Аннотация Цель: Изучить хирургический подход и хирургические методы при седловидно-узловой менингиоме для улучшения результатов хирургического лечения. Методы: Ретроспективный анализ 47 случаев седловидно-узловой менингиомы, пролеченных хирургическим путем в нашем отделении с января 1985 года по декабрь 2004 года, которые были классифицированы на большие, средние и малые типы в соответствии с КТ и МРТ проявлениями, и четыре различных хирургических подхода были использованы для сравнения общей частоты резекции, хирургических исходов и осложнений. Результаты: из 47 опухолей 44 (93,6%) были полностью резецированы, 3 — субтотальные резекции. Частота полной резекции не была связана с размером опухоли и хирургическим подходом (P>0,05). Хорошее восстановление после операции наблюдалось в 43 случаях, с отличным показателем 91,5%; 2 случая умеренной инвалидности; 1 случай тяжелой инвалидности; и 1 случай смерти, с показателем смертности 2,1%. Результат операции не был связан с размером опухоли и хирургическим доступом (P>0,05). Заключение: Большинство менингиом седловидных узлов могут быть полностью и безопасно резецированы. Супраорбитальный подход через замочную скважину рекомендуется при небольших и средних опухолях, односторонний подход через нижнюю лобную или латеральную щель — при средних и больших опухолях, а орбито-зигоматический подход — при больших опухолях или опухолях, инвазирующих зрительный канал. Независимо от используемого подхода, техника резекции опухоли одинакова и является ключом к полному удалению опухоли.
Седловидно-узловые менингиомы встречаются реже, составляя примерно 5-10% внутричерепных менингиом. Эти опухоли возникают в седловидно-узловой области, пересекают борозду и растут в поперечном сечении подреберья, что несколько затрудняет хирургическое вмешательство. С января 1985 года по декабрь 2004 года авторы использовали различные хирургические подходы для удаления 47 случаев седловидно-узловых менингиом с относительно удовлетворительными результатами, которые представлены ниже.
Клинические данные и методы.
1. общие данные: 18 случаев у мужчин и 29 случаев у женщин, возраст 37-68 лет, средний 43,4 года. Наименьшая продолжительность заболевания составила 2 месяца, наибольшая — 3 года, а средняя — 1 год и 1 месяц.
2. Клинические проявления: Нарушение зрения было наиболее распространенным первым симптомом в 39 случаях, затем следовала головная боль в 7 случаях и случайные находки в 1 случае. У каждого пациента была потеря зрения, включая 26 случаев односторонней потери зрения, 21 случай двусторонней потери зрения, 2 случая слепоты и 5 случаев только световосприятия. Дефекты поля зрения присутствовали в 32 случаях, из которых 22 были односторонней височной слепотой, 6 — квадрантной слепотой и только 4 — типичной двусторонней височной гемианопсией. 7 случаев не позволяли исследовать поле зрения, а 8 имели нормальные поля зрения. Головная боль была редкостью и наблюдалась только у 10 пациентов. Было проведено 27 измерений гормонов, в 6 случаях выявлен гипопитуитаризм и в 3 случаях — легкая гиперпролактинемия, у остальных пациентов эндокринная функция была в норме. Фундускопическое исследование выявило различную степень атрофии сосочков зрительного нерва с одной или обеих сторон в 37 случаях.
Все пациенты прошли КТ черепа, а 38 — МРТ после 1991 года. Все опухоли располагались базально в твердой мозговой оболочке седловидных узлов и перегородки, с распространением кпереди на птеригоидное плато или латерально в бассейн К-артерии. Опухоли были классифицированы в соответствии с максимальным диаметром опухоли, определенным с помощью КТ и МРТ. Опухоли менее 2 см были классифицированы как маленькие в 3 случаях, 2-4 см — как средние в 28 случаях, а >4 см — как большие в 16 случаях. Среди опухолей больших и средних размеров 23 пациента прошли селективную двустороннюю каротидную ангиографию, которая показала, что сегменты A1 и A2 передней мозговой артерии были приподняты и смещены назад, а некоторые из них стали тонкими и жесткими, что свидетельствует о том, что они были инкапсулированы опухолью.
4. Хирургический подход: Всем пациентам этой группы под общей анестезией было выполнено четыре различных хирургических подхода, а опухоль была удалена с помощью микрохирургической техники (табл. 1). Односторонний нижний лобный подход был использован в 13 случаях, из которых 10 случаев были опухолями среднего размера и 3 случая — большими опухолями. Надглазничный подход через замочную скважину был использован в 13 случаях, из которых 3 были маленькими, а 10 — средними. Подход через латеральную щель через точку птеригоида был использован в 18 случаях, из которых 10 были большими опухолями и 8 — опухолями среднего размера. Подход через латеральную орбитозигоматическую щель был использован в 3 случаях, все из которых были связаны с большими опухолями.
5. Статистические методы: Для анализа взаимосвязи между размером опухоли и хирургическим подходом, а также общей резекцией опухоли и хирургическим исходом с помощью метода анализа X2 использовалась программа статистического анализа SPSS 11.0.
Результаты
1. степень резекции опухоли: среди 47 случаев 44 случая (93,6%) были полностью резецированы и 3 случая были субтотальными резекциями (рис. 1 и 2). Дуральные прикрепления седловидных узлов не удалялись и обрабатывались биполярной электрокоагуляцией. В таблице 1 показана взаимосвязь между хирургическим доступом, размером опухоли и степенью резекции опухоли. Полная резекция была достигнута в 14 из 16 случаев (87,5%) при больших опухолях, в 27 из 28 случаев (96,4%) при опухолях среднего размера и в 3 случаях при маленьких опухолях, что показало отсутствие связи между размером опухоли и степенью резекции опухоли (p = 0,174). Односторонний нижний лобный подход привел к полной резекции в 11 из 13 случаев (84,6%); птеригоидный подход — в 17 из 18 случаев (94,4%); надглазничная замочная скважина и орбитозигоматический подход — в 16 случаях, все из которых были полностью резецированы, показывая, что хирургический подход не связан с объемом резекции (P = 0,342).
2. результаты хирургического лечения: 43 пациента хорошо восстановились после операции, с отличным показателем 91,5%; 2 пациента имели умеренную инвалидность; 1 пациент имел тяжелую инвалидность; 1 пациент умер, с показателем смертности 2,1%. В таблице 2 показана взаимосвязь между хирургическим доступом, размером опухоли и исходом операции. Хорошее восстановление после операции наблюдалось в 14 случаях (87,5%) при больших опухолях, в 26 случаях (92,9%) при опухолях среднего размера и в 3 случаях (100%) при маленьких опухолях, при этом статистика не показала связи между размером опухоли и результатом операции (p = 0,236). Односторонний нижний лобный подход, птеригоидный подход, супраорбитальная замочная скважина и орбитозигоматический подход привели к хорошему восстановлению в 11 (84,6%), 13 (100%), 16 (88,9%) и 3 (100%) случаях соответственно, не показав связи между хирургическим подходом и хирургическим исходом (P = 1.000). Из 47 случаев с предоперационной потерей зрения в 34 случаях наблюдалось улучшение зрения различной степени, в 9 случаях острота зрения не изменилась, а в 4 случаях острота зрения ухудшилась после операции, включая 1 случай послеоперационной слепоты в фоторецепторе. 1 большая рецидивирующая менингиома седловидного узла была резецирована с использованием птеригоидного подхода и умерла через 3 дня после операции из-за повреждения гипоталамуса. 35 из 46 выживших пациентов наблюдались в течение 1-14,5 лет (в среднем 7,3 года). Из 46 выживших 35 человек наблюдались в течение 1-14,5 лет (в среднем 7,3 года), 31 человек вернулся к нормальной работе, 3 человека могли самостоятельно выполнять только работу по дому, а 1 человек не мог жить самостоятельно. Было установлено, что опухоль рецидивировала в трех случаях, один из которых был повторно прооперирован и удален.
3. Хирургические осложнения: В одном случае пожилой пациентке был проведен односторонний нижний лобный подход, и она не проснулась после операции. В одном случае после операции возникли новые психиатрические симптомы и два случая преходящего энуреза, которые полностью восстановились в течение 3 месяцев. Послеоперационная компьютерная томография выявила небольшие инфаркты в головке хвостатого ядра в двух случаях, оба из которых были бессимптомными.
ДИСКУССИЯ
Седловидные узлы — это небольшие костные возвышения, разделяющие переднюю теменную и поперечную переднюю борозды гипофизарной ямки. Рост менингиомы в седловидном узле ограничивается соседними анатомическими структурами [1]: внутренней артерией К латерально; зрительным нервом переднезадне; ножкой гипофиза, фуникулусом и мембраной Лилиеквиста заднезадне; зрительным перекрестом, концевой пластинкой и передней коммуникационной артерией верхнезаднезадне. Такое анатомическое положение позволяет опухоли распространяться на птеригоидное плато и зрительный нерв латерально или билатерально, что подтверждается предоперационной МРТ и интраоперационными наблюдениями. Поскольку зрительный нерв фиксирован к зрительному отверстию, он становится угловатым и еще больше сдавливается в этом месте по мере роста опухоли. Зрительный нерв также может быть асимметрично окружен опухолью. Внутренняя артерия К смещена латерально, но не настолько, чтобы выходить за пределы зрительного нерва. Сама опухоль может втиснуться между зрительным нервом и внутренней артерией К и может окружить артерию, но сосуд остается прикрытым смещенным арахноидальным слоем. Передняя мозговая артерия, расположенная дорсально от перекреста зрительных нервов, часто выпрямляется опухолью и может быть углублена в опухоль более чем на 3,5 см. Сзади опухоль может выходить за пределы птеригоидного седла, в межпедункулярный бассейн и смещать ножку гипофиза, но опухоль не прикрепляется к верхнему склону или твердой мозговой оболочке заднего ложечного отростка.
Средний возраст на момент выявления менингиом седловидного узла составляет 30-39 лет, причем в этой группе преобладают женщины и средний возраст несколько выше. Они выявляются раньше, поскольку могут вызывать ранние нарушения зрения, и у большинства пациентов опухоли имеют размер менее 4 см [2]. На протяжении от области седловидного узла до верхней границы выступа заднего ложа средняя длина составляет 8 мм (5-13 мм), а ширина — 11 мм (6-15 мм). Это объясняет, что опухоль размером более 1,5 см может вызывать клинические симптомы [3]. Опухоли меньшего размера также могут вызвать потерю зрения, если они возникают медиально от зрительного отверстия. Нарушение зрения при седловидно-узловых менингиомах отличается от опухолей гