1. Обзор
Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, основным проявлением которого является эрозивный артрит. Это заболевание чаще встречается у женщин. РА может возникнуть в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 50 лет. Распространенность РА в материковом Китае составляет от 0,2% до 0,4%. Заболевание проявляется в виде симметричного, стойкого полиартрита, вовлекающего в основном мелкие суставы кистей и запястий. Патология характеризуется хроническим воспалением синовиальной мембраны, образованием сосудистых помутнений, разрушением хряща и кости в суставах, что в конечном итоге может привести к деформации сустава и потере функции. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться системные проявления, такие как лихорадка и усталость. В сыворотке могут присутствовать различные аутоантитела, такие как ревматоидный фактор (RF) и антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду (CCP).
2. Клинические проявления
2.1 Симптомы и признаки
Основными клиническими проявлениями РА являются симметричная, постоянная припухлость суставов и боль, часто сопровождающаяся утренней скованностью. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, локтевые суставы и суставы пальцев ног; в то же время в процесс могут быть вовлечены шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы, грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы. На средней и поздней стадиях у пациентов может развиться деформация «лебединой шеи» и «цветка пуговицы» пальцев, анкилоз суставов и подвывих пястно-фалангового сустава, который проявляется в виде ульнарного отклонения пястно-фалангового сустава. В дополнение к симптомам в суставах могут появляться подкожные узелки, известные как ревматоидные узелки; в процесс вовлекаются сердце, легкие и нервная система.
2.2 Лабораторные испытания
У пациентов с РА может наблюдаться анемия легкой и средней степени тяжести, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный С-реактивный белок (СРБ) и сывороточные 19G, IgM и Iga. У большинства пациентов в сыворотке крови могут присутствовать РФ, анти-CCP антитела, антимодифицированный гуанилат виментина (MCV), анти-Р68 антитела, антицитруллированный фибриноген (ACF), антикератиновые антитела (AKA). или антиперинуклеарный фактор (APF). Эти лабораторные тесты важны для диагностики и прогноза РА.
2.3 Создание изображений
Рентген: рентгеновские снимки кистей рук, запястий и других пораженных суставов важны для диагностики заболевания. На ранних стадиях на рентгеновском снимке видна припухлость мягких тканей вокруг суставов и остеопороз вблизи суставов; по мере прогрессирования заболевания может произойти разрушение суставной поверхности, сужение суставного пространства, сращение или вывих сустава. Рентгенологические изменения можно разделить на 4 стадии в зависимости от степени разрушения сустава (Таблица Io
Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ превосходит рентгенографию в выявлении поражений суставов и в последние годы все чаще используется в диагностике РА. МРТ может показать утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга и легкую эрозию суставной поверхности на ранних стадиях воспалительной реакции сустава, что полезно для ранней диагностики РА.
Ультразвуковое исследование: высокочастотное ультразвуковое исследование может четко показать полость сустава, синовиальную мембрану, бурсу, суставную жидкость, толщину и морфологию суставного хряща и т.д. Цветная доплеровская визуализация потока (CDFI) и цветная доплеровская энергетическая карта (CDE) могут визуально определить распределение кровотока в тканях сустава и отразить синовиальную гиперплазию с высокой чувствительностью. Ультразвук также может использоваться для динамического определения количества жидкости в суставе и расстояния от поверхности тела, чтобы направлять артроцентез и лечение.
3. точки диагностики
3.1 Критерии диагностики
Диагноз РА в основном основывается на клинических проявлениях, лабораторных анализах и визуализационных исследованиях. Диагностика типичных случаев не представляет трудностей в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 года (табл. 2), но при атипичном и раннем РА существует вероятность ошибочного или пропущенного диагноза. У таких пациентов в дополнение к таким тестам, как РФ и анти-CCP антитела, можно рассмотреть возможность проведения МРТ и УЗИ для облегчения ранней диагностики. Пациенты с подозрением на РА должны регулярно обследоваться и наблюдаться.
