I. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение Предоперационные рутинные анализы крови, биохимические тесты (функция печени, функция почек), гастроскопия или бариевая мука пищевода, УЗИ и спиральная КТ брюшной полости. Оцените размер селезенки и функцию печени, чтобы обосновать степень или объем эмболии. За 3 дня до операции следует принимать пероральные антибиотики для подавления кишечных бактерий, поскольку в период после PSE с уменьшенным кровотоком и давлением в селезеночной артерии существует вероятность того, что бактериальная портальная кровь может вернуться в селезенку и вызвать инфицирование инфарцированной селезеночной ткани с образованием абсцесса; обычным антибиотиком является хинолон. Диета с низким содержанием белка. Следите за тем, чтобы стул был обычным, профилактические средства, такие как дульколакс (лактулоза), могут смягчить стул и поддерживать кислотность кишечника, снижая частоту печеночной комы. Удлинение протромбинового времени (ПВ) предпочтительно не должно превышать 70% от нормального значения; если это происходит, ПВ можно улучшить предоперационной седацией протромбинового комплекса, тромбоцитами, литотрипсией, VitK1 и т.д. После операции место пункции следует тщательно гемостатировать, наложить давящую повязку на 6 часов и обеспечить абсолютный постельный режим более чем на 24 часа. В течение 24 часов следует тщательно следить за жизненными показателями пациента, уделяя особое внимание психическому и дыхательному статусу пациента. В течение 24 часов следует внимательно следить за жизненными показателями пациента, обращая особое внимание на его психическое состояние и дыхание. Послеоперационное противовоспалительное лечение в течение от 5 дней до 2 недель, обычная защита печени и симптоматическое лечение. При слабой послеоперационной боли в области селезенки можно перорально принимать капсулы трамадола гидрохлорида. При умеренной или сильной боли можно обезболить с помощью дульколакса или фентаниловых пластырей (Дорегис). Правильное применение гормонов после операции может уменьшить воспаление и отек, чтобы уменьшить такие осложнения, как плевральная жидкость, асцит и высыпания. Тем, у кого на третий послеоперационный день значительно повышены тромбоциты, например, PLT ≥ 400 x 109/L, для предотвращения коагулопатии следует назначить антикоагулянтную терапию, например, форсипсин, пансентин и низкомолекулярный декстран. Послеоперационная лихорадка составляет от 60% до 90%, а температура может быть около 38,5°C. Симптоматическое лечение должно назначаться по мере необходимости. Наблюдайте за картиной периферической крови в течение 48 часов — нескольких недель после операции, используйте УЗИ и КТ для наблюдения за степенью эмболии селезеночной артерии и возникновением селезеночных абсцессов. Распространенной послеоперационной реакцией на ПСЭ является постэмболизационный синдром: частота его возникновения составляет почти 100%, но степень выраженности варьирует и может включать преходящую лихорадку, дискомфорт в левой верхней части живота, потерю аппетита, различной степени выраженности боль в селезеночной области и неустойчивый рефлюкс. Она может постепенно разрешиться при противовоспалительном, обезболивающем и жаропонижающем лечении и в основном исчезает в течение недели или около того. Синдром эмболии связан с ишемическим некрозом и воспалительной экссудацией селезеночной ткани. Тяжесть эмболического синдрома тесно связана со степенью эмболии. Когда степень эмболии превышает 50%, частота эмболического синдрома значительно возрастает, а его продолжительность увеличивается. Осложнения после ПСЭ при циррозе с гиперспленизмом зависят в основном от степени эмболизации и предоперационного состояния функции печени пациента. Помимо человеческих факторов, которые могут привести к внеселезеночной эмболии и соответствующих клинических симптомов, распространенными осложнениями являются следующие: 1. Абсцесс селезенки и разжиженный некроз: частота составляет 10%-15% и обычно увеличивается с увеличением степени эмболии. На разжиженный некроз приходится более 95% случаев, а абсцессы возникают крайне редко. Коагуляционный некроз обычно возникает после эмболизации селезенки, но разжиженный некроз в основном обусловлен большим размером эмболизации на основе гигантской селезенки и трудностью поглощения некротической ткани, так что разжиженный некроз характерен более чем для 70% эмболизированной области. Абсцессы чаще всего являются результатом плохо простерилизованных катетеров и материалов для эмболизации, а также послеоперационного замедления кровотока и ретроградной инфекции кишечными бактериями. Небольшие абсцессы и разжиженные некрозы в основном можно вылечить консервативным лечением, в то время как абсцессы диаметром более 4 см дренируются с помощью ультразвуковой или флюороскопической локализации прокола. Строгая интраоперационная асептика и рутинное послеоперационное применение антибиотиков необходимы для предотвращения возникновения абсцессов селезенки. 2. левосторонний плевральный выпот и левосторонняя нижняя пневмония: постэмболизационный инфаркт селезенки и растяжение брюшины часто сопровождаются болью в левой верхней части живота. Боль может вызвать ограничение дыхательных движений и плохой дренаж бронхов, осложняется левосторонней нижней пневмонией и плевральным выпотом. Для предотвращения возникновения пневмонии в зависимости от конкретной ситуации применяются анальгезия, поощрение глубокого дыхания и антибиотики. Небольшое количество плевральной жидкости можно не лечить, в то время как большое количество необходимо извлечь. 3. панкреатит: связан с мисэмболизацией ветвей панкреатической артерии и обычно может быть вылечен симптоматическим лечением. 