Этиология В основе большинства случаев лежит простой диффузный зоб, который в результате многократного прогрессирования приводит к изменению фолликулярного эпителия от диффузной до очаговой гиперплазии и, в некоторых областях, к дегенеративным изменениям, завершающимся образованием узлов на различных стадиях развития внутри железы вследствие многократного чередования пролиферативных и дегенеративных поражений с течением времени. На самом деле это поражение является поздним проявлением простого зоба. У пациентов с узловым зобом в 5-8% случаев могут развиться токсические симптомы, известные как болезнь Пламмера или токсический узловой зоб. Некоторые узловые зобы, вследствие избыточного роста эпителиальных клеток, могут образовывать эмбриональные аденомы или папиллярные аденокарциномы, или карциномы щитовидной железы. Клиническая картина 1. У пациента в анамнезе простой зоб. Возраст начала заболевания обычно старше 30 лет. Женщин больше, чем мужчин. Увеличение щитовидной железы варьируется по степени и чаще всего бывает асимметричным. Узелки различаются по количеству и размеру, обычно их несколько, но на ранних стадиях может быть только один узелок. Узелки мягкие или слегка твердые, гладкие и не болезненные на ощупь. Иногда узлы нечетко очерчены, а поверхность щитовидной железы при прикосновении кажется неровной или дольчатой. Заболевание прогрессирует медленно, и у большинства пациентов протекает бессимптомно. Более крупные узловые зобы могут вызывать симптомы давления, такие как одышка, затрудненное глотание и охриплость. Острое кровотечение внутри узелка может привести к внезапному увеличению его размеров и боли, которая может утихнуть в течение нескольких дней, а увеличенное образование может уменьшиться в размерах в течение нескольких недель или более. Когда гипертиреоз (болезнь Пламмера) возникает при узловом зобе, у пациента наблюдаются такие симптомы, как утомляемость, потеря веса, сердцебиение, аритмия, боязнь жары и потливость, возбуждение, но нет локализованного сосудистого шума или тремора в щитовидной железе, а проптоз встречается редко, как и тремор пальцев. Симптомы часто атипичны у пожилых пациентов. История облучения пациента, прием пероральных лекарств и семейный анамнез, а также является ли пациент жителем региона, где распространен эндемический зоб. Как правило, узловые зобы имеют длительную историю, не имеют симптомов давления и гипертиреоза, поэтому пациенты часто не придают этому значения и приходят в клинику на обследование, когда непреднамеренно обнаруживают узел щитовидной железы. 4. если узел является горячим узлом, также известным как токсический узел, пациенту в основном 40-50 лет и старше, узел умеренно твердый, есть симптомы гипертиреоза и даже фибрилляция предсердий и другие аритмические проявления, а при кровотечении может быть боль и даже лихорадка. Если узелки большие, могут возникнуть симптомы сдавления, такие как дисфония, одышка, стеснение в груди, одышка и раздражающий кашель. 5. у пациентов с узловым зобом из йододефицитных районов могут наблюдаться гипотиреоз, замедление сердечного ритма, отеки, грубая кожа и анемия. У небольшого числа пациентов также может развиться рак. Теплые узлы встречаются чаще, их можно лечить препаратами для щитовидной железы, которые могут уменьшить размер увеличенной железы. Холодные узлы встречаются реже, а узлы с клиническим гипотиреозом можно лечить препаратами для щитовидной железы, но часто требуется хирургическое вмешательство. УЗИ щитовидной железы Клиническое УЗИ щитовидной железы позволяет уточнить, является ли узел щитовидной железы субстантивным или кистозным по своей природе, с 95% диагностической вероятностью. Большинство узлов щитовидной железы с кистами являются доброкачественными и могут быть вылечены путем аспирации или уменьшения размеров узла. Паренхимальные узлы также следует лечить, например, с помощью сканирования щитовидной железы или пункционной патологии. Ультразвуковая визуализация с высоким разрешением может анализировать узелки размером до 1 мм. То, что клинически считается одиночным узелком, часто может оказаться множественными узелками, близкими к тому, что наблюдается при вскрытии. Большинство кистозных поражений не являются истинно кистозными, а представляют собой поражения твердой ткани и могут демонстрировать смешанную группу эхогенных волн. 2. Радионуклидная визуализация Обычно используются ядерные [131] Ⅰ и 99mTc, т.е. [131] йодное сканирование [99] технециевое сканирование. Узлы щитовидной железы классифицируются по разному поглощению йода и разным изображениям. 