В 2009 году ACR и Европейская лига против ревматизма (EULAR) предложили новые критерии и систему баллов для классификации РА, а именно: припухлость и боль как минимум в 1 суставе с признаками синовита (клиническими или на УЗИ или МРТ); исключение артрита вследствие других заболеваний с типичными изменениями при обычной рентгенологической деструкции костей РА может быть диагностирован как РА. Кроме того, этот критерий важен при вовлечении суставов, при. Общий балл 6 или более также диагностирует РА (Таблица 3o
3.2 Определение заболевания
Показатели для определения активности РА включают степень усталости, продолжительность утренней скованности, количество и степень боли и припухлости суставов, а также показатели воспаления (например, ESR, CRP). Для определения степени активности можно использовать клинические критерии, такие как DAS28. Кроме того, на момент консультации пациенты с РА должны быть проанализированы на предмет факторов, влияющих на их прогноз. Эти факторы включают продолжительность заболевания, физическую дисфункцию (например, показатель HAQ), внесуставные проявления, положительные сывороточные аутоантитела и HLA-DRl/DR4, а также раннее появление костной деструкции, подтвержденной рентгеном.
3.3 Критерии ремиссии
Существуют различные критерии для определения ремиссии РА. В таблице 4 перечислены критерии, предложенные ACR для клинической ремиссии РА, однако наличие активного васкулита, перикардита, плеврита, миозита и недавней потери массы тела или лихорадки вследствие РА не может считаться клинической ремиссией.
3.4 Дифференциальная диагностика
В диагностике РА. Необходимо тщательно дифференцировать его от артрита, вызванного другими заболеваниями соединительной ткани, такими как остеоартрит, подагрический артрит, серонегативная спондилоартропатия (uSpA), системная красная волчанка (SLE), сухой синдром (Ss) и склеродермия.
Остеоартрит: Это заболевание чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста и в основном поражает суставы, несущие вес, такие как колени и бедра. Боль усиливается при активности, в суставах может наблюдаться отек и скопление жидкости. У некоторых пациентов имеются характерные узлы Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узлы Бушара в проксимальных фалангах. Пациенты с остеоартритом редко имеют симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов и запястья, отсутствие ревматоидных узелков и короткую утреннюю скованность или ее отсутствие. Кроме того, у пациентов с остеоартритом, как правило, слабо повышено СОЭ и отрицательный РФ. На рентгеновских снимках видна гиперплазия или рост костей по краям сустава, а в запущенных случаях — сужение суставного пространства из-за разрушения хряща.
Подагрический артрит: это заболевание чаще всего встречается у мужчин среднего возраста и часто проявляется в виде повторяющихся острых приступов артрита. Предпочтительным местом поражения является первый метатарзофаланговый или тарзальный сустав, но он также может поражать коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные и кистевые суставы. Пациенты с этим заболеванием имеют отрицательные сывороточные аутоантитела, в то время как уровень мочевой кислоты в крови в основном повышен. В хронических тяжелых случаях подагры камни могут появляться вокруг суставов и в ушных раковинах.
Псориатический артрит: заболевание чаще всего связано с поражением дистальных суставов пальцев рук или ног. Псориатические поражения кожи или ногтей появляются до или во время течения заболевания, могут присутствовать деформации суставов, но симметричный межфаланговый артрит встречается реже, и РЧА отрицательна.
Анкилозирующий спондилит (АС): это заболевание чаще встречается у молодых мужчин и в основном поражает крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. У некоторых пациентов может наблюдаться асимметричная боль в крупных суставах нижних конечностей, в основном в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах. Заболевание часто ассоциируется с телеангиэктазией сухожилий и является HLA-B27 положительным и RF отрицательным. Рентгенологические изменения при артрите крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника имеют мышечное значение для диагностики.
Артрит, вызванный другими заболеваниями: СС и другие ревматические заболевания, такие как СКВ, могут сопровождаться поражением суставов. Однако большинство из этих заболеваний имеют соответствующую клиническую картину и характерные аутоантитела, а костные эрозии обычно отсутствуют. Атипичный РА также необходимо дифференцировать от инфекционного артрита, реактивного артрита и ревматической лихорадки.
4. Лечение
Целью лечения РА является контроль заболевания и улучшение функции суставов и прогноза. Следует подчеркнуть принципы раннего лечения, комбинации препаратов и индивидуального подхода. Методы лечения включают общую терапию, медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и другие виды лечения.