4. другие редкие осложнения: тромбоз воротной вены, перитонит, кровотечение в брюшной полости, разрыв селезенки, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печеночная и почечная недостаточность и др. Клиническая эффективность Клиническая эффективность PSE в основном характеризуется увеличением количества клеток крови и улучшением гемодинамики: 1. Общая частота послеоперационного ответа при гиперспленизме достигает 90% и более, и от 70% до 90% тех, кто остается в норме через год после операции. В целом, молодые женщины и люди с большой селезенкой реагируют лучше, в то время как пациенты мужского пола и пожилые женщины реагируют хуже. У некоторых пациентов количество тромбоцитов не достигало нормального уровня, даже когда оно было повышено, а в двух случаях, с которыми мы столкнулись, оно даже снизилось в какой-то момент. Несмотря на это, кровотечение и другие клинические симптомы у этих пациентов значительно улучшились, а добавление даназола (600-800 мг ежедневно) улучшило показатели излечения; 2. В течение 24 часов после операции уровень белых кровяных телец может повыситься более чем в два раза по сравнению с базальным уровнем, а затем медленно снизиться до нормального уровня. 3. 4. гемодинамические изменения: снижение селезеночного кровотока, увеличение кровотока печеночной и верхней брыжеечной артерии, уменьшение диаметра селезеночной и воротной вен, значительное снижение давления заклинивания печеночной вены, значительное снижение частоты кровотечения из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода; 5. 6. значительное уменьшение селезенки, что улучшает болезненное потягивание и ограничение физической активности, вызванное гигантской селезенкой; 7. отсутствие значительных изменений в измерениях иммунной функции, включая IgG, IgM, C3, скорость превращения лимфоцитов и скорость образования гигантской розетки. Сохранение и развитие портальной гипертензии при циррозе является основной причиной послеоперационной гиперплазии селезенки и рецидива гиперспленизма, а степень эмболизации играет важную роль в контроле послеоперационной гиперплазии селезенки. muguerza et al. наблюдали долгосрочные изменения объема селезенки после ПСЭ, при этом степень эмболизации варьировала от 50% до 90%. в результате, в первый год после ПСЭ Iida et al. также продемонстрировали, что у пациентов с более чем 80% эмболизацией остаточный объем селезенки оставался в пределах 20% через 2 года, в то время как у пациентов с менее чем 60% эмболизацией наблюдалось значительное увеличение объема селезенки в ранний период после ПЭЭ. Это указывает на то, что степень эмболизации напрямую влияет на увеличение селезенки после ПЭО, а степень восстановления объема селезенки после операции связана со степенью эмболизации. Результаты исследования профессора Чжу Каншуня в больнице Чжуншань III показали, что WBC и PLT постепенно снижались со временем после PSE, и тенденция к снижению была связана со степенью эмболизации PSE, дополнительно демонстрируя влияние степени эмболизации и послеоперационной гиперплазии селезенки на долгосрочный исход. У пациентов с большей степенью эмболизации послеоперационная гиперплазия селезенки протекала медленно, поскольку периферия селезенки была в значительной степени эмболизирована, а более обширная периферическая пролиферация фиброзной ткани еще больше ограничивала вовлечение и увеличение селезенки и тормозила гиперплазию селезенки. В случаях большей эмболизации спленомегалия также может быть подавлена путем снижения давления в воротной вене и уменьшения инициирующих факторов гиперспленизма. При меньшей эмболии инфаркт менее обширен, и селезеночная ткань, окружающая инфарцированную область, быстро компенсирует гиперплазию, что приводит к рецидиву гиперспленизма в относительно короткий период времени. Кроме того, у пациентов с эмболией ≥60% эффективность коррекции гиперспленизма может достигать 4-5 лет после операции; у пациентов с эмболией 50%-59% коррекция гиперспленизма может достигать 1-2 лет после операции; у пациентов с эмболией менее 50% WBC и PLT снижаются до значений ниже нормы в течение 1 месяца после операции. ПСЭ у пациентов с цирротическим гиперспленизмом следует проводить обоснованно и правильно. Клинические особенности цирротического гиперспленизма отличаются от таковых при других видах гиперспленизма: у пациентов с циррозом часто сочетаются с различной степенью нарушения функции печени; пациенты имеют низкую резистентность и склонны к коинфекции; из-за наличия портальной гипертензии они часто сопровождаются различной степенью варикозного расширения вен пищевода и асцитом. Видно, что у пациентов с циррозом печени лечение PSE может с большей вероятностью вызвать инфекцию, печеночную и почечную недостаточность, печеночную кому и желудочно-кишечное кровотечение. Поэтому у пациентов с цирротическим гиперспленизмом не следует увеличивать степень эмболизации в слепой погоне за эмболизирующим эффектом, а необходимо определить соответствующий диапазон эмболизации в соответствии с индивидуальными различиями в функции печени пациента. У пациентов с Child C толерантность к внешним воздействиям еще ниже, и пациенты могут страдать от абдоминальной инфекции и печеночной комы из-за легких послеоперационных реакций и применения послеоперационных анальгетиков, поэтому таким пациентам следует проводить эмболизацию в два-три сеанса, при этом первая эмболизация не должна превышать 40%, чтобы уменьшить постэмболизационные реакции. Лечение также должно включать послеоперационную поддерживающую терапию и аспирацию кала для снижения вероятности аспирации энтеротоксина и ретроградной кишечной бактериальной инфекции. У пациентов с классом А или В по Чайлду этот показатель не должен превышать 70% в одном случае, поскольку послеоперационная реакция увеличивается со степенью эмболизации, и пациенты могут страдать от сильной боли в селезенке и воспалительного экссудата, приводящего к абдоминальной инфекции и желудочно-кишечному кровотечению. У пациентов с гигантской селезенкой серьезные послеоперационные реакции и осложнения могут возникнуть при 50-60% эмболизации, поэтому ее следует проводить в небольшом количестве с 30-40% эмболизацией каждый раз.