Если рак пищевода обнаружен на ранней стадии, его обычно можно лечить эндоскопически, добиваясь радикального излечения. Это известно как «хирургия без разрезов». Она похожа на гастроскопию тем, что больная ткань может быть удалена или инактивирована непосредственно в организме без вскрытия грудной клетки или брюшной полости. Его эффективность сопоставима с эффективностью хирургического вмешательства, при меньшей травматичности, более быстром восстановлении и выживаемости более 95%.
Минимально инвазивное эндоскопическое лечение можно разделить на две основные категории: эндоскопическая резекция и неэксцизионное лечение.
В принципе, рак пищевода ранней стадии без метастазов в лимфатические узлы или с очень низкой частотой метастазов в лимфатические узлы подходит для эндоскопической резекции. Те, кто слишком стар или имеет плохое здоровье, чтобы перенести эндоскопическую резекцию, или те, кто не хочет подвергаться эндоскопической резекции, могут выбрать неэндоскопическую резекцию.
В этой статье мы на конкретном примере покажем, как врачи определяют возможность проведения эндоскопической резекции и как составляется план лечения, если перед ними пациент с ранней стадией рака пищевода.
Г-н Рен, 68 лет, в течение последних шести месяцев периодически испытывал кислотный рефлюкс и изжогу. Во время физического обследования не было обнаружено никаких значительных отклонений от нормы, и все маркеры опухоли были в норме. Однако некоторые из друзей г-на Рена, у которых, к сожалению, был рак пищевода, также страдали от кислотного рефлюкса и изжоги, поэтому он все еще не был уверен и пришел в онкологическую больницу Пекинского университета для проведения гастроскопии.
Процесс диагностики
Во время гастроскопии врач обнаружил эрозию слизистой оболочки в средней части пищевода г-на Рена, красного цвета и диаметром около 1 см, при этом других аномальных возвышений или язв на слизистой не было.
Врач взял образец этого эрозированного участка и отправил его в отделение патологии для биопсии, которая показала наличие ранней стадии рака пищевода (carcinoma in situ).
Врач объяснил г-ну Рену, что гастроскопия и биопсия подтвердили диагноз рака пищевода. По результатам гастроскопии первоначально было решено, что это рак на относительно ранней стадии. Тем не менее, независимо от того, была ли это ранняя стадия или нет, и были ли метастазы в лимфатических узлах, необходимо провести дополнительные соответствующие исследования по стадированию. Эти исследования включают: ультразвуковую гастроскопию для определения глубины инвазии рака пищевода; расширенную компьютерную томографию грудной клетки для определения наличия метастазов в лимфатических узлах; и другие исследования всего организма, такие как ПЭТ-КТ, для определения наличия метастазов в другие органы.
Если опухоль ограничена этим участком эрозии слизистой пищевода и не разрослась в другие части тела, то ее можно вылечить хирургическим путем.
Затем г-н Рен прошел все анализы, назначенные ему врачом. Среди них ультразвуковая гастроскопия показала, что опухоль инвазировала только поверхностный слой стенки пищевода (слизистый слой), а в более глубоких структурах опухоль не была видна; при КТ с увеличением грудной клетки не было обнаружено метастазов в лимфатических узлах; при других системных обследованиях не было обнаружено отдаленных метастазов.
Таким образом, врач подтвердил, что рак пищевода г-на Рена находился на ранней стадии. Согласно современным рекомендациям, если рак расположен в слизистом слое пищевода, риск метастазирования в лимфатические узлы очень низок и может быть выполнена эндоскопическая резекция.
Как проводится стадирование рака пищевода?
Варианты лечения
Учитывая состояние г-на Рена, он может выбрать хирургическую или эндоскопическую резекцию. Итак, какой из них лучше?
Врач объяснил г-ну Рену, что хирургическое лечение рака пищевода включает в себя как хирургическую, так и эндоскопическую резекцию, или то, что известно как «открытая хирургия» и «минимально инвазивная хирургия». По сравнению с открытой операцией (хирургическая операция на открытом сердце или торакоскопическая операция), эндоскопическая резекция имеет более короткое операционное время и более короткое пребывание в больнице, более быстрое восстановление и лучшее качество жизни в будущем.
Конечно, эндоскопическая резекция не совершенна. Она позволяет удалить только первичный очаг в пищеводе, но не средостенные лимфатические узлы, расположенные за пределами просвета пищевода, и поэтому подходит только для ранней стадии рака пищевода, расположенного в слизистом или подслизистом слое без метастазов в лимфатические узлы или с минимальным их количеством.
