита В? Подавляющее большинство хронических носителей были инфицированы вирусом гепатита В в детстве, когда иммунная система детей не была полностью развита и инфекция не была легко очищена.
Конечно, существует очень небольшое число взрослых с острым гепатитом В, который переходит в хроническую форму, и это возможно только в том случае, если у них имеется предшествующий иммунодефицит, например, хронический нефрит, или если они страдают наркотической или алкогольной зависимостью.
Какие факторы связаны с прогрессированием хронического гепатита В до цирроза?
Хронический гепатит В характеризуется длительными и рецидивирующими воспалительными поражениями. Основными факторами прогрессирования заболевания являются пол, возраст, активная вирусная репликация, длительная активность поражения и перекрывающиеся инфекции другими вирусами гепатита.
Больше мужчин страдают от тяжелой формы заболевания, и у них чаще развивается цирроз печени. Примерно у 15% взрослых с хроническим гепатитом В каждый год спонтанно наступает ремиссия от «большого триплета» до «малого триплета». Педиатрические случаи характеризуются высокой степенью иммунной толерантности (переносимость вирусной репликации без болезненности), редко переходят в «большую тройку» и редко ремитируют спонтанно, несмотря на более легкие поражения. У пожилых людей чаще встречаются тяжелые случаи гепатита, больше сердечно-сосудистых, респираторных и диабетических сопутствующих заболеваний, чаще развивается цирроз печени, а вероятность возникновения рака печени у пожилых людей выше.
При хроническом гепатите В HBeAg (+) наблюдается повышенная иммунная активность при длительном течении болезни, а у людей с более высоким уровнем вируса поражения более агрессивны и могут прогрессировать быстрее. У пациентов с HBeAg(C) болезнь развивается медленнее, но в конечном итоге у них гораздо чаще развивается печеночная недостаточность, цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с HBeAg(+).
У людей с хроническим гепатитом В, на который наложились вирусы гепатита А или С, болезнь прогрессирует быстрее и чаще развивается цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.
Какие факторы связаны с развитием декомпенсации при компенсированном циррозе печени
От хронического гепатита В до активного цирроза существует прогрессия от легкой до тяжелой формы, включающая 2 стадии: компенсированный цирроз — это когда функция печени может поддерживать повседневную жизнь и общую работу; в противном случае — декомпенсированный. Легкие формы компенсированного цирроза часто протекают бессознательно и могут быть пропущены при посещении больницы; более тяжелые формы могут иметь неясные симптомы, включая легкую усталость, дискомфорт в животе или стеснение в правой верхней части живота, аномальные функциональные тесты печени и увеличенную селезенку на УЗИ; более тяжелые формы могут иметь немного больше симптомов, с повышенными сывороточными трансаминазами на функциональных тестах печени, снижением альбумина, печеночными ладонями и паукообразными невусами, а УЗИ показывает неровную поверхность печени и расширение воротной и селезеночной вен и т.д.
Это прогрессирует до тяжелого цирроза: желтуха, асцит, энцефалопатия, кровоизлияния и снижение уровня альбумина. Декомпенсация является результатом длительной вирусной репликации и воспалительной активности и представляет собой продвинутую форму активного цирроза.
Дальнейшее прогрессирование цирроза зависит от уровня вирусной репликации (выражается количественным содержанием ДНК HBV в сыворотке крови) и активности поражения (выражается сывороточными трансаминазами, транспептидазами и желтухой).
Кровь из наших органов брюшной полости концентрируется в сосуде под названием воротная вена, которая течет к печени, а затем из печеночной вены обратно к сердцу. При циррозе печени кровоток в воротной вене ограничивается, и давление в ней повышается, что называется портальной гипертензией. Чем тяжелее цирроз, тем выше давление в воротной вене и могут возникнуть серьезные осложнения: одно из них — варикозное расширение вен в пищеводе, которое может разорваться и кровоточить, если оно тяжелое, и последствия могут быть катастрофическими; другое — гиперфункция из-за синяков и увеличения селезенки. Селезенка — это небольшой банк крови, который в норме удаляет часть стареющих клеток крови, но гиперспленизм уничтожает часть нестареющих клеток крови, и уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов более очевидно. Слишком малое количество тромбоцитов приведет к повсеместному кровотечению; слишком малое количество лейкоцитов — к различным бактериальным инфекциям. В результате эти сопутствующие заболевания могут возникать при тяжелом циррозе; наличие сопутствующих заболеваний может сделать цирроз еще более тяжелым и привести к переходу компенсированного цирроза в декомпенсированный.
Какие факторы связаны с развитием рака печени у пациентов с циррозом печени
Рак печени ежегодно возникает у 1 — 6 % пациентов с циррозом печени, а кумулятивная заболеваемость составляет 15 — 20 % в течение пяти лет. Рак печени может возникнуть быстрее при циррозе с высоким уровнем вирусов и активными поражениями; однако у очень небольшого числа пациентов с затихающими поражениями рак может развиться и в течение более длительного времени при естественном течении болезни, поэтому необходимо регулярно проходить обследования.
Каковы общие факторы прогрессирования хронического гепатита В?
Хронический гепатит В различается по степени тяжести и характеризуется персистирующей вирусной репликацией в течение длительного времени, что приводит к рецидивирующей активности. Без стандартного противовирусного лечения состояние большинства людей постепенно ухудшается; у некоторых развивается цирроз, декомпенсация и рак печени. Без противовирусного лечения многие из них в конечном итоге прогрессируют до катастрофически прогрессирующего заболевания печени. Хронический гепатит В — это хроническое заболевание печени с более серьезным прогнозом.
В Китае существует множество препаратов для «защиты печени», которые эффективны в борьбе с симптомами, но многие врачи и гораздо больше пациентов довольствуются нормальными тестами на функцию печени. Доля пациентов, получающих в настоящее время противовирусную терапию, низка из-за отсутствия финансовой доступности.
Противовирусное лечение хронического гепатита В редко приводит к исчезновению «малой триады» в течение трех-пяти лет, но очень немногим удается контролировать прогрессирование заболевания и перевести его в стадию ремиссии. Противовирусное лечение гораздо эффективнее и экономичнее при хроническом гепатите HBeAg(+), чем при хроническом гепатите HBeAg(C); лечение хронического гепатита гораздо эффективнее и экономичнее, чем лечение активного цирроза; лечение активного компенсированного цирроза гораздо эффективнее и экономичнее, чем лечение цирроза с потерей функции печени. Более того, чем больше болезнь прогрессирует, тем меньше ее компонентов можно обратить вспять, так почему бы не предотвратить ее прогрессирование с помощью раннего и агрессивного противовирусного лечения?