Приобретенная артериовенозная фистула
(1) Этиология и патология
Наиболее частой этиологией приобретенных артериовенозных фистул являются проникающие травмы, такие как различные колотые ранения, особенно высокоскоростными пулями, осколками, стальными и стеклянными фрагментами, нанесенными на скорости. Одновременно с травмой артерия и вена, находящиеся в одной оболочке, травмируются вместе. Частыми причинами являются закрытые переломы, чрескожные пункционные артериограммы и травмы во время операции. Обычно наружное отверстие при проникающих ранениях очень маленькое, так как прилегающие мышцы и мягкие ткани препятствуют большому кровотечению, а в местных тканях образуется гематома, которая мускулируется, образуя кистозную стенку динамической стенки. Кроме того, тупые ушибы, размозжения, сдавливание мягких тканей на костях, таких как плечо и бедро, вызывают обширные проникающие движения между мелкими артериями и венами в этой области, образуя артериовенозные фистулы. Склеротические аневризмы также могут вызывать артериовенозные фистулы в результате прогрессирующего спаечного процесса и эрозии, в конечном итоге проникая в сопутствующие вены.
При одновременном повреждении соседних артерий и вен края быстро смыкаются друг с другом, и вокруг сосуда образуется гематома, а тромб впоследствии превращается в мешочек и трубку, проходящую между артериями и венами, известную как непрямая артериовенозная фистула.
Артерия, расположенная ближе к фистуле, расширена и извилиста, с первоначальным утолщением артериальной стенки, за которым следуют дегенеративные изменения, атрофия гладкомышечных волокон, уменьшение эластических волокон, истончение стенки и образование атероматозных бляшек. В дистальном сегменте артерии артериальное давление снижается, кровоток уменьшается, просвет истончается или тромб препятствует кровоснабжению ткани или органа, к которому он принадлежит, вызывая ишемические и гипоксические изменения из-за недостаточного кровоснабжения.
Поражение вены зависит от размера свища. Если свищ большой, то через несколько недель после травмы можно наблюдать внезапное повышение давления в вене, в результате чего образуется пульсирующее образование, похожее на псевдоаневризму. Если свищ небольшой, вена в месте свища постепенно расширяется, выстилка вены утолщается, фиброзная ткань разрастается, и со временем вена может стать артериализованной. Однако эластичная оболочка вены разрушается и исчезает. Дистальный сегмент фистулы расширяется и удлиняется, а венозные клапаны повреждаются или разрушаются, формируя синдромы недостаточности венозных клапанов, такие как поверхностное варикозное расширение вен, стаз, гиперпигментация и язвы.
В зависимости от формы свища различают два типа: прямой и непрямой.
(2) Клиническая картина.
При приобретенных артериовенозных фистулах клинические симптомы развиваются постепенно, в основном это отек, боль, онемение и слабость пораженной конечности. Иногда это сопровождается стеснением в груди, учащенным сердцебиением, одышкой и даже явной сердечной недостаточностью. Тяжесть этих симптомов зависит от размера фистулы и ее близости к сердцу. Некоторые приобретенные артериовенозные фистулы, также известные как острые артериовенозные фистулы, проявляются большим кровотечением, в основном в виде струи, в момент травмы, за которым следует локализованная пульсирующая масса или пальпируемые толчки и шумы в пораженной области. Пульсация артерий в дистальном отделе конечности все еще прощупывается, но слабее, чем на здоровой стороне. Травматические артериовенозные фистулы возникают в основном на конечностях, чаще на нижних, чем на верхних, и чаще на поверхностной, чем на глубокой бедренной артерии.
(3) Знаки.
(1) Шум и дрожание: вблизи свища может выслушиваться грубый и постоянный «шум качения машины». Шум усиливается во время сокращения сердца и распространяется вдоль проксимального и дистального сегментов сосуда, чем больше фистула, тем сильнее шум. На поверхности тела, соответствующей свищу, может пальпироваться дрожь.
(ii) Повышение местной температуры кожи: температура поверхностной кожи пораженной конечности в месте артериовенозной фистулы высокая, на 3-5°C выше, чем на здоровой стороне. В области, расположенной дистальнее свища, температура кожи конечности нормальная или ниже нормы. Это приводит даже к ишемическим изменениям.