Рак пищевода г-на Рена располагался в слизистом слое, а визуализирующие исследования исключили метастазы в лимфатические узлы и другие органы. В связи с этим врач посоветовал ему провести эндоскопическую резекцию.
Сомнения господина Рена
Выслушав анализ врача, г-н Рен высказал несколько опасений.
«Сначала, когда мне делали гастроскопию, я почувствовала тошноту и желание вырвать, когда ввели прицел, но это было терпимо. Будет ли эндоскопическая резекция более болезненной, чем обычная гастроскопия? А как был удален рак пищевода? Много ли это стоило?»
Доктор сказал.
Эндоскопическая резекция проводится под анестезией, и вы не будете испытывать боли.
Процесс эндоскопической резекции напоминает срезание кожуры арбуза: через микроскопическую инъекционную иглу под слизистый слой сначала вводится физраствор для образования водяной подушки, которая приподнимает слизистый слой; затем через микроскопический электрический нож весь слизистый слой и большая часть подслизистой ткани, где находится поражение, отслаивается неповрежденной вдоль подушки.
После эндоскопического иссечения раны полностью заживают в среднем через 1-2 месяца.
Стоимость эндоскопического лечения варьируется в зависимости от состояния и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. В целом, это менее затратно, чем хирургические процедуры.
Можно ли мне провести эндоскопическую резекцию?
«Во-вторых, может ли эндоскопическая резекция полностью излечить рак пищевода?»
Доктор сказал.
После полного удаления раковой опухоли с помощью эндоскопии иссеченный образец в целости и сохранности отправляется в отделение патологии, где патологоанатом проведет тщательное и внимательное исследование и поставит окончательный патологический диагноз.
Если патология подтверждает, что рак находится в пределах слизистого слоя и поражение чистое (медицинский термин «чистый край»), то считается, что вам была выполнена полная резекция.
Если заключение патологоанатома показывает, что нет других факторов риска метастазирования в лимфатические узлы (например, тромбоз сосудов, слабая дифференцировка и т.д.), то дальнейшее лечение не требуется.
Если патологоанатомический диагноз звучит как «подслизистая инвазивная карцинома», это означает, что рак вышел за пределы слизистого слоя. В этом случае врач должен будет принять решение о последующем лечении в зависимости от глубины подслизистого инфильтрата. Подслизистый слой можно разделить на верхний, средний и нижний, и чем глубже инфильтрация, тем выше частота метастазирования в лимфатические узлы.
Если рак находится в верхней 1/3 подслизистого слоя, риск метастазирования в лимфатические узлы очень низок (менее 10%). На этом этапе, если края отрицательные и нет других факторов риска метастазирования в лимфатические узлы, дальнейшее лечение не проводится.
Если рак выходит за пределы верхней 1/3 подслизистого слоя, риск метастазирования в лимфатические узлы относительно высок. В этом случае, независимо от того, чистое поражение или нет, эндоскопической резекции недостаточно для лечения, и вам потребуется радикальная операция или дополнительная лучевая терапия.
Чтобы узнать больше об эндоскопической резекции, прочитайте следующие статьи
Можно ли мне провести эндоскопическую резекцию?
«В-третьих, я слышал, что хирургическая резекция является раздражителем для опухоли, не приведет ли это к ее более быстрому распространению? Сколько я проживу после эндоскопической резекции?».
Доктор сказал.
Утверждение о том, что «хирургия стимулирует распространение опухоли», не имеет под собой никакой научной основы, поэтому, пожалуйста, не верьте ему. Ни хирургическое вмешательство, ни эндоскопическая операция не стимулируют рост опухоли и тем более не вызывают распространения раковых клеток.
Если у вас диагностирован рак пищевода на ранней стадии и проведена радикальная резекция, вероятность прожить более 5 лет (т.е. 5-летняя выживаемость) составляет более 95%; а вероятность метастазирования или рецидива через 5 лет становится очень низкой, т.е. достигается излечение.
Оценка перед лечением
Выслушав объяснения врача, сомнения г-на Рена полностью рассеялись, и он начал готовиться к лечению.
Сначала врач спросил его, были ли у него когда-либо другие заболевания, такие как высокое кровяное давление, диабет или болезни сердца; принимал ли он какие-либо длительные пероральные антикоагулянты, такие как аспирин; курит ли он или вообще употребляет алкоголь; каково его текущее физическое состояние, сколько он обычно может ходить и сколько лестничных пролетов он может преодолеть.
Врач объясняет, что все эти вопросы задаются для оценки рисков операции и анестезии.
Если у вас есть основные заболевания, такие как высокое кровяное давление, диабет или болезни сердца, вам сначала потребуется медицинское лечение, и вы сможете приступить к операции только тогда, когда ваше состояние стабилизируется.
