Несмотря на то, что в современном мире появилось множество передовых и высокотехничных методов скрининга, физикальное обследование молочных желез и самообследование остаются методами, от которых не следует отказываться, поскольку они наиболее удобны, наименее инвазивны, наиболее экономичны и наиболее просты в повторном применении. Они не требуют аппаратуры, обладают хорошей чувствительностью для поражений до определенного размера и дополняют аппаратное обследование, по крайней мере, двумя способами: в определенной степени выявляя поражения, иногда пропущенные при аппаратном обследовании, и выявляя поражения в промежутках между аппаратным обследованием. Методы физикального обследования и самообследования в принципе одинаковы, за исключением того, что визуальная диагностика при самообследовании проводится с помощью зеркала. Важно взять за привычку проводить самообследование каждый менструальный цикл, чтобы иметь достаточное представление о характеристиках собственных молочных желез, что способствует своевременному выявлению новых изменений в молочных железах. Если есть возможность, лучше всего назначать маммографию в период между менструациями, так как в это время грудь имеет наименьший размер, легче всего обнаружить незначительные отклонения от нормы и определить характер поражения. В объем обследования входят все области распространения тканей молочной железы, а также подмышечная впадина и надключичная ямка. Следует обратить внимание на двустороннее сравнение молочных желез. Желательно, чтобы во время осмотра молочных желез пациентка могла снять рубашку, а также иметь хорошие условия освещения. Для уточнения сроков и эволюции аномалий молочных желез физикальное обследование может сопровождаться необходимыми расспросами. (i) Изменения внешнего вида и признак ямочки Сначала проводится визуальный осмотр в положении сидя. Сравниваются размер и контур молочных желез. У некоторых женщин развитие обеих молочных желез может быть неодинаковым, но это легко выясняется путем опроса. Если разница в размерах обеих молочных желез появилась недавно или изменилась в последнее время, следует подумать о воспалении, доброкачественной или злокачественной опухоли. Локальные отклонения в форме молочной железы на самом деле более значимы. Например, поверхностные или крупные опухоли могут вызывать локальное возвышение, а злокачественные опухоли, жировой некроз молочной железы, плазмоклеточный мастит и другие заболевания могут вызывать локальное углубление кожи, что приводит к появлению «признака ямочки». Признак «ямочки» обычно является проявлением вовлечения в процесс суспензорной связки молочной железы, которая, теряя свою эластичность или даже укорачиваясь, натягивает поверхностную фасцию и кожу, вызывая локальное опускание кожи вглубь. Поскольку суспензорная связка пересекает ткань молочной железы, этот признак может наблюдаться при поверхностных и глубоких опухолях. Признак ямки может проявляться, когда опухоль очень мала и инвазия в кожу отсутствует. Когда опухоль уже прорастает в кожу, признак ямки уже не является ранним признаком рака молочной железы, а представляет собой явный признак местнораспространенного рака. Поэтому с клинической точки зрения важно уметь определять два типа ямок на коже — с инвазией и без инвазии. При ямках, вызванных только вовлечением суспензорной связки, между кожей и опухолью остаются жировая и другие подкожные ткани, поэтому между кожей и опухолью может быть определенная степень относительной подвижности. Когда же опухоль проникает в кожу, между ней и опухолью возникает спайка, и относительная подвижность отсутствует, она полностью «сваривается». Опущение кожи вызывается не только раком молочной железы, но и хроническим воспалением молочной железы, жировым некрозом, подкожным тромбофлебитом молочной железы и послеоперационными изменениями, причем последние следует отличать от рецидива злокачественной опухоли. Для выявления кожных впадин могут быть полезны такие методы, как разрешение пациентке поднять верхние конечности и надавливание на молочную железу вверх под очагом поражения, однако последняя операция может вызвать и ложные впадины. (ii) Дилатация вен и отек кожи Дилатация вен молочной железы также является важным признаком, который часто вызывается воспалением и злокачественными опухолями, особенно саркомами. Однако доброкачественные гигантские фибромы также могут вызывать этот признак. Отек кожи молочной железы — еще один важный признак, на который следует обратить пристальное внимание, иногда даже с помощью лупы. Необходимо быстро отметить края отека, измерить площадь отека и записать место отека. Причин отека много, и в первую очередь следует обратить внимание на инвазию