1. Обзор
Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, основным проявлением которого является эрозивный артрит. Это заболевание чаще встречается у женщин. РА может возникнуть в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 50 лет. Распространенность РА в материковом Китае составляет от 0,2% до 0,4%. Заболевание проявляется в виде симметричного, стойкого полиартрита с поражением преимущественно суставов кистей и запястий.
Патология характеризуется хроническим воспалением синовиальной мембраны, образованием сосудистых помутнений, разрушением хряща и кости в суставах, что в конечном итоге может привести к деформации сустава и потере функции. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться системные проявления, такие как лихорадка и усталость. В сыворотке могут присутствовать различные аутоантитела, такие как ревматоидный фактор (RF) и антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду (CCP).
2. Клинические проявления
2.1 Симптомы и признаки
Основными клиническими проявлениями РА являются симметричная, постоянная припухлость суставов и боль, часто сопровождающаяся утренней скованностью. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, лучезапястные, локтевые суставы и суставы пальцев ног; в то же время в процесс могут быть вовлечены шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы, грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы. На средней и поздней стадиях у пациентов может развиться деформация «лебединой шеи» и «цветка пуговицы» пальцев, анкилоз суставов и подвывих пястно-фалангового сустава, который проявляется в виде ульнарного отклонения пястно-фалангового сустава. Помимо суставных симптомов, могут появляться подкожные узелки, известные как ревматоидные узелки; в процесс вовлекаются сердце, легкие и нервная система.
2.2 Лабораторные испытания
У пациентов с РА может быть анемия легкой и средней степени тяжести, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный С-реактивный белок (СРБ) и сывороточные IgG, IgM и IgA. У большинства пациентов в сыворотке крови могут присутствовать различные аутоантитела, такие как RF, анти-CCP антитела, анти-RA33 антитела, анти-цитруллинированный фибриноген (ACF) антитела, анти-кератиновые антитела (AKA) или анти-перинуклеарный фактор (APF). Эти лабораторные тесты важны для диагностики и прогностической оценки РА.
2.3 Тесты визуализации
2.3.1 Рентген.
Рентгеновские снимки обеих рук, запястий и других вовлеченных суставов важны для диагностики заболевания. На ранней стадии на рентгеновском снимке видна припухлость мягких тканей вокруг суставов и остеопороз вблизи суставов; по мере прогрессирования заболевания может произойти разрушение суставной поверхности, сужение суставного пространства, сращение или вывих сустава. Рентгенологические изменения можно разделить на 4 стадии в зависимости от степени разрушения сустава (табл. 1)
Таблица 1 Рентгенологические стадии РА
Стадия I (ранняя стадия)
l. Отсутствие костных деструктивных изменений на рентгенограмме
2. видна остеомаляция
Стадия II (средняя стадия)
l. Рентгеновский снимок показывает остеопороз с легким разрушением хряща, с или без легкого разрушения субхондральной кости
2. Движение в суставе может быть ограничено, но деформация сустава отсутствует
3. атрофия мышц, прилегающих к суставу
4. внесуставные поражения мягких тканей, такие как узелки или теносиновит
Стадия III (тяжелая стадия)
1. рентгеновские снимки показывают остеопороз с разрушением хряща или кости
2. деформация сустава, например, подвывих. локтевое отклонение или гиперэкстензия. Отсутствие фиброзного или костного анкилоза
3. обширная мышечная атрофия
4. внесуставные поражения мягких тканей, такие как узелки или теносиновит
IV стадия (конечная стадия)
l. Фиброзный или костный анкилоз
2. статьи, соответствующие критериям для стадии III
Примечание: Обязательно для каждого из критериев этапа
2.3.2 Магнитно-резонансная томография (МРТ).
МРТ превосходит рентгеновские снимки в выявлении поражений суставов и в последние годы все чаще используется в диагностике РА. МРТ может показать утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга и легкую эрозию суставной поверхности, которые появляются на ранних стадиях воспалительной реакции сустава, что полезно для ранней диагностики РА.
2.3.3 Ультрасонография.