4.1 Общее лечение
Особое внимание уделяется обучению пациентов и концепции целостного и стандартизированного лечения. Соответствующий отдых, физиотерапия, лечебная физкультура, препараты местного действия, правильное движение суставов и упражнения для мышц играют важную роль в облегчении симптомов и улучшении функции суставов.
4.2 Медикаментозная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Эти препараты обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием и уменьшают отек суставов, главным образом, за счет ингибирования активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижения синтеза простагландинов, и являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения РА (табл. 5 o НПВС играют важную роль в снятии отека и боли в суставах и улучшении симптомов зонтика. Их основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, ухудшение функции печени и почек и возможное увеличение количества сердечно-сосудистых побочных явлений. Согласно имеющимся медицинским данным и консенсусу экспертов, при использовании НПВС следует обратить внимание на следующие моменты: (i) сосредоточиться на индивидуализации типа, дозы и лекарственной формы НПВС; (ii) использовать минимально возможную эффективную дозу и короткую продолжительность лечения; (iii) обычно начинать с одного НПВС и увеличивать дозу до полной, если нет значительного эффекта в течение от нескольких дней до недели. Если он по-прежнему неэффективен, перейдите на другой препарат и избегайте одновременного приема двух или более НПВС; ④ Для людей с историей язвенной болезни рекомендуется использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 или другие НПВС плюс ингибиторы протонной помпы; ⑤ Пожилые люди могут использовать НПВС с коротким периодом полураспада или меньшие дозы; ⑥ Люди с высоким сердечно-сосудистым риском должны использовать НПВС с осторожностью, при необходимости рекомендуется использовать ацетаминофен или напроксен; (vii) НПВС следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью; (viii) НПВС следует применять с осторожностью у людей с сердечно-сосудистым риском.
Местные препараты НПВС (например, эмульсия диклофенака диэтиламида, крем капсаицина, гель кетопрофена, пластырь пироксикама и т.д.) и растительные кремы полезны для облегчения опухших и болезненных суставов с меньшим количеством побочных эффектов и должны продвигаться для клинического использования.
Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARDs)
Эти препараты действуют медленнее, чем НПВС, их действие занимает около 1_6 месяцев, поэтому они также известны как медленно действующие противоревматические препараты (SAARDso эти препараты не оказывают очевидного обезболивающего или противовоспалительного действия, но могут замедлять или контролировать прогрессирование заболевания. DMARDs, обычно используемые для лечения РА, перечислены в таблице 6.
Метотрексат (MTX): эффективен при приеме внутрь, внутримышечно, внутрисуставно или внутривенно, один раз в неделю. При необходимости его можно использовать в комбинации с другими DMARDs. Обычная доза составляет от 7,5 до 20 мг/неделю. Общие побочные эффекты включают тошноту, стоматит, диарею, алопецию, сыпь и поражение печени, а также несколько случаев подавления костного мозга. Иногда наблюдаются интерстициальные поражения легких. Нет убедительных данных о том, вызывает ли он выкидыш, пороки развития и влияет ли на фертильность. Необходимо принимать фолиевую кислоту и регулярно проверять функции крови и печени.
Салицилазосульфапиридинг (SASP): может использоваться самостоятельно при коротком курсе и легком РА или в комбинации с другими DMARDs при более длительном курсе и умеренном и тяжелом заболевании. Обычно он становится эффективным после 4-8 недель приема. Постепенное увеличение дозы с малых доз может помочь уменьшить побочные эффекты. Прием препарата можно начинать с 250.500 мг перорально 3 раза в день и постепенно увеличивать до 750 мг 3 раза в день. Основные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, кожную сыпь, повышение трансаминаз и иногда снижение лейкоцитов и тромбоцитов. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функции печени и почек.
