Синдром Рейе (синдром Рейе), что острая энцефалопатия в сочетании с висцеральным стеатозом синдром пациента, вызвано висцеральной жировой инфильтрации, вызванной отеком головного мозга и дисфункции печени как группа синдромов, потому что в 1963 году Рейе впервые сообщил и назвал. Заболевание встречается в основном у младенцев и детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, которым противопоказано или детям, со средним возрастом 6 лет и редко у взрослых, причем в Китае преобладают младенцы и дети. Клиническими признаками являются симптомы поражения мозга, такие как рвота, нарушение сознания и судороги, а также аномальная функция печени и метаболические нарушения, после продромальной вирусной инфекции. Этиология неизвестна, и в основном считается, что она связана с вирусной инфекцией, но также может быть связана с афлатоксином, агентами салициловой кислоты, экологическими или генетическими факторами. В частности, исследования показали, что у детей, принимающих препараты салициловой кислоты, такие как аспирин, когда у них повышается температура при вирусной инфекции, вероятность развития синдрома Рейе выше. Патология этого заболевания характеризуется острым отеком головного мозга и стеатозом печени, почек, поджелудочной железы и сердечной мышцы, при этом основными ультраструктурными изменениями являются митохондриальные аномалии. Заболеваемость синдромом Рейе относительно низкая по сравнению с внутричерепными инфекционными заболеваниями, но он агрессивен и имеет высокий уровень смертности. Нелеченые или тяжелые случаи заболевания могут привести к смерти в течение нескольких дней или даже 24 часов, но легкие случаи или случаи, получившие своевременное лечение, могут остановить прогрессирование и постепенно восстановиться на ранних стадиях заболевания; поэтому важны ранняя диагностика и быстрое лечение. Клиницисты должны быть более внимательны к этому заболеванию, знать и владеть методами клинической диагностики и лечения, повышать уровень осведомленности и профилактики, чтобы максимально повысить процент успешного спасения и лечения, а также снизить уровень инвалидности и смертности детей с этим заболеванием. 1. Клиническая диагностика и оценка 1.1 Диагностические подсказки Понимание факторов, связанных с возникновением заболевания и его клиническими проявлениями, может дать клиницистам диагностические подсказки. 1.1.1 Патогенетические факторы Точная причина развития синдрома Рейе до конца не выяснена, и соответствующая исследовательская литература позволяет предположить, что этиология его развития многофакторна. (1) Инфекция: у большинства детей перед началом заболевания наблюдается обычная вирусная инфекция, проявляющаяся в виде респираторных или желудочно-кишечных симптомов. Возбудителями могут быть вирусы гриппа, коксаки, герпеса, EBV, ветряной оспы, парагриппа и энтеровирусы. Однако на сегодняшний день нет доказательств того, что заболевание обусловлено прямым заражением вирусом. ②Медикаменты: Существует больше доказательств того, что у детей, принимающих салицилаты (аспирин) во время вирусной инфекции, вероятность развития заболевания в дальнейшем выше. В последние годы в таких странах, как Великобритания и США, прием салициловой кислоты был снижен или прекращен. Кроме того, противоэпилептический препарат вальпроат натрия также может вызывать те же симптомы, что и при синдроме Рейе. (iii) Токсины: у людей, отравившихся афлатоксином, органическими пестицидами и другими загрязненными продуктами, могут развиться те же симптомы, что и при этом заболевании. (iv) Генетическое заболевание обмена веществ: у некоторых детей в семейном анамнезе имеется данное заболевание. Некоторые врожденные метаболические аномалии могут вызывать проявления синдрома Рейе, иногда называемые синдромом Рейе, такие как системный дефицит карнитина и гипераммонемия вследствие дефицита орнитинкарбамилтрансферазы. С развитием генетических методов все большее количество Reye-подобных синдромов позволит поставить конкретный диагноз генетического нарушения обмена веществ. 