Высокочастотное ультразвуковое исследование может четко показать полость сустава, синовиальную мембрану, бурсу, жидкость в полости сустава, толщину и морфологию суставного хряща и т.д. Цветная допплеровская визуализация потока (CDFI) и цветная допплеровская энергетическая карта (CDE) могут визуально определить распределение кровотока в тканях сустава и отразить синовиальную гиперплазию с высокой чувствительностью. Ультразвук также может использоваться для динамического определения количества жидкости в суставе и расстояния от поверхности тела, чтобы направлять артроцентез и лечение.
3. точки диагностики
3.1 Критерии диагностики
Диагноз РА в основном основывается на клинических проявлениях, лабораторных анализах и визуализационных исследованиях. Типичные случаи не представляют сложности для диагностики в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов (АКР) 1987 года (табл. 2), но при атипичном и раннем РА существует тенденция к неправильной диагностике или пропуску диагноза. У таких пациентов в дополнение к таким тестам, как РФ и анти-CCP антитела, можно рассмотреть возможность проведения МРТ и УЗИ для облегчения ранней диагностики. Пациенты с подозрением на РА должны регулярно обследоваться и наблюдаться.
Таблица 2 1987 г. Классификационные критерии РА Американской коллегии ревматологов
Состояние
Определение
1. утренняя скованность
Скованность в суставах и вокруг них продолжительностью не менее 1 ч
2. артрит в >3 или более областях суставов
Отек мягких тканей или скопление жидкости (не только увеличение костной ткани) по крайней мере в 3 из следующих 14 областей суставов (два проксимальных межфаланговых сустава, пястно-фаланговые суставы, запястье, локоть, колено, голеностоп и плюснефаланговые суставы), наблюдаемые врачом
3. артрит кисти
Припухлость по крайней мере в одной из областей запястья, пястно-фалангового или проксимального межфалангового сустава
4. симметричный артрит
вовлечение как левого, так и правого сустава (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и метатарзофаланговые суставы не обязательно абсолютно симметричны, если вовлечены обе стороны)
5. ревматоидные узелки
Подкожные узелки на костном выступе, разгибательной поверхности или вокруг сустава по наблюдению врача
6. положительный РФ
повышенный уровень РФ в сыворотке крови, о чем свидетельствует любой тест (частота положительных результатов этого метода в здоровой популяции составляет <5%< p="">)
7. изменения визуализации
Типичные изменения визуализации РА в заднепередней фазе кисти и запястья: должны включать эрозию костей или определенную декальцинацию костей в пораженном суставе и прилегающих областях
Примечание: Для постановки диагноза РА необходимо выполнение четырех или более из вышеперечисленных семи условий и исключение других артритов, условия 1-4 должны длиться не менее 6 недель (цитируется по изданию Arthritis Rheumatism, 1988, 31: 315-324).
Новая система классификации и подсчета баллов для РА, предложенная ACR и Европейской лигой против ревматизма (EULAR) в 2009 году, а именно: припухлость и боль по крайней мере в 1 суставе с признаками синовита (клинические, ультразвуковые или МРТ); исключение других заболеваний, вызывающих артрит. Кроме того, оценка 6 и более баллов по 4 компонентам вовлечения суставов, серологическим показателям, длительности синовита и острой хронологической реактивности также является диагностикой РА (табл. 3).
3.2 Определение заболевания
Показатели для определения активности РА включают степень усталости, продолжительность утренней скованности, количество и степень боли и припухлости суставов, а также показатели воспаления (например, ESR, CRP). Для определения степени активности можно использовать клинические критерии, такие как DAS28. Кроме того, на момент консультации пациенты с РА должны быть проанализированы на предмет факторов, влияющих на их прогноз. Эти факторы включают продолжительность заболевания, соматическую дисфункцию (например, балл HAQ), внесуставные проявления, наличие положительных аутоантител и HLA-DRl / DR4 в сыворотке крови, а также раннее появление костной деструкции, предполагаемой по рентгеновским снимкам.
3.3 Критерии ремиссии
Существуют различные критерии для определения ремиссии РА. Критерии клинической ремиссии РА, предложенные ACR, перечислены в лечении, но наличие активного васкулита, перикардита, плеврита, миозита, а также недавняя потеря веса или лихорадка, вызванные РА, не могут считаться клинической ремиссией.
3.4 Дифференциальная диагностика
В диагностике РА. Необходимо тщательно дифференцировать его от артрита, вызванного другими заболеваниями соединительной ткани, такими как остеоартрит, подагрический артрит, серонегативная спондилоартропатия (uSpA), системная красная волчанка (SLE), сухой синдром (pSS) и склеродермия.
3.4.1 Остеоартрит.
Это заболевание распространено среди людей среднего и пожилого возраста и в основном затрагивает суставы, несущие вес, такие как коленные и тазобедренные. Боль в суставе усиливается при активности, может наблюдаться отек сустава и выпот. У некоторых пациентов имеются характерные узлы Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узлы Бушара в проксимальных фалангах. Пациенты с остеоартритом редко имеют симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов и запястья, отсутствие ревматоидных узелков, короткую или отсутствующую утреннюю скованность. Кроме того, у пациентов с остеоартритом, как правило, слабо повышено СОЭ и отрицательный РФ. На рентгеновских снимках видна гиперплазия или рост костей по краям суставов, а в продвинутых городах — сужение суставного пространства из-за разрушения хряща.
3.4.2 Подагрический артрит.
Это заболевание чаще всего встречается у мужчин среднего возраста и часто проявляется в виде повторяющихся острых приступов артрита. Предпочтительным местом поражения является первый метатарзофаланговый или тарзальный сустав, но он также может поражать коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные и кистевые суставы. Пациенты с этим заболеванием имеют отрицательные сывороточные аутоантитела, в то время как уровень мочевой кислоты в крови в основном повышен. В хронических тяжелых случаях подагры камни могут появляться вокруг суставов и в ушных раковинах.
3.4.3 Псориатический артрит.
Заболевание чаще ассоциируется с вовлечением дистальных суставов пальцев рук или ног, с псориатическим поражением кожи или ногтей до или во время течения болезни, и может сопровождаться деформацией суставов, однако симметричный межфаланговый артрит встречается реже и является RF-негативным.
3.4.4 Анкилозирующий спондилит (АС).
Заболевание распространено среди молодых мужчин и в основном поражает крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. У некоторых пациентов может наблюдаться асимметричная припухлость крупных суставов и боль в нижних конечностях, в основном в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах. Заболевание часто ассоциируется с телеангиэктазией сухожилий и является HLA-B27 положительным и RF отрицательным. Рентгенологические изменения при артрите крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника имеют мышечное значение для диагностики.
3.4.5 Артрит вследствие других заболеваний.
Другие ревматические заболевания, такие как СКВ и СКЛ, могут сопровождаться поражением суставов. Однако большинство из этих заболеваний имеют соответствующие клинические проявления и характерные аутоантитела, а костные эрозии обычно отсутствуют. Атипичный РА также необходимо дифференцировать от инфекционного артрита, реактивного артрита и ревматической лихорадки.
4. Лечение
Целью лечения РА является контроль заболевания и улучшение функции суставов и прогноза. Следует подчеркнуть принципы раннего лечения, комбинации препаратов и индивидуального подхода. Методы лечения включают общее лечение, медикаментозную терапию, хирургическое и другие виды лечения.
4.1 Общее лечение
Особое внимание уделяется обучению пациентов и концепции целостного и стандартизированного лечения. Соответствующий отдых, физиотерапия, лечебная физкультура, препараты местного действия, правильное движение суставов и упражнения для мышц играют важную роль в облегчении симптомов и улучшении функции суставов.
РА считается находящимся в клинической ремиссии, если в течение как минимум двух месяцев подряд выполняются пять или более из следующих шести критериев.
1. утренняя скованность менее 15 минут
2. Нет усталости
3. отсутствие боли в суставах
4. отсутствие давления на суставы или боли в суставах при движении
5. отсутствие припухлости сустава или оболочки сухожилия
6. ESR (метод Вейля) <30 мм/1 ч для женщин и <20 мм/1 ч для мужчин 4.2 Лечение наркомании 4.2.1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Эти препараты оказывают противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и устраняющее отечность суставов действие, главным образом, за счет ингибирования активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижения синтеза простагландинов, и являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения РА (табл. 4). Основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, нарушение функции печени и почек и возможное увеличение количества сердечно-сосудистых побочных явлений. На основании имеющихся медицинских доказательств и консенсуса экспертов при использовании НПВС следует обратить внимание на следующие моменты. (i) Акцент на индивидуализации типа, дозы и лекарственной формы НПВС; (ii) Использовать минимально возможную эффективную дозу и короткую продолжительность лечения; Если через несколько дней или неделю значительного эффекта не наблюдается, дозировку следует увеличить до полной. Если он по-прежнему неэффективен, перейдите на другой препарат и избегайте одновременного приема двух или более НПВС; ④ Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе рекомендуются селективные ингибиторы ЦОГ-2 или другие НПВС плюс ингибиторы протонной помпы; ⑤ У пожилых людей можно использовать НПВС с коротким периодом полувыведения или меньшие дозы; (6) НПВС следует применять с осторожностью у людей с высоким сердечно-сосудистым риском, при необходимости рекомендуется ацетаминофен или напроксен; (7) НПВС следует применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью; Местные препараты НПВС (например, диклофенак диэтиламин эмульсия, капсаицин крем, кетопрофен гель, пироксикам пластырь и т.д.) и растительные кремы полезны для снятия отека суставов и боли с меньшим количеством побочных эффектов и должны быть рекомендованы для клинического использования. 4.2.2.1 Метотрексат (MTX). Эффективен при пероральном, внутримышечном, внутрисуставном или внутривенном введении и назначается один раз в неделю. При необходимости его можно использовать в комбинации с другими DMARDs. Обычная доза составляет от 7,5 до 20 мг/неделю. Общие побочные реакции включают тошноту, стоматит, диарею, алопецию, сыпь и поражение печени, а также несколько случаев подавления костного мозга. Иногда наблюдаются интерстициальные поражения легких. Нет убедительных данных о том, вызывает ли он выкидыши, пороки развития и влияет ли на фертильность. Во время приема препарата следует дополнительно принимать фолиевую кислоту и регулярно проверять функции крови и печени. 4.2.2.2 Салицилазосульфапиридинг (SASP). Может применяться самостоятельно при более короткой продолжительности и легком РА или в комбинации с другими DMARDs при более длительной продолжительности и умеренном и тяжелом заболевании. Обычно он становится эффективным после 3-6 месяцев приема. Постепенное увеличение дозы с малых доз помогает снизить побочные эффекты. Его можно начинать с 250-500 мг перорально 3 раза в день и довести до 750 мг 3 раза в день. Основные побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, кожную сыпь, повышение трансаминаз и иногда снижение лейкоцитов и тромбоцитов. Во время приема препарата следует регулярно проводить анализы крови, функции печени и почек. 4.2.2.3 Лефлуномид (1ефтуномид, LEF). Доза составляет 10-20 мг/день перорально. В основном он используется у пациентов с большей продолжительностью заболевания, тяжелым течением болезни и плохими прогностическими факторами. Основные побочные эффекты включают диарею, зуд, гипертонию, повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, алопецию и снижение уровня лейкоцитов. Он противопоказан беременным женщинам из-за своего тератогенного эффекта. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени. 4.2.2.4 Противомалярийные препараты (антималярийные средства). К ним относятся гидроксихлорохин и хлорохин. Их можно использовать самостоятельно у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания и легкой формой болезни. Их следует использовать в комбинации с другими DMARDs в тяжелых случаях или при наличии плохих прогностических факторов. Они имеют медленное начало действия и действуют в течение 2-3 месяцев. Доза составляет 200 мг гидроксихлорохина дважды в день. Хлорохин 250 мг один раз в день. Первый вариант имеет меньше побочных эффектов, но фундус следует проверять раз в год до и во время лечения, чтобы контролировать возможное повреждение сетчатки, вызванное препаратом. Хлорохин менее дорогостоящий препарат, но повреждения глаз и побочные реакции, связанные с сердцем (например, блокада проводимости), встречаются чаще, чем гидроксихлорохин, и на них следует обратить внимание. 4.2.2.5 Пеницилламин (D-пеницилламин, D-Pen). 250-500 мг/сут, перорально. Побочные эффекты включают тошноту, анорексию, кожную сыпь, язвы во рту, потерю обоняния и поражение печени и почек. Во время лечения необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функцию печени и почек. 4.2.2.6 Гинуфин (ауранофин). Пероральный препарат золота в начальной дозе 3 мг с увеличением до 6 мг через 2 недели для поддерживающего лечения. Он может применяться при различных степенях РА и должен использоваться в комбинации с другими DMARDs у пациентов с тяжелой формой заболевания. Общие побочные реакции включают диарею, зуд, стоматит, поражение печени и почек, лейкопению и иногда периферический неврит и энцефалопатию. Необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. 4.2.2.7 Азатиоприн (AZA). Обычно применяемая доза составляет l-2 мг/кг/день, обычно 100-150 мг/день. В основном используется для пациентов с РА с более тяжелым течением заболевания. Неблагоприятные эффекты включают тошноту, рвоту, облысение, сыпь, поражение печени, подавление костного мозга, возможное повреждение репродуктивной системы, иногда тератогенность. В течение курса приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и определять функцию печени. 4.2.2.8 Циклоспорин А (CsA). Основное преимущество Cs A перед другими иммуносупрессивными препаратами заключается в том, что миелосупрессия незначительна, и его можно использовать у пациентов с РА с более тяжелым или длительным течением заболевания и плохими прогностическими факторами. Основные побочные эффекты включают гипертонию, печеночную и почечную токсичность, желудочно-кишечные реакции, гиперплазию десен и гипертрихоз. Тяжесть и продолжительность побочных реакций связаны с дозой и концентрацией препарата в крови. Во время приема препарата следует проверять показатели крови, креатинина и артериального давления. 4.2.2.9 Циклофосфамид (CYC). Реже применяется при РА. Может быть использован при тяжелом течении заболевания, когда ремиссия затруднена при терапии несколькими препаратами. К основным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные реакции, алопеция, подавление костного мозга, поражение печени, геморрагический цистит и подавление гонадальной функции. Раннее применение DMARDs должно быть подчеркнуто у пациентов с РА, а комбинация двух или более DMARDs должна быть рассмотрена у пациентов с тяжелым заболеванием, множественным поражением суставов, внесуставными проявлениями или ранним началом разрушения суставов и другими факторами плохого прогноза. Основные комбинации включают любые две или три из MTX, LEF, HCQ и SASP, также в сочетании с этими препаратами могут рассматриваться циклоспорин А и пеницилламин. Однако следует выбирать различные комбинации в зависимости от состояния пациента и индивидуальных обстоятельств. 4.2.3 Биологические агенты Биологические агенты, которые могут быть использованы для лечения РА, включают антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-α, антагонисты интерлейкина (IL)-l и IL-6, анти-CD20 моноклональные антитела и ингибиторы ко-стимулирующей сигнальной системы Т-клеток. 4.2.3.1 Антагонисты TNF-α. К основным препаратам этого класса относятся этанерцепт (etanercept), инфликсимаб (infliximab) и адалимумаб (adalimumab). Основными особенностями антагонистов TNF-a являются быстрое начало действия, значительное торможение разрушения костей и общая хорошая переносимость пациентами по сравнению с обычными DMARDs. Рекомендуемая доза и способ применения этанерцепта составляет 25 мг/доза путем подкожной инъекции два раза в неделю или 50 мг один раз в неделю. Рекомендуемая доза инфликсимаба при РА составляет 3 мг/кг/доза однократно в недели 0, 2 и 6, а затем один раз в 4-8 недель. Доза адалимумаба при РА составляет 40 мг/доза, подкожно, один раз в 2 недели. Эти препараты могут вызывать реакции в месте инъекции или инфузионные реакции, а также повышенное инфицирование и т.