Лефлуномид (1ефтуномид. LEF): доза составляет 10-20 мг/день, принимается перорально. В основном он используется для пациентов с большой продолжительностью заболевания, тяжелым течением болезни и плохими прогностическими факторами. К основным побочным эффектам относятся диарея, зуд, гипертония, повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, выпадение волос и снижение уровня лейкоцитов в крови. Он противопоказан беременным женщинам из-за своего тератогенного действия. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
Противомалярийные препараты: к ним относятся гидроксихлорохин и хлорохин. Они могут использоваться самостоятельно у пациентов с коротким курсом и легкой формой заболевания. В тяжелых случаях или при наличии неблагоприятных прогностических факторов их следует сочетать с другими DMARDs. Они обладают медленным действием и действуют в течение 2_3 месяцев. Доза составляет 200 мг гидроксихлорохина два раза в день. Хлорохин 250 мг один раз в день. Первый вариант имеет меньше побочных эффектов, но фундус следует проверять раз в год до и во время лечения, чтобы контролировать возможное повреждение сетчатки, вызванное препаратом. Хлорохин менее дорогостоящий препарат, но повреждения глаз и побочные эффекты, связанные с сердцем (например, блокада проводимости), встречаются чаще, чем гидроксихлорохин, и на них следует обратить внимание.
Пеницилламин (D-pen): состояние 250-500 м, принимается перорально. Побочные эффекты включают тошноту, анорексию, кожную сыпь, язвы во рту, потерю обоняния и поражение печени и почек. Во время лечения необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функцию печени и почек.
Ауранофин: Это пероральный препарат золота с начальной дозой 3mtCd, увеличивающейся до 6mtCd после 2 недель поддерживающего лечения. Он может применяться при различных степенях РА в разных домах и должен использоваться в комбинации с другими DMARDs у пациентов с тяжелой формой заболевания. Общие побочные эффекты включают диарею, зуд, стоматит, поражение печени и почек, лейкопению и иногда периферический неврит и энцефалопатию. Необходимо регулярно проверять кровь и мочу, а также печень. Почечная функция.
Азатиоприн (AZA): обычно используется в дозе l-2 мг на кг в сутки, обычно 100-150 мг в сутки, в основном для пациентов с тяжелым РА. Неблагоприятные эффекты включают тошноту, рвоту, облысение, сыпь, поражение печени, подавление костного мозга, возможное повреждение репродуктивной системы, иногда тератогенное действие. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
Циклоспорин А (CysA): Основное преимущество CysA перед другими иммунодепрессантами заключается в том, что миелосупрессия незначительна, и его можно использовать у пациентов с тяжелым или длительным РА с плохими прогностическими факторами. Обычно используемая доза составляет 1-3 мг/кг/сут. Основные побочные реакции включают гипертонию, печеночную и почечную токсичность, желудочно-кишечные реакции, гиперплазию десен и гипертрихоз. Тяжесть и продолжительность побочных реакций связаны с дозой и концентрацией препарата в крови. Во время приема препарата следует проверять показатели крови, креатинина и артериального давления.
Циклофосфамид (CYC): реже используется при РА и может быть опробован в тяжелых случаях, когда ремиссия затруднена при использовании нескольких препаратов. К основным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные реакции, алопеция, подавление костного мозга, поражение печени, геморрагический цистит и подавление гонадальной функции. Раннее применение DMARDs должно быть подчеркнуто у пациентов с РА, а комбинация двух или более DMARDs должна быть рассмотрена у пациентов с тяжелым заболеванием, множественным поражением суставов, внесуставными проявлениями или ранним началом разрушения суставов и другими факторами плохого прогноза. Основные комбинации включают любые две или три из MTX, LEF, HCQ и SASP, также в сочетании с этими препаратами могут рассматриваться циклоспорин А и пеницилламин. Однако следует выбирать различные комбинации в зависимости от состояния пациента и индивидуальных обстоятельств.
Биологические агенты
Биологические агенты, которые могут быть использованы для лечения РА, включают антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-тон, антагонисты интерлейкина (IL)-l и IL-6, анти-CD20 моноклональные антитела и ингибиторы ко-стимулирующей сигнальной системы Т-клеток.