99mTc может поглощаться щитовидной железой как йод, но не может быть преобразован. Злокачественные узелки не могут поглощать йод и будут выглядеть как рентгенологически редкие участки в злокачественной области. В зависимости от способности поглощать йод, их можно классифицировать как нефункционирующие холодные узелки, нормально функционирующие теплые узелки и высокофункционирующие горячие узелки. Недостатком радионуклидного или 99mTc сканирования является то, что оно не позволяет полностью отличить доброкачественные или злокачественные узлы, а является лишь предварительным анализом суждения. Имеется отчет о 22 пациентах с радионуклидным сканированием, независимо от функции щитовидной железы, все они были прооперированы, в результате чего было выявлено 84% холодных узлов, 10,5% теплых узлов и 5,5% горячих узлов, из которых 16% холодных узлов, 9% теплых узлов и 4% горячих узлов были злокачественными. Злокачественность горячих узелков меньше, но среди них встречаются и злокачественные узелковые поражения. В последние годы также проводилось ортофазное сканирование щитовидной железы с использованием 75-селен-селенометионина в качестве трассера, при этом в очагах поражения злокачественных узлов по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы наблюдалось больше клеточных делений и более высокая плотность клеток, а в очагах поражения появлялись ортофазные изображения. У тех, кто имеет холодные узелки на [131]I или 99mTc сканировании и положительную фазу на 75 селен-селенометиониновом сканировании, вероятность злокачественных узелковых поражений составляет более 50%. Для дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных можно использовать метод флуоресцентного сканирования с америцием-241 путем косвенного измерения объема йода, который является более чувствительным и эффективным, чем сканирование с [131]I и 99mTc, но при этом случаются и ложноположительные результаты. Кроме того, в настоящее время проводятся обследования с использованием магнитно-резонансной томографии, рентгенографии на сухой пластине, электронной рентгенографии и температурных регистраторов, и все они ожидают дальнейшего применения. 3. гистопатологическое исследование с помощью пункции щитовидной железы Использование тонкоигольной аспирационной биопсии ценно для диагностики узлов щитовидной железы и относительно безопасно. Результаты пункции могут помочь указать на хирургическое лечение, а цитологическая точность составляет от 50% до 97%. Однако могут быть допущены ошибки при отборе проб, особенно у пациентов с кистозными изменениями и у пациентов с небольшими узелками, например, с поражениями размером менее 1 см, а точность пункции может быть затруднена. Если тонкоигольная биопсия не является окончательной, может быть также использована крупноигольная повторная пункционная биопсия, результаты которой могут быть более точными. Однако после того, как пункционная игла вошла в злокачественный узловой рак, она может распространить раковые клетки во вред себе, поэтому следует соблюдать особую осторожность. Чтобы уточнить природу узла до операции, может также использоваться открытая биопсия ткани щитовидной железы для проведения тщательного анализа. Некоторые из них имеют эндокринную функцию, что клинически известно как узловой гипертиреоз, другие не имеют эндокринной функции, что известно как общий узловой зоб, а некоторые гипофункциональны и должны рассматриваться как возможные опухоли щитовидной железы. Диагноз простого узлового зоба обычно не вызывает затруднений, при длительной истории болезни, в основном без признаков давления, обычно нормальной клинической картине и различной степени уменьшения ткани щитовидной железы при лечении препаратами щитовидной железы. Окончательный диагноз должен основываться на результатах патологоанатомического исследования для уточнения природы узла щитовидной железы. Лечение Простой узловой зоб, как одиночные, так и множественные узлы, можно лечить препаратами для щитовидной железы, если они теплые или холодные. Дайте порошок (таблетки) щитовидной железы, разделенный на 1 или 2 пероральные дозы в день. В качестве альтернативы достаточно таблеток левотироксина натрия (L-T4), разделенных на 1 или 2 раза в день. Те, чьи увеличенные узлы уменьшаются после лечения, могут продолжать использовать их до полного исчезновения. Те, чьи узлы не исчезают после лечения, должны лечиться путем удаления узлов щитовидной железы, и во время лечения следует наблюдать за изменениями в функции щитовидной железы. Хирургия также должна быть основным методом лечения горячих узлов с функциональной автономией, и послеоперационные изменения в функции щитовидной железы также должны наблюдаться. Если узелок уменьшается, операции можно избежать. Если узелок не уменьшается, но быстро растет и вовлекает окружающие ткани, его следует считать злокачественным раком и как можно скорее обратиться к хирургу. Хирургическое лечение часто приводит к полному очищению, но послеоперационный гипотиреоз часто присутствует и должен лечиться пожизненной заместительной терапией тиреоидными гормонами.