По мере того, как температура постепенно снижается, число пациентов с ишемической болезнью сердца увеличивается с каждым днем, и каждый раз, когда мы идем в клинику, мы всегда находимся в напряжении, опасаясь, что можем случайно наступить на «скрытую мину». Ни один врач не испугается типичных симптомов ишемической болезни сердца, но так ли много типичных пациентов? На днях я встретил бывшего коллегу из отделения неотложной помощи, который рассказал мне, что недавно столкнулся с серией «скрытых мин», но, к счастью, все они были разминированы. На днях мне вспомнился твит @EmergencyNightHawk «Самый большой медицинский риск, с которым сталкиваются врачи: кажущиеся незначительными проблемы, внезапная смерть», и я был глубоко тронут. Я хотел бы поделиться с вами своим опытом многолетней работы в неотложной медицине. 1, симптомы типичной ишемической болезни сердца для активности боли в груди, в основном расположенной в прекордиальной области или за грудиной, в виде давления, может сопровождаться потоотделением, дискомфортом в плечах и спине, каждый из которых длится от нескольких минут до десятков минут, отдых или нитроглицерин могут облегчить состояние. Я думаю, что если вы встретили пациента с такими типичными симптомами и не смогли поставить диагноз, то вам стоит пересдать экзамены по медицине :), но. В клинической работе действительно не так много пациентов с такими типичными симптомами, особенно среди женщин, диабетиков и пожилых людей. В случае пациентов с ишемической болезнью сердца, с которыми я сталкивался, симптомы включают зубную боль, боль в горле, боль в спине, боль в груди (левой, правой или средней), боль в верхней части живота, и даже те, у которых есть прямые проявления гипотонии без боли в груди, такие как обморок и нарушение движения. Многие люди могут сетовать на то, что существует так много симптомов, как же врачи могут их выявить? Да, диагностика и лечение боли в груди или ишемической болезни сердца — это огромная проблема для врачей во всем мире. В США ежегодно около 8 миллионов пациентов обращаются в отделение неотложной помощи с болью в груди, 5 миллионов госпитализируются с подозрением на острый коронарный синдром, около половины из них в конечном итоге исключаются, и примерно у 1,3% (40 000) пациентов, которых отпускают домой с острым коронарным синдромом, исключенным в отделении неотложной помощи, развивается инфаркт миокарда. На данный момент нет оптимизма в том, что ситуация улучшится. Помню, когда я учился в школе, старый директор давал нам урок по ишемической болезни сердца и сказал примерно следующее: «Все симптомы ниже подбородка и выше пупка, которые связаны с активностью или которые вы не можете объяснить, пожалуйста, никогда не рассматривайте возможность ишемической болезни сердца», и я практически применял это на практике в течение многих лет. 2. ЭКГ ЭКГ — это недорогой и простой в исполнении тест. Многие скажут, что если симптомы не типичны, разве ЭКГ не прояснит все? Если бы это было так, все было бы гораздо проще, но реальность такова, что это совсем не так. Данные показывают, что только около 50% пациентов с ишемической болезнью сердца будут иметь типичную ЭКГ (это результат моего аспирантского проекта), и эти 50% — в опытных третичных больницах, а в первичной медицинской помощи этот процент, вероятно, еще ниже. Почему же так происходит? С одной стороны, многие пациенты с ишемической болезнью сердца часто имеют «нормальную» ЭКГ, когда у них происходит бессимптомный приступ. С другой стороны, на ранних стадиях острого инфаркта ЭКГ часто бывает атипичной, и если человек не имеет опыта в этой области, диагноз можно легко пропустить. Вот почему врачей так расстраивает вопрос: «Доктор, моя ЭКГ в норме, почему вы говорите, что у меня может быть сердечный приступ? . Я бы сказал, что да, во многих случаях, даже если ЭКГ в норме, врач не может полностью исключить заболевание сердца. 3. Маркеры повреждения миокарда Маркеры повреждения миокарда являются золотым стандартом диагностики острого инфаркта миокарда, но, опять же, они имеют существенные недостатки. Как правило, используемые в настоящее время маркеры миокарда не показывают аномального увеличения до 1-4 часов после начала инфаркта миокарда, а затем постепенно возвращаются к норме в течение нескольких часов или дней. Это создает проблему, если «ложные нормали» могут возникать на ранних и поздних стадиях атаки. Кроме того, эти маркеры обычно бесполезны у пациентов с ишемией без некроза, т.е. если у пациента только стенокардия, но сосуд не полностью блокирован и нет некроза миокарда, эти маркеры обычно бесполезны, но, как мы все знаем, большинство пациентов со стенокардией находятся на том же уровне риска, что и инфаркт миокарда, поэтому если пациентов определяют как находящихся в группе высокого риска по маркерам миокарда, многие пациенты с потенциальным сердечно-сосудистым риском могут быть пропущены. пациентов с потенциальным сердечно-сосудистым риском. Учитывая, что симптомы, ЭКГ и маркеры миокарда имеют те или иные недостатки, что можно сделать, чтобы избежать пропущенных диагнозов? Хотя этот метод не позволяет предотвратить пропуск 100% пациентов высокого риска, он является реальной возможностью и должен широко применяться медицинскими учреждениями с менее чем адекватными условиями, или, если у них нет адекватных условий, пациенты могут быть приняты для оценки.