Антагонисты TNF-ot: К основным препаратам этого класса относятся этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб. Основными особенностями антагонистов TNF-a являются быстрое начало действия, значительное торможение разрушения костей и общая хорошая переносимость пациентами по сравнению с обычными DMARDs. Рекомендуемая доза и способ применения этанерцепта составляет 25 м в день, подкожные инъекции два раза в неделю или 50 м островного блеска один раз в неделю. Рекомендуемая доза инфликсимаба при РА составляет 3 мг?кг-ч-сут. однократно на 0, 2 и 6 неделях, а затем один раз в 4-8 недель. Доза адалимумаба при РА составляет 40 мг/доза, подкожно, один раз в 2 недели. При использовании этих препаратов могут возникать реакции в месте инъекции или инфузионные реакции, а также повышенный риск развития инфекций и опухолей, иногда лекарственно-индуцированный волчаночноподобный синдром и демиелинизирующие поражения. Перед приемом препарата следует провести скрининг на туберкулез, чтобы исключить активную инфекцию и неоплазию.
Антагонист 1L I6 (тоцилизумаб): в основном для лечения умеренного и тяжелого РА и может быть эффективен у пациентов, которые плохо реагируют на антагонисты TNF-a. Рекомендуемое применение — от 4 до 10 м г, вводимых внутривенно каждые 4 недели. Распространенными побочными эффектами являются инфекция, желудочно-кишечные симптомы, сыпь и головная боль.
Антагонист 1L_l: Анакинра — единственный антагонист IL-1, одобренный в настоящее время для лечения РА. Рекомендуемая доза составляет 100 мг в день при подкожном введении. Основными побочными эффектами являются связанные с дозой реакции в месте инъекции и возможное увеличение вероятности инфекции.
Анти-CD20 моноклональное антитело: рекомендуемая доза и способ применения ритуксимаба (ритуксиаIIIb) составляет 500.000 мг внутривенно в течение первого курса лечения, повторяемого однократно через 2 недели. Второй курс лечения может быть проведен через 6-12 месяцев в зависимости от состояния. За полчаса до каждой инъекции ритуксимаба внутривенно вводится соответствующая доза метилпреднизолона. Ритуксимаб в основном используется при активном РА, когда антагонисты TNF-a неэффективны. распространенным побочным эффектом являются инфузионные реакции, частота и тяжесть которых снижаются при внутривенном введении глюкокортикоидов. Другие побочные реакции включают гипертонию, сыпь, зуд, лихорадку, тошноту и артралгию, а также могут повышать вероятность инфекции.
CTLA4 I Ig: Абатацепт используется для лечения пациентов с более тяжелыми заболеваниями или с плохим ответом на антагонисты TNF-a. Рекомендуемая доза составляет 500 мг (<60100="" 750="" 1000="" >100 кг), вводимых внутривенно каждые 4 недели на неделях О, 2 и 4, соответственно, в зависимости от массы тела пациента. Основными побочными эффектами являются головная боль, тошнота и, возможно, повышенная частота инфекций и опухолей.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (называемые гормонами) обеспечивают быстрое улучшение припухлости и боли в суставах и системных симптомов. Пациентам с тяжелым РА с поражением сердца, легких, нервной системы и т.д. могут назначаться гормоны короткого действия в дозах, зависящих от тяжести заболевания. При поражении суставов, если это необходимо, небольшая доза гормона (преднизон ≤ 7,5 м.д.) обычно используется только у небольшого числа пациентов с РА. Гормоны могут быть использованы в следующих ситуациях: (i) при тяжелом РА с внесуставными проявлениями, такими как васкулит; (ii) в качестве «промежуточного» лечения для пациентов с РА, которые не переносят НПВС. ③Пациенты с РА, у которых другие методы лечения неэффективны. (iv) Пациенты с показаниями к местной гормональной терапии (например, внутрисуставные инъекции). Принцип гормональной терапии при РА — малые дозы и короткие курсы лечения. Применение гормонов должно сопровождаться приемом DMARDs, а во время гормональной терапии необходимо давать добавки кальция и витамина D. Инъекции гормонов в полость сустава полезны для уменьшения симптомов артрита, но слишком частые пункции суставов могут увеличить риск инфекции, и может возникнуть стероидный кристаллический артрит.
Ботанические препараты
Лейгенгенин: эффективен для снятия отека и боли в суставах, но не изучался на предмет уменьшения разрушения суставов. Обычно его назначают в виде 30. 60 мг/сут в 3 разделенных дозах во время еды. Основным побочным эффектом является подавление гонадальной функции, что приводит к мужскому бесплодию и женской аменорее. Обычно он не используется у пациенток детородного возраста. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, размягчение ногтей, выпадение волос, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, подавление костного мозга, повышение уровня ферментов печени и креатинина крови.
