Супракондилярные переломы плечевой кости наиболее часто встречаются у детей, составляя от 30% до 40% переломов локтевого сустава у детей, при этом предпочтительный возраст — от 5 до 12 лет. При отсутствии надлежащего лечения на ранних стадиях возможно развитие ишемической контрактуры, а на поздних стадиях могут возникнуть такие деформации, как инверсия локтя.
Этиология и патология
В зависимости от источника и направления насилия различают три типа переломов: разгибание, сгибание и комминуция.
1. тип расширения
Наиболее распространенный тип, составляющий более 90% случаев. Когда во время падения локтевой сустав находится в полусгибании или разгибании, а ладонь руки лежит на земле, удар передается по предплечью на нижний конец плечевой кости, толкая мыщелок плечевой кости назад, а гравитация толкает ножку плечевой кости вперед, что приводит к надкондилярному перелому плечевой кости. Линия перелома идет от передне-нижнего края к задне-верхнему, при этом дистальный конец перелома смещен задне-верхне, а проксимальный — передне-нижне, что в тяжелых случаях может привести к повреждению срединного нерва и плечевой артерии. В зависимости от бокового смещения перелома, его можно разделить на ульнарный отклоненный и радиальный отклоненный типы. Частота переломов локтевого отростка может достигать 74% при инверсиях локтя.
2. Тип сгибания
Это встречается реже и составляет около 5% случаев. Когда локоть падает в согнутом положении, насилие ударяет по локтевой ястребиной кости от задне-нижнего к передне-верхнему краю, и дистальный конец надкондилярного перелома смещается вперед, а линия перелома наклоняется от задне-нижнего к верхнему краю.
3. коммитированный тип
Чаще всего встречается у взрослых. Перелом в основном является межкондилярным переломом плечевой кости и по форме линии перелома может быть разделен на Т-образные и Y-образные или коммитированные переломы.
В зависимости от смещения переломы можно разделить на локтевые и лучевые.
1. отклонение локтевого сустава
Насилие при переломе исходит из переднелатерального аспекта мыщелка плечевой кости, и мыщелок плечевой кости при переломе смещается задне- и медиально. Медиальная кора сжимается и разрушается до определенной степени. Переднелатеральная надкостница разорвана, а медиальная надкостница не повреждена. Дистальный конец перелома смещен в ульнарном направлении. Поэтому дистальный конец подвержен повторному смещению в локтевую сторону после репозиционирования. Даже если анатомическая репозиция достигнута, медиальный кортикальный компрессионный дефект отклоняется внутрь. Частота инверсии локтя наиболее высока после перелома локтевого отростка.
2. радиальное отклонение
Противоположный тип локтевого отклонения. Лучевая кортика перелома разрушается вследствие компрессии. Латеральная надкостница остается непрерывной. Локтевая надкостница сломана, и дистальный конец перелома смещен в лучевую сторону. Этот тип перелома не вызывает сильного вальгуса локтевой кости даже при неполной репозиции, но может вызвать вальгус локтевой кости при рассечении или чрезмерной коррекции.
Клиническая картина
Клинический диагноз относительно прост, и большинство пациентов — дети. Присутствуют посттравматический отек, боль, дисфункция и деформация. Диагноз супракондилярного перелома плечевой кости должен сопровождаться измерением температуры руки, пульса, движений и чувствительности, чтобы выявить любые повреждения сосудов или нервов.
Диагноз
История очевидной травмы, боль в пораженной конечности и ограниченность движений. рентгеновские снимки подтвердят диагноз и категорию перелома: укороченное надплечье, нормальное предплечье, нормальное надплечье и укороченное предплечье. Супракондилярный перелом плечевой кости необходимо дифференцировать от вывиха локтя.
Осложнения и последствия
1. повреждение сосудистого нерва: серьезным осложнением надкондилярного перелома плечевой кости является повреждение сосудов. Редко бывает, что конец перелома прокалывает кровеносный сосуд, но чаще всего кровоснабжение дистальной конечности нарушается из-за спазма или механического сдавливания кровеносного сосуда вследствие раздражения. В клинической практике следует обратить внимание на проверку пульсации лучевой артерии в пораженной конечности. Если это произошло, может возникнуть некроз конечности.