д. Перед приемом препарата следует провести обследование на туберкулез, чтобы исключить активную инфекцию и опухоли. 4.2.3.2 Антагонист IL-6 (тоцилизумаб). Назначается в основном при умеренном и тяжелом РА и может быть эффективен у пациентов, плохо реагирующих на антагонисты TNF-α. Рекомендуемое применение - от 4 до 10 мг путем внутривенной инфузии каждые 4 недели. Распространенными побочными реакциями являются инфекция, желудочно-кишечные симптомы, сыпь и головная боль. 4.2.3.3 Антагонисты IL-l. Анакинра (анакин) - единственный антагонист ИЛ-1, одобренный в настоящее время для лечения РА. Рекомендуемая доза составляет 100 мг/день при подкожном введении. Основными побочными эффектами являются связанные с дозой реакции в месте инъекции и возможное увеличение вероятности инфекции. 4.2.3.4 Анти-CD20 моноклональные антитела. Рекомендуемая доза и применение ритуксимаба (ритуксанаба): первый курс может быть проведен в виде внутривенной инфузии 500-1000 мг с повторением один раз через 2 недели. Повторный курс лечения может быть проведен через 6-12 месяцев в зависимости от состояния. Каждой инъекции ритуксимаба предшествует соответствующая доза внутривенного метилпреднизолона, вводимого в течение получаса. Ритуксимаб в основном используется при активном РА, когда антагонисты TNF-a неэффективны. распространенным побочным эффектом являются инфузионные реакции, частота и тяжесть которых снижаются при внутривенном введении глюкокортикоидов. Другие побочные реакции включают гипертонию, сыпь, зуд, лихорадку, тошноту и артралгию, а также могут повышать вероятность инфекции. 4.2.3.5 CTLA4-Ig. Абатацепт используется для лечения пациентов с более тяжелой формой заболевания или плохой реакцией на антагонисты TNF-α. Рекомендуемые дозы, в зависимости от массы тела пациента, составляют: 500 мг (<60 кг), 750 мг (60-100 кг) и 1000 мг (>100 кг), вводимые внутривенно в недели 0, 2 и 4, соответственно, в виде инъекции каждые 4 недели. Основными побочными эффектами являются головная боль, тошнота и, возможно, повышенная частота инфекций и опухолей.
4.2.4 Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (называемые гормонами) могут быстро улучшить отек суставов и системные симптомы. Пациентам с тяжелым РА с поражением сердца, легких, нервной системы и т.д. могут назначаться гормоны короткого действия в дозах, зависящих от тяжести заболевания. При поражении суставов, если это необходимо, небольшая доза гормона (преднизон ≤ 7,5 мг) обычно показана только небольшому числу пациентов с РА.
Гормоны могут использоваться при следующих заболеваниях.
(i) Тяжелый РА с внесуставными проявлениями, такими как васкулит.
②Пациенты с РА, которые не переносят НПВС, в качестве «промежуточного» лечения.
③Пациенты с РА, у которых другие методы лечения неэффективны.
(iv) Пациенты с показаниями к местной гормональной терапии (например, внутрисуставные инъекции). Принцип гормональной терапии при РА заключается в малых дозах и коротких курсах лечения. Применение гормонов должно сопровождаться приемом DMARDs. во время гормональной терапии необходимо принимать кальций и витамин D. инъекции гормонов в полость сустава полезны для уменьшения симптомов артрита, но слишком частые пункции полости сустава могут увеличить риск инфекции, и может возникнуть стероидный кристаллический артрит.
4.2.5 Ботанические препараты
4.2.5.1 Radix Rehmanniae.
Эффективен для снятия отека и боли в суставах; нет исследований о том, замедляет ли он разрушение суставов. Обычно полисахарид третиноина 30-60 мг/сут назначают в 3 разделенных дозах во время еды. Основным побочным эффектом является подавление гонадальной функции, приводящее к мужскому бесплодию и женской аменорее. Обычно он не используется у пациенток детородного возраста. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, размягчение ногтей, выпадение волос, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, подавление костного мозга, повышение уровня ферментов печени и креатинина крови.
