Стереотаксическая радиотерапия (SBRT), также известная как стереотаксическая абляционная радиотерапия (SABR), — это специальный метод радиотерапии, при котором высокая доза радиотерапии точно проецируется на экстракраниальные опухолевые очаги, что приводит к высокой дозе облучения опухоли и низкой дозе облучения нормальных тканей вокруг опухоли. Каков выбор между хирургическим вмешательством и стереотаксической радиотерапией при ранней стадии рака легкого? В 2004 г. в MDACC началось исследование SABR в лечении ранней стадии рака легкого, первоначально для пациентов, которым невозможно было выполнить хирургическую резекцию из-за сердечно-легочных осложнений. В 2009 г. группа профессора Чжан Юцзяо провела международное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование III фазы (STARS) по лечению SABR у пациентов с операбельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) I стадии, а в 2008 г. в Нидерландах также было проведено исследование SABR в лечении НМРЛ ранней стадии в рандомизированном контролируемом многоцентровом клиническом исследовании (STARS). В 2008 г. в Нидерландах было проведено аналогичное многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование III фазы (ROSEL). Оба исследования были досрочно закрыты из-за медленного набора участников. Группа профессора Чжан Юйцзяо провела объединенный анализ популяций намерения лечить (ITT) в обоих исследованиях, основной конечной точкой исследования была общая выживаемость (OS). Всего в исследование было включено 59 пациентов, которые были рандомизированы в группу SABR (n=31) и группу хирургического лечения (n=27). Результаты показали, что 3-летняя OS составила 95% и 79% (P=0,037) соответственно; 3-летняя безрецидивная выживаемость — 86% и 80% (P=0,54). В группе SABR был один случай местного рецидива, четыре местных рецидива в лимфатических узлах и один отдаленный метастаз; в группе хирургического лечения — один случай местного рецидива в лимфатических узлах и два отдаленных метастаза. В группе SABR-терапии не было отмечено нежелательных явлений 4-го класса и смертей, связанных с лечением; в группе хирургического лечения умер 1 пациент. В группе хирургического лечения 1 пациент умер от хирургических осложнений, а у 12 пациентов наблюдались побочные эффекты 3-4 степени тяжести. Исследование показало, что SABR является еще одним вариантом лечения, помимо хирургического, для пациентов с резектабельным раком легкого I стадии. Результаты этого исследования были опубликованы в журнале The LancetOncol в 2015 году. Каков выбор между хирургическим вмешательством и стереотаксической радиотерапией при ранней стадии рака легкого? Показатели 3-летней OS и безрецидивной выживаемости в группах SABR и хирургического лечения. Изображение из LancetOncology.2015Jun;16(6):630-637. В связи с трудностями набора пациентов в клинические РКИ III стадии, а также развитием и популярностью малоинвазивной торакальной хирургии в последние годы, предыдущий объединенный анализ, продемонстрировавший более высокую выживаемость пациентов при SABR по сравнению с хирургическим лечением НСКЛ на ранних стадиях, имеет существенные ограничения. Например, количество пациентов, включенных в анализ, было небольшим, а период наблюдения — коротким. Учитывая эти факторы, группа профессора Чжан Юцзяо провела проспективный анализ пересмотренного исследования STARS (revisedSTARS). В данном анализе представлены результаты долгосрочного наблюдения (5 лет) в пересмотренном исследовании STARS, в котором группа лечения SABR была пересчитана с большим объемом выборки и сравнена с проспективно набранной когортой пациентов того же периода времени в том же учреждении (подвергшихся торакоскопической хирургической лобэктомии с иссечением медиастинальных лимфатических узлов: VATSL-MLND) в рамках определенного протоколом анализа сопоставления по склонности (propensity-matched). propensity-matched) анализе. Это одномоментное проспективное аналитическое исследование было выполнено в MDACC и исключало пациентов с предыдущими комбинированными анализами. Лечебная доза SABR составляла 54 Гр за три раза (периферические поражения) или 50 Гр за четыре раза (центральные опухоли; 60 Гр для синхронной усиливающей терапии всей опухоли). Основной целью исследования была 3-летняя OS. Для проведения анализа методом сопоставления по склонности использовалась когорта хирургических пациентов из проспективно зарегистрированной, одобренной независимым наблюдательным советом базы данных MDACC Thoracic and Cardiovascular Surgery, включающая всех пациентов с НРХЛ I клинической стадии, которым проводилась VATSL-MLND в период включения в данное исследование. Пациенты могли считаться не отличающимися друг от друга, если показатель 3-летней OS после лечения методом SABR был на 12% или меньше, чем после VATSL-MLND, а верхняя граница 95%-ного ДИ для HR составляла <1,965. С сентября 2015 г. по январь 2017 г. в анализ эффективности и безопасности были включены 80 пациентов. Медиана времени наблюдения составила 5,1 года. Результаты показали, что 3- и 5-летняя OS в группе SABR составила 91% и 87% соответственно; лечение SABR переносилось хорошо, не было токсичности 4-5 классов, по одному случаю одышки 3 класса, пневмонии 2 класса и фиброза легких 2 класса (1%), серьезных нежелательных явлений не было. Показатели 3- и 5-летней OS для пациентов в группе хирургического лечения составили 91% и 84% соответственно. Несовершенство было установлено, поскольку 3-летняя OS после SABR-терапии была не ниже, чем в группе VATSL-MLND. При многофакторном анализе не было выявлено существенной разницы в показателях OS между двумя группами (HR=0,86, 95% ДИ 0,45-1,65, P=0,65), а 5-летняя специфическая выживаемость при раке легкого составила 92% и 93% соответственно (P=0,69). Результаты исследования свидетельствуют о том, что долгосрочная выживаемость после SABR не ниже, чем после VATSL-MLND, у пациентов с операбельной стадией Ia НСКЛ, и что SABR имеет терапевтическую ценность для этой группы пациентов, однако настоятельно рекомендуется мультидисциплинарное ведение пациентов. Результаты исследования были опубликованы в сентябре 2021 г. в журнале LancetOncol, The Lancet-Oncology. Каков выбор между хирургическим вмешательством и стереотаксической радиотерапией при ранней стадии рака легкого? 5-летняя выживаемость при раке легкого и безрецидивная выживаемость в группах SABR и VATSL-MLND. Изображение из: LancetOncology.2021;22(10):1448-1457. При проспективном анализе исследования была выявлена значительная разница в качестве жизни пациентов, несмотря на то, что выживаемость пациентов была одинаковой для обоих методов лечения. У всех пациентов, получивших хирургическое лечение, наблюдались нежелательные явления 2-го или более высокого класса, такие как боль и воспаление, а более чем у 30% - сердечно-легочные осложнения 3-го или 4-го класса. С точки зрения качества жизни и затрат на здравоохранение лечение методом SABR имело значительные преимущества. В связи с полученными выше результатами врачам следует в будущем проводить полноценную разъяснительную работу с пациентами и их семьями по выбору подходящего плана лечения. При отсутствии существенных различий в выживаемости, для пациентов, особенно пожилых и с кардиореспираторной дисфункцией, риск умеренных и тяжелых осложнений при хирургическом лечении составляет от 20% до 50%, а смертность в 90-дневный послеоперационный период - около 0-5%, но преимуществом является возможность более адекватно и в режиме реального времени оценить состояние поражения и просвет лимфатических узлов. С другой стороны, лечение методом SABR является неинвазивным, и при правильном его выборе и применении частоту более чем умеренных осложнений можно контролировать на уровне менее 5%, а смерти от осложнений можно полностью избежать. Следует отметить, что хирургическая резекция более эффективна при выявлении оккультных метастазов в лимфатических узлах, а послеоперационная лучевая и химиотерапия может быть проведена своевременно, что способствует снижению частоты рецидивов опухоли у пациентов. У пациентов, получивших лечение методом SABR, при возникновении местного рецидива или рецидива в лимфатическом узле при условии его своевременного выявления вероятность повторного излечения составляет до 60%, что не оказывает существенного влияния на выживаемость пациента; в то же время среди первичных поражений раннего рака легкого, получивших лечение методом SABR, вероятность рецидива составляет всего 1,3%. Независимо от проводимого лечения необходимо тщательное наблюдение за пациентами. Нас часто беспокоит, что в группе SABR по сравнению с группой хирургического лечения больше местных рецидивов, и влияют ли такие рецидивы на прогноз выживаемости пациентов. Результаты недавнего исследования JCOG0802 говорят о том, что частота местных рецидивов в группе сегментэктомии была значительно в 2 раза выше, чем в группе лобэктомии, однако преимущество сегментэктомии в долгосрочной выживаемости по сравнению с лобэктомией может быть связано с тем, что резекция в группе сегментэктомии была менее обширной, а послеоперационное наблюдение позволяет предположить, что больше пациентов с сегментами легких подверглись дополнительному интенсивному лечению, включая резекцию рецидивных поражений, радиотерапию или второй первичный рак. На самом деле они могут и не влиять на выживаемость пациентов. С развитием медицинских технологий малоинвазивная хирургия заменила традиционное открытое хирургическое лечение в качестве стандартной хирургической процедуры при резекции узловых образований легких. В вопросе выбора метода лечения ранней стадии рака легкого наблюдается благожелательное разделение. В целом, еще один выбор - это и еще одна помощь пациенту. Выбор метода лечения в зависимости от физического состояния пациента и особенностей заболевания требует комплексного участия представителей различных дисциплин, включая торакальную хирургию, лучевую терапию и онкологию.