Если вы долгое время принимали оральные антикоагулянты, вам нужно будет прекратить их прием как минимум за 1 неделю до операции.
Для курильщиков перед операцией требуется строгое воздержание от курения в течение двух недель.
К счастью, у г-на Рена были хорошие привычки, он не курил и лишь изредка употреблял алкоголь; у него была гипертония, но он длительно принимал пероральные антигипертензивные препараты, и его давление хорошо контролировалось; у него не было других основных заболеваний, и он не принимал длительно пероральные антикоагулянты. В результате г-н Рен был быстро госпитализирован.
Прочитайте следующие статьи, чтобы узнать больше о предоперационной оценке эндоскопической резекции
Какие особые условия могут повлиять на эндоскопическое лечение?
Процесс лечения
За день до операции
Эндоскопический хирург и анестезиолог поговорили с г-ном Реном отдельно и попросили его подписать форму информированного согласия.
Эндоскопист в основном объяснил риски процедуры: эндоскопическая резекция — это минимально инвазивное лечение, на поверхности вашего тела не будет разрезов, и вы получите очень незначительную травму.
Однако для удаления очага поражения требуется использование эндоскопического электроножа. Поэтому эндоскопическая резекция не является на 100% безопасной.
Существует 3 основных вида риска, связанных с эндоскопической резекцией: кровотечение, перфорация и стриктура. Однако в целом частота всех видов осложнений относительно невелика, и с ними хирург обычно может справиться непосредственно во время процедуры. Поэтому вам не следует слишком беспокоиться.
Анестезиолог проведет предоперационную анестезиологическую оценку, которая будет включать анализ вашей прошлой истории болезни и любых побочных эффектов после анестезии (например, тошнота, рвота, головокружение, боль и т.д.). Кроме того, врач объяснит меры предосторожности, связанные с анестезией, и обсудит послеоперационное введение обезболивающих препаратов, таких как эпидуральная анестезия, внутривенное введение обезболивающего насоса и т.д.
Прочитайте следующие статьи, чтобы узнать больше о рисках эндоскопической резекции
Каковы риски эндоскопической резекции?
Операция завершена успешно
В день операции г-н Рен успешно перенес анестезию. Эндоскопический хирург смог полностью удалить поражение, удалив около 2,5 см слизистой оболочки пищевода.
Чтобы узнать больше о процедуре эндоскопической резекции, прочитайте следующие статьи.
Можно ли мне провести эндоскопическую резекцию?
После операции г-на Рена реанимировали и внимательно следили за его жизненными показателями, пока он не пришел в сознание. В первый день после операции он начал питаться жидкой пищей и не испытывал никакого дискомфорта во время этой процедуры. По мнению врачей, г-н Рен хорошо восстанавливался, и его выписали из больницы на второй день после операции.
Результаты патологии
Вырезанный образец был отправлен в отделение патологии в тот же день. Окончательное заключение показало, что у г-на Рена была высокодифференцированная сквамозная карцинома пищевода, расположенная в слизистом слое, и что поражение было полностью иссечено.
Врач сказал ему, что высокодифференцированная карцинома указывает на относительно низкий уровень злокачественности, что резекция была полной, с минимальным риском метастазирования в лимфатические узлы, и что дальнейшая операция или лучевая терапия не требуется.
Г-н Рен был доволен лечением и чувствовал себя счастливым, когда перед ним предстали результаты патологии. Поскольку рак проник не слишком глубоко, ему требовалось лишь регулярное наблюдение.
После выписки из больницы
Г-н Рен следовал предписаниям врача и был выписан из больницы, принимая лекарства для подавления секреции кислоты и защиты слизистой оболочки желудка. Он хорошо восстановился без осложнений, таких как замедленное кровотечение или перфорация.
Через месяц он вовремя вернулся на повторную гастроскопию, которая показала, что операционная рана полностью зажила, и он смог вернуться к обычному питанию.
Регулярные последующие действия
После операции прошел год. Г-н Рен в точности следовал указаниям своего врача, каждые три месяца проходил гастроскопию, а через полгода и год после операции — КТ грудной клетки, и никаких рецидивов или метастазов не было.
В результате эндоскопической процедуры его жизнь практически не изменилась. Его сомнения по поводу рецидива или метастаз исчезли с результатами регулярных послеоперационных обзоров.
Когда год назад у него впервые диагностировали рак пищевода, г-н Рен чувствовал себя «отверженным Богом». Теперь он считает себя любимчиком Бога, потому что у него излечимый рак. Сегодня он продолжает следовать указаниям врача, регулярно проходит обследования в больнице и снова живет спокойной жизнью.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно вашего конкретного плана лечения.