4.2.5.2 Общий паэонифлорин.
Обычно используемая доза составляет 600 мг 2-3 раза в день. Он эффективен для уменьшения отека суставов и боли. Побочные эффекты встречаются редко, в основном это боли в животе, диарея, плохой аппетит и т.д.
4.2.5.3 Цианофиллин.
20-60 мг на дозу, принимаемые перорально перед едой, 3 раза в день, могут уменьшить отек суставов и боль. Основные побочные эффекты включают зуд, сыпь и лейкопению.
4.3 Хирургическое лечение
Пациентам с РА, чье состояние не удается контролировать после активного медикаментозного формального лечения, может быть предложена операция для коррекции деформации и улучшения качества жизни. Однако операция не излечивает РА, поэтому после операции все равно требуется прием лекарств. Основными видами хирургического вмешательства являются синовэктомия, артропластика, сращение суставов и восстановление мягких тканей.
4.3.1 Синовэктомия.
Для тех, у кого после активного и регулярного лечения сохраняется значительный отек сустава и уплотнение синовиальной оболочки, а рентгеновский снимок показывает, что суставное пространство не исчезло или не значительно сузилось, может быть рассмотрена возможность синовэктомии для предотвращения дальнейшего разрушения суставного хряща, но после операции все равно требуется регулярное медицинское лечение.
4.3.2 Искусственная замена суставов.
Для тех, чья деформация сустава значительно влияет на функцию, кто не реагирует на медицинское лечение и чей рентген показывает потерю суставного пространства или значительный стеноз, может быть рассмотрена возможность искусственной замены сустава. Эта процедура может улучшить способность пациента выполнять повседневную деятельность, но до и после операции необходимо принимать стандартные лекарства, чтобы избежать рецидивов.
4.3.3 Сращивание суставов.
С успешным применением искусственных заменителей суставов в последние годы слияние суставов используется редко, но оно возможно для пациентов с прогрессирующим артритом, тяжелой деструкцией суставов и нестабильностью суставов. Кроме того, слияние может быть использовано как спасительная процедура при неудачной артропластике.
4.3.4 Хирургия мягких тканей.
Помимо деформации суставов, атрофия суставной капсулы и окружающих мышц и сухожилий также является причиной деформации суставов у пациентов с РА. Поэтому Функция сустава может быть улучшена путем рассечения суставной капсулы, артротомии, высвобождения или удлинения сухожилий и т.д. Синдром запястного канала можно лечить путем декомпрессии поперечной связки запястья. Бурсит плечевого и тазобедренного суставов может потребовать хирургического удаления, если консервативное лечение не помогло. Кисты рулевой ямки иногда требуют хирургического лечения. Ревматоидные узелки, которые имеют большие размеры, вызывают болезненные симптомы и влияют на жизнь, могут быть рассмотрены для хирургического иссечения.
4.4 Другие виды лечения
В дополнение к вышеупомянутым методам лечения. Для небольшого числа людей, которые плохо поддаются стандартному медикаментозному лечению и имеют высокие титры аутоантител и иммуноглобулинов в сыворотке, может быть рассмотрена возможность иммуноочистки, такой как обмен плазмы или иммуносорбентная терапия. Однако в клинической практике следует уделять особое внимание строгим показаниям и принципам лечения, таким как комбинация DMARDs. Кроме того. Трансплантация аутологичных стволовых клеток, Т-клеточные вакцины и терапия мезенхимальными стволовыми клетками могут быть эффективны в ремиссии РА, но только у небольшого числа пациентов, и дальнейшие клинические исследования все еще необходимы.
5. прогноз
Прогноз для пациентов с РА связан с продолжительностью заболевания, степенью тяжести болезни и лечением. Пациенты с множественным поражением суставов, тяжелыми внесуставными проявлениями, высоким титром аутоантител и HLA-DR1/DR4 позитивностью в сыворотке крови, а также ранним разрушением костей должны подвергаться агрессивному лечению. Большинство пациентов с РА могут достичь клинической ремиссии при стандартном медицинском лечении.