Трахео-эзофагеальная фистула является серьезным осложнением лечения рака пищевода, проявляющимся в основном кашлем с мокротой и пищеварительными соками, и особенно часто возникает во время лучевой и химиотерапии. Кроме того, на поздних стадиях рака пищевода неконтролируемый рост опухоли может привести к трахеопищеводному свищу. Что можно сделать, если развивается пищеводный свищ? Давайте рассмотрим реальный случай из жизни.
Г-н Че, 57 лет, поступил в онкологическую больницу Пекинского университета 14 июля 2017 года с диагнозом «подавился пищей в течение более 2 месяцев».
Гастроскопия выявила окружное выпячивание в пищеводе на расстоянии 35-40 см от резцов; патологоанатомическая биопсия показала умеренно дифференцированную сквамозную карциному. Последующие КТ грудной клетки и ПЭТ-КТ показали, что образование располагалось в нижнегрудном сегменте пищевода, вовлекая вентральный сегмент пищевода и вторгаясь в эпителий; имелись метастазы в лимфатические узлы в правой верхней пищеводно-трахеальной борозде, средостении и кардии. Клиническая стадия — стадия IIIB, которую часто называют «местнораспространенным раком пищевода».
Первое обследование (до начала химиотерапии)
Процесс лечения
После тщательного рассмотрения врач рекомендовал г-ну Че химиотерапию. Поскольку на момент посещения он испытывал трудности с приемом пищи, потерял вес и находился в плохом питательном состоянии, ему сначала установили трубку для энтерального питания для обеспечения питательной поддержки, чтобы улучшить его здоровье.
После улучшения состояния г-н Че начал химиотерапию паклитакселом + цисплатин в течение 21 дня в каждом цикле. После двух циклов лечения повторная КТ показала, что масса в нижнегрудном сегменте пищевода уменьшилась, а аномальное утолщение стенки, составлявшее 22 мм, теперь составляло около 15 мм; увеличенный лимфатический узел в правой трахеопищеводной борозде немного уменьшился с 17*8 мм до 14*8 мм.
После 2 недель химиотерапии
Этот результат означал, что химиотерапия работает хорошо и что состояние г-на Че несколько улучшается. Врач решил продолжить химиотерапию на 3-й цикл. Последующая повторная КТ показала более выраженное утолщение правой стороны нижней грудной стенки пищевода и новый очаг мягкой ткани в соседнем легком справа, примерно 32*22 мм, который плохо отграничивался от стенки пищевода. Была рассмотрена медиастинальная фистула с внутрилегочным воспалением.
После 3 недель химиотерапии
Почему химиотерапия при раке пищевода вызывает пищеводный свищ?
Врачи говорят.
Продвинутые опухоли часто инвазируют весь пищевод, и если опухоль более чувствительна к радиотерапии и химиотерапии, это может привести к быстрой регрессии и некрозу образования. Однако нормальная ткань растет не так быстро и слишком поздно «заполняет брешь», что может привести к перфорации пищевода и образованию пищеводно-медиастинального свища или пищеводно-трахеального свища. В некоторых запущенных случаях неконтролируемый рост опухоли может также вызвать разрушение ее поверхности, что приводит к перфорации пищевода и образованию пищеводного свища.
Простые пищеводные или трахеальные свищи встречаются редко. Это связано с тем, что пищевод и трахея прилегают друг к другу и оба являются люминальными органами, поэтому если что-то пойдет не так с пищеводом, пищеварительные соки из разорванного пищевода могут вылиться в грудную полость и трахея может легко пострадать. Пищеварительная жидкость и гной могут попасть в трахею в любое время и вызвать аспирационную пневмонию, которая в тяжелых случаях может привести к смерти от удушья и требует незамедлительного лечения.
Химиотерапия при раке пищевода, каковы побочные эффекты?
Каковы возможные риски хирургического вмешательства при раке пищевода? Как ими управлять?
Лечение пищеводного свища
Пищеводный свищ г-на Че привел к локальному очагу инфекции в правой половине грудной клетки. Значительной лихорадки или боли в груди не было, очаги инфекции были относительно ограниченными и не привели к распространению инфекции грудной клетки. Врачи решили прекратить химиотерапию, голодание на воде и установить трубку энтерального питания для нутритивной поддержки, а также назначить противовоспалительное лечение и вести тщательное наблюдение для предотвращения серьезной инфекции в грудной полости.
К счастью, фистула г-на Че была относительно небольшой, и после агрессивного лечения местное воспаление не усугубилось, и его состояние постепенно стабилизировалось с незначительными симптомами, такими как кашель, боль в груди и спине.
19 марта 2018 года повторная КТ грудной клетки г-на Че показала, что рак пищевода локализовался немного сильнее, чем раньше, но в целом был стабилен, а инфекция грудной клетки была под контролем и не ухудшилась. Ему было предписано регулярно приходить в клинику для наблюдения. Последний визит был 25 декабря 2018 года, и опухоль все еще медленно прогрессировала, у него был небольшой недостаток веса, кашель, боли в груди и спине, и в целом он чувствовал себя хорошо. Врач назначил ему симптоматическое лечение кашля и боли и продолжил водное голодание с энтеральной питательной поддержкой.
Доктор сказал.
Если пищеводный свищ небольшой и местный экссудат не выражен, обычно оставляют желудочный зонд на месте с постоянным отсасыванием под отрицательным давлением, чтобы избежать дальнейшего попадания пищеварительных соков в дыхательные пути; это дополняется противовоспалительным лечением. Необходимо также обеспечить питательную поддержку, поскольку адекватное питание необходимо для заживления фистулы. Назально-дуоденальная трубка (также известная как «назальное питание») рекомендуется для энтерального питания в обход области пищеводного свища.
Если инфекция грудной клетки тяжелая и обширная, можно установить желудочный зонд рядом с пищеводным свищом с отсасыванием под отрицательным давлением для уменьшения местного сочащегося содержимого; можно использовать УЗИ или КТ для определения местонахождения и дренирования закрытой или открытой грудной клетки.
Если свищ большой, а местный экссудат сильный, в свищ может быть помещен пищеводный стент для окклюзии свища и уменьшения воспалительного экссудата.
19 марта 2018 года повторная КТ грудной клетки: рак пищевода несколько более распространен локально, чем раньше, воспаление грудной клетки ограничено
Обзор 1 декабря 2018 года, энтеральное питание продолжается, пациент в целом чувствует себя хорошо
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно вашего конкретного плана лечения.