1.1.2 Клинические проявления 1.1.2.1 Продромальные оральные симптомы Продромальные оральные симптомы, такие как лихорадка, кашель, насморк, рвота, диарея и другие признаки вирусной инфекции верхних дыхательных путей и печени, гепатоцеллюлярной карциномы ротовой полости или вирусных инфекционных заболеваний, таких как ветряная оспа, часто присутствуют в течение 2 недель до начала заболевания. 1.1.2.2 Желудочно-кишечные симптомы У ребенка начинается с частой рвоты, иногда с рвотой кровью. 1.1.2.3 Поражение печени — характерное клиническое проявление синдрома Рейе, характеризующееся дисфункцией печени без желтухи. 1.1.2.4 Поражение головного мозга является наиболее ярким проявлением заболевания. Когда продромальные оральные симптомы улучшаются, может внезапно появиться частая рвота и сильная головная боль, начинающаяся с возбуждения и раздражительности, спутанности сознания и сонливости, затем переходящая в судороги, кому, нарушения дыхания и т.д., и даже деафферентное тоническое состояние мозга. По мере прогрессирования заболевания проявления нарушения сознания и повышения внутричерепного давления постепенно усугубляются, завершаясь грыжей мозга и дисфункцией ствола мозга, а смерть может наступить вследствие дыхательной и циркуляторной недостаточности. 1.1.2.5 Гипогликемия и гипераммониемия У большинства детей наблюдаются симптомы гипогликемии и гипераммониемии, а у некоторых — нарушения водно-электролитного обмена, такие как обезвоживание и метаболический ацидоз. 1.2.1 Анализы крови 1.2.1 Обычные анализы крови Общее количество лейкоцитов в основном значительно повышено, в классификации преобладают нейтрофилы. 1.2.2 Функциональные тесты печени Сывороточная аланин-аминотрансфераза повышена, а протромбиновое время удлинено. 1.2.3 Биохимическое исследование крови Аммиак крови, свободная жирная белковая кислота плазмы и короткоцепочечная жирная белковая кислота повышены. Глюкоза в крови в основном снижена, у некоторых детей глюкоза в крови нормальная. 1.2.4 Исследование спинномозговой жидкости Количество клеток и белок в основном в пределах нормы, за исключением очень болезненно повышенного давления в сети. 1.2.5 Электроэнцефалография показывает умеренные или тяжелые диффузные отклонения онлайн. 1.2.6 Визуализация КТ и МРТ черепа полезны для исключения оккупационных поражений мозга. 1.2.7 Биопсия печени Окончательный диагноз заболевания ставится на основании биопсии печени, которая выявляет характерные изменения, такие как крупные жировые капли в гепатоцитах и электронно-микроскопическое наблюдение увеличения митохондрий и уменьшения или исчезновения плотных тел. 1.3 Диагностика и дифференциальная диагностика 1.3.1 Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и дополнительных исследований. Возможность синдрома Рейе следует рассматривать на основании наличия предшествующей вирусной инфекции и последующих острых прогрессирующих мозговых симптомов, таких как рвота, судороги и нарушение сознания, но без очаговых неврологических признаков и высокого давления спинномозговой жидкости без воспалительных изменений. Диагноз подтверждается биохимическими особенностями обмена веществ, такими как высокий уровень аммиака в крови, низкий уровень глюкозы в крови, увеличенное протромбиновое время, повышенные трансаминазы в сыворотке крови и низкий уровень билирубина в крови. Клиницисты должны быть достаточно бдительны в диагностике этого заболевания. При ранней диагностике и своевременном лечении можно избежать развития тяжелых проявлений поздней стадии тяжелого повышения внутричерепного давления, грыжи мозга и сдавления центрального ствола мозга. 1.3.2 Дифференциальная диагностика Синдром Ри часто неправильно диагностируется, отчасти потому, что он очень редкий и может быть ошибочно диагностирован как энцефалит, менингит, сахарный диабет, передозировка или отравление, поэтому дифференциальная диагностика очень важна. Основными клиническими проявлениями синдрома Рейе являются как поражение печени, так и поражение головного мозга, поэтому при постановке диагноза этого заболевания клиницистам необходимо помнить о дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. 