(iii) Недостаточность венозного клапана в пораженной конечности: поток крови под высоким давлением из артерии проходит через фистулу в вену и воздействует на венозную выстилку, вызывая повреждение и утолщение просвета и расширение венозного просвета, с неполным закрытием венозного клапана, вызывая расширение и миграцию дистальной и проксимальной стороны фистулы. Из-за повышенного венозного давления и препятствия венозному возврату на дистальных конечностях развиваются отеки, депрессивный дерматит, гиперпигментация и язвы.
④ Увеличение сердца и сердечная недостаточность: артериальный кровоток через фистулу в вену повышает венозное давление и увеличивает количество крови, возвращающейся к сердцу, вызывая перегрузку и увеличение сердца, что может привести к сердечной недостаточности в течение длительного периода времени. Однако степень увеличения сердца и сердечной недостаточности тесно связана с размером и расположением фистулы и длительностью ее существования. Чем ближе фистула к сердцу, тем тяжелее сердечная недостаточность и тем раньше появляются симптомы. При фистулах конечностей сердечная недостаточность проявляется позже.
(4) Вспомогательные тесты.
(1) Измерение фистулы путем надавливания пальцем: сильно надавите на фистулу, чтобы перекрыть кровоток, и измерьте частоту сердечных сокращений и артериальное давление до и после перекрытия фистулы для сравнения. После блокирования шунта частота сердечных сокращений значительно замедляется. Это происходит потому, что фистула закрывается, заставляя кровоток проходить через положительную капиллярную сеть и тем самым увеличивая периферическое сопротивление. В то же время внезапная закупорка фистулы заставляет шунтированный кровоток поступать в периферическую артериальную систему. Увеличение периферического сопротивления и внезапное добавление дополнительного объема крови в артериальную систему повышает артериальное давление, что в свою очередь стимулирует декомпрессионный нерв аорты и нервные окончания в каротидном синусе, вызывая ингибирующее действие сосудорасширяющего центра и замедляя частоту пульса.
(ii) Измерение венозного кислорода: при заборе крови из вены в месте артериовенозной фистулы или из вены проксимальнее фистулы и сравнении с венозной кровью из той же части контралатеральной конечности венозная кровь на пораженной стороне имеет более красный цвет, чем венозная кровь нормальной конечности, а содержание кислорода значительно выше или даже эквивалентно содержанию кислорода в артериальной крови.
③Ультразвуковое исследование: можно увидеть шунт артериальной крови, уточнить место фистулы и определить наличие систолического или диастолического шума.
(iv) Артериография: немедленная визуализация вены, а также многочисленных коллатеральных сосудов вокруг фистулы. Артерия, расположенная ближе к фистуле, утолщена и извилиста. Расположение и размер фистулы могут быть показаны на серийных рентгенограммах. Артериограмма не только определяет место расположения фистулы, ее размер и степень окружающего сосудистого заболевания, но и выявляет любые сопутствующие аневризмы или другие нарушения.
(5) Лечение.
Из-за большой разницы между артериальным и венозным давлением фистуле трудно зажить самостоятельно, а внутри фистулы может образоваться тромб. Единственным методом лечения является хирургическое удаление или закрытие аномального артериально-венозного сообщения.
В принципе, операция должна быть проведена до наступления серьезных последствий (сердечная недостаточность, тяжелые нарушения кровообращения в дистальной конечности и т.д.), и пока диагноз ясен, операция должна быть проведена как можно раньше, чтобы получить удовлетворительные результаты.
② Хирургические методы.
a. Закрытие фистулы: для неглавных сосудов; если использовать для главных сосудов, это может усугубить ишемию в дистальном отделе конечности;
b. Разрезание фистулы и восстановление артериовенозного разреза боковой стенки отдельно: для тех, у кого нет окружающих спаек и четкая анатомия;
c. Рассеките вену и восстановите свищ;
d. Иссечение артериовенозной фистулы и ушивание ее артериального аналога.
(6) Хирургические осложнения: кровотечение, инфекция, отек, рецидив и т.д.
(7) Профилактика: избегать всех видов травм, а после получения травмы незамедлительно обратиться за медицинским осмотром и лечением, чтобы предотвратить осложнения путем раннего хирургического вмешательства после постановки точного диагноза.