2. Ишемическая мышечная контрактура: когда плечевая артерия спазмирована или сдавлена, кровоснабжение дистального отдела конечности резко ухудшается. Мышцы отечны из-за ишемии. Обычно говорят, что если ишемия длится более 6-8 часов, может произойти некроз мышц. В легких случаях невозможно выпрямить только пальцы, в тяжелых случаях пальцы и лучезапястные суставы сгибаются и сковываются, возникает сенсорный паралич, когтеобразная деформация кисти и т.д. Это называется ишемической мышечной контрактурой, также известной как контрактура Фолькмана.
Самым ранним симптомом ишемического миоклонуса является сильная боль, которая на ранних стадиях более выражена при пассивном выпрямлении пальцев. Пульсация лучевой артерии слабая или отсутствует, пальцы цианотичные, холодные и онемевшие. После определения основной причины выявляют и направляют на дальнейшее наблюдение с помощью хирургического исследования или удаления внешней фиксации. В некоторых случаях пульсация лучевой артерии исчезает, но палец все еще можно двигать и боль не сильная, поэтому его можно вправить с помощью манипуляций или вытяжения, и пульсация лучевой артерии может восстановиться, поскольку смещение перелома возвращается к исправлению и компрессия сосудов ослабевает.
Ишемическая мышечная контрактура трудно поддается лечению после ее развития. Главное — ранняя диагностика и профилактика.
3. лечение инверсионной деформации локтя: переломы надкондилярной плечевой кости с ульнарным отклонением в большинстве случаев приводят к инверсии локтя, а переломы с радиальным отклонением редко приводят к инверсии локтя. При лечении надкондилярных переломов плечевой кости особое внимание следует уделять предотвращению возникновения инверсии локтя. Как только это произошло, это исправляется с помощью хирургической остеотомии.
Лечение
1. перелом зеленой ветви или перелом без смещения или с легким смещением
Если перелом несмещенный и угол антеверсии исчезает, репозиция не требуется; если угол антеверсии увеличивается, проводится щадящая репозиция под анестезией плечевого сплетения или под общим наркозом, а длиннорукий гипс фиксируется в функциональном положении на 3-4 недели.
2. переломы со смещением
Под анестезией плечевого сплетения или общей анестезией перелом вправляют вручную и фиксируют гипсом на длинной руке на срок от 4 до 6 недель. Основными моментами ручной репозиции являются: продольная тракция для коррекции перекрывающего смещения, затем латеральная компрессия для коррекции бокового смещения и, наконец, передне-заднее смещение. Лучевое боковое смещение не нужно полностью исправлять, а локтевое боковое смещение следует исправить, чтобы избежать инверсии локтя. При сгибательных переломах фиксируйте перелом в положении полувытяжения после репозиции; при разгибательных переломах фиксируйте перелом в положении менее 900 сгибаний после репозиции, если перелом стабилен и не нарушает кровообращение кисти. Если положение сгибания нарушает кровообращение и перелом нестабилен после небольшого выпрямления, его можно зафиксировать чрескожными клинически пересеченными штифтами под рентгеноскопическим контролем аппарата ТВ Х, плюс внешняя фиксация в соответствующем положении сгибания с гипсовым упором; также можно лечить вытяжением и фиксировать гипсом после спадания отека.
3. тракционная терапия
При переломах давностью более 24-48 часов, с сильным отеком мягких тканей и образованием волдырей, которые невозможно вправить с помощью манипуляций, или если перелом нестабилен после вправления.
4.Открытое сокращение
При переломах, которые не удалось репозиционировать с помощью манипуляций, открытых переломах, переломах с комбинированными повреждениями сосудов, разрывах костей, переломах с деформацией суставов или тяжелой внутренней или внешней деформацией локтя может быть выполнена остеотомия.
5. перелом в сочетании с повреждением нерва
Сначала вправьте перелом и зафиксируйте его, наблюдайте в течение 1-3 месяцев, если восстановления нет, то проведите исследование нерва и освободите или восстановите его.
6. ишемическая контрактура
Главное — ранняя диагностика и профилактика. Для тех, кто имеет признаки 5 «P», сначала вправьте перелом и ослабьте компрессионные факторы. Если улучшения все еще нет, следует провести раннее обследование и восстановление сосудов, а при необходимости — интерфасциальную компартментализацию и декомпрессию.