1.3.2.1 Инфекционные заболевания центральной нервной системы, такие как вирусный энцефалит, септический менингит и т.д. Основным отличием этих заболеваний от синдрома Рейе является наличие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Подробнее см. статью «Фармакологическая терапия и клиническая оценка детского вирусного энцефалита» в «Chinese Clinician», том 12, 2008. 1.3.2.2 Острая токсическая энцефалопатия — это группа синдромов с плохо определенными диагностическими критериями, которые имеют с синдромом Рейе то общее, что они часто связаны с системными инфекциями, клиническими проявлениями являются также симптомы повышенного внутричерепного давления, такие как судороги и нарушение сознания, а патологическими изменениями в головном мозге являются также наличие отека головного мозга и его отсутствие. Патологические изменения в головном мозге — это также отек головного мозга без воспалительной клеточной инфильтрации. Разница заключается в том, что токсическая энцефалопатия не имеет митохондриальных поражений, не связана с висцеральным стеатозом и при своевременном лечении обычно имеет менее тяжелое течение, чем синдром Рейе. 1.3.2.3 Вирусный гепатит Основным отличием от синдрома Рейе является наличие желтухи при стойкой печеночной недостаточности. 1.3.2.4 Наследственные заболевания обмена веществ Существует ряд наследственных заболеваний обмена веществ с клиническими проявлениями, сходными с синдромом Рейе, например, дефекты ферментных систем цикла мочевины (дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы и др.), системный дефицит карнитина, некоторые органические ацидурии, дефекты дегидрогеназ ацил-коэнзимов средне- и длинноцепочечных жирных кислот. Многие из этих генетических метаболических нарушений связаны с гипераммонемией, а некоторые — с дикарбоновой ацидурией. Они характеризуются семейным анамнезом, ранним началом и повторяющимся или циклическим появлением одних и тех же симптомов, маленькой печенью, задержкой роста и часто провоцируются приемом большого количества пищи, которую они не могут метаболизировать, например, у пациента с врожденным гипераммонемическим нарушением обмена веществ может внезапно появиться симптомы, похожие на синдром Рейе, в результате приема большого количества белка. Диагноз генетических нарушений обмена веществ подтверждается биохимическим анализом обмена веществ, ферментными анализами и генетическим анализом. 1.4 Клиническое стадирование В клинической практике развитие симптомов энцефалопатии у детей основывается на данных анамнеза, состояния и течения заболевания и подразделяется на следующие пять стадий. I стадия Основными проявлениями являются косметическая рвота, сонливость и апатия. На II стадии наблюдаются дезориентация, бред, беспокойство, глубокие и быстрые дыхательные толчки, гиперактивные сухожильные рефлексы и печеночная недостаточность. III стадия — спутанность сознания или кома, декортикация, гипервентиляция, патологические рефлексы, наличие зрачковой реакции на свет, печеночная недостаточность и выраженные аномалии ЭЭГ. IV стадия Наблюдается углубление комы, декортикационный тонус, расширенные зрачки, потеря реакции на свет, дисфункция ствола мозга, нарушения дыхания, судороги всех типов, папилломегалия зрительного нерва. Стадия V Потеря мышечного тонуса всего тела, неспособность вызывать сухожильные рефлексы, отсутствие реакции на внешние раздражители, замедление сердечного ритма, снижение артериального давления, и в конечном итоге прекращение дыхательных толчков. Стадии I и II этого стадирования представляют собой процесс усугубления отека головного мозга и нарушения обмена веществ вследствие дисфункции печени, а стадии III, IV и V — развитие повышенного внутричерепного давления и грыжи мозга. Состояние у младенцев с малым питанием характеризуется выраженной лихорадкой, внезапным укорочением или приостановкой дыхательных толчков, склонностью к судорожным приступам, полным родничком, частой рвотой и гипогликемией.