опухоли в кожу. Это также является признаком местнораспространенного рака. Отек при раке молочной железы часто напоминает апельсиновую корку, что связано с утолщением кожи во время отека, и кожа в области волосяных фолликулов не успевает за отеком кожи в других частях тела, в результате чего образуются небольшие точечные углубления, напоминающие апельсиновую корку, которые также известны как «знак апельсиновой корки». Локальные отеки чаще всего располагаются вокруг нижней части груди и ареолы и легче обнаруживаются при поднятии верхних конечностей. Некоторые первичные заболевания подмышечных лимфатических узлов и тяжелые метастазы опухоли, а также иссечение подмышечных лимфатических узлов также могут привести к отеку кожи молочной железы. Лучевая терапия также может вызвать отек кожи молочной железы. Покраснение и отек кожи молочной железы часто обусловлены воспалением и абсцессами, однако следует обратить внимание на возможность воспалительного рака молочной железы. Изменения кожи при воспалительном раке молочной железы часто охватывают всю или большую часть молочной железы и обычно не сопровождаются значительной локальной болезненностью или общим теплом. В больших молочных железах иногда наблюдается легкий отек в области провисания, который исчезает в положении лежа. Это состояние не является патологическим. (iii) Изменения соска и ареолы Опухоли, прилегающие к центральной области, обычно втягивают сосок к месту расположения опухоли или прижимают его. Существует два основных типа инверсии соска: врожденная и приобретенная. При недавней инверсии соска следует следить за возможностью развития рака молочной железы, хотя расширение протоков также может привести к инверсии, а прекращение грудного вскармливания может привести к кратковременной инверсии. Внешнее вытягивание соска для сравнения двусторонних изменений эластичности, скорее всего, позволит обнаружить патологию до инверсии соска. Корки, шелушение, эрозии и экземоподобные изменения соска и ареолы — первые признаки экземоподобной карциномы соска и ареолы (болезнь Пейджета), которая вначале может быть ограниченной, но постепенно распространяется на весь сосок. При обнаружении выделений из соска следует обратить внимание на расположение и количество отверстий переливных протоков, а также на характер выделений. (d) Пальпация Основная методика заключается в том, что три средних пальца сводятся вместе, пястно-фаланговые суставы слегка разгибаются, а крайние пальцы (не кончики) кладутся плашмя на молочную железу для пальпации. Пальпация осуществляется путем надавливания пальцами на соответствующий участок кожи молочной железы круговыми надавливающими движениями, предполагая, что на определенной глубине под кожей уже имеется небольшое уплотнение, которое вы пытаетесь обнаружить. Каждый участок следует прощупывать с разной силой — от легкой до сильной, чтобы обеспечить четкое прощупывание тканей, находящихся на разной глубине. Не обследуйте молочную железу, сжимая и захватывая ее ладонью, чтобы не создать иллюзию уплотнения. Встаньте перед зеркалом, скрестите руки, приподнимите грудь и втяните живот и сравните форму и размер груди с обеих сторон, которые в нормальных условиях могут отличаться по размеру. К отклонениям в основном относятся: переполнение сосков, сморщивание кожи, признак ямочки. Поднимите левую верхнюю конечность и указательным, средним и безымянным пальцами правой руки медленно, уверенно и осторожно прикоснитесь к левой молочной железе, используя метод коврового обследования, начиная с наружной стороны и медленно и спиралевидно ощупывая молочную железу в течение одной недели. Будьте осторожны, чтобы не пропустить часть молочной железы в районе подмышки, ключицы и нижней части молочной железы. 3. Осторожно сожмите сосок, чтобы проверить, не переполнен ли он. Поднимите правую верхнюю конечность и повторите действия из пунктов (2) и (3), чтобы осмотреть правую молочную железу левой рукой. 5. Осмотрите обе молочные железы в положении лежа. В положении лежа верхние конечности, подлежащие осмотру, приподнимаются над головой и укладываются за подушку, а под плечо, подлежащее осмотру, подкладывается сложенное полотенце, что облегчает осмотр груди в положении лежа. Нормальная ткань молочной железы, особенно при гиперплазии молочной железы, неоднородна по консистенции, а подкожный жир может быть в виде небольших комочков, поэтому нормальная молочная железа при пальпации также слегка узловата, причем наиболее концентрированными участками узла являются наружный верхний квадрант, под ареолой и вблизи самой нижней точки молочной железы у железистой складки. Клинически значимые уплотнения часто отличаются от окружающих тканей по форме и консистенции.