Общее количество паэонифлорина: Обычная доза составляет 600 мг, 2-3 раза в день. Он эффективен для уменьшения отека суставов и боли. Его побочные эффекты встречаются реже, в основном это боли в животе, диарея и плохой аппетит.
Цианофиллин: 20-60 мг на дозу, принимается перорально перед едой, 3 раза в день, может уменьшить отек суставов и боль. Основные побочные реакции включают кожный зуд, сыпь и лейкопению.
4.3 Хирургическое лечение
Если состояние пациентов с РА не удается контролировать после активного медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства для коррекции деформации и улучшения качества жизни. Однако операция не излечивает РА, поэтому после операции все равно необходимо принимать лекарства. Основными видами хирургического вмешательства являются синовэктомия, замена искусственного сустава, слияние суставов и восстановление мягких тканей.
Синовэктомия: Для тех, у кого после активного и регулярного лечения сохраняется значительный отек сустава и уплотнение синовиальной оболочки, а рентгеновский снимок показывает отсутствие потери суставного пространства или значительного сужения, может быть рассмотрена возможность синовэктомии для предотвращения дальнейшего повреждения суставного хряща, но после операции все равно требуется регулярное медицинское лечение.
Искусственная замена сустава: Для пациентов, у которых деформация сустава значительно влияет на их функцию, которые не смогли пройти медикаментозное лечение и у которых рентгеновские снимки показывают, что суставное пространство исчезло или значительно сужено, может быть рассмотрена возможность искусственной замены сустава. Эта процедура может улучшить способность пациента к повседневной жизнедеятельности, но до и после операции необходимо принимать стандартные лекарства, чтобы избежать рецидивов.
Сращивание суставов: С успешным применением искусственных заменителей суставов сращивание суставов в последние годы используется редко, но оно возможно у пациентов с прогрессирующим артритом, тяжелой деструкцией суставов и нестабильностью суставов. Кроме того, слияние может быть использовано как спасительная процедура при неудачной артропластике.
? Хирургия мягких тканей: Помимо деформации суставов, причиной деформации суставов у пациентов с РА является атрофия суставной капсулы и окружающих мышц и сухожилий. Поэтому… Функция сустава может быть улучшена путем рассечения суставной капсулы, рассечения суставной капсулы, высвобождения или удлинения сухожилий и т.д. Синдром запястного канала можно лечить путем декомпрессии поперечной связки запястья через разрез. Бурсит плечевого и тазобедренного суставов может потребовать хирургического удаления, если консервативное лечение не помогло. Кисты рулевой ямки иногда требуют хирургического лечения. Ревматоидные узелки, которые имеют большие размеры, вызывают болезненные симптомы и влияют на жизнь, могут быть рассмотрены для хирургического иссечения.
4.4 Другие виды лечения
В дополнение к вышеупомянутым методам лечения. При небольшом количестве стандартизированных препаратов, которые не эффективны, имеется высокий титр аутоантител в сыворотке, иммуноглобулин значительно повышен, можно рассмотреть вопрос об иммуноочистке, например, обмене плазмы или иммуносорбентной терапии. Однако в клинической практике следует уделять особое внимание строгим показаниям и принципам лечения, таким как комбинация DMARDs. Кроме того. Трансплантация аутологичных стволовых клеток, Т-клеточные вакцины и интеррогативная терапия стволовыми клетками могут быть эффективны в ремиссии РА, но только для небольшого числа пациентов, и необходимы дальнейшие клинические исследования.
5. прогноз
Прогноз для пациентов с РА связан с продолжительностью заболевания, степенью тяжести болезни и лечением. Пациенты с множественным поражением суставов, тяжелыми внесуставными проявлениями, высокими титрами аутоантител и HLA-DRI/DR4 положительными сыворотками, а также ранним разрушением костей должны подвергаться агрессивному лечению. Большинство пациентов с РА могут достичь клинической ремиссии при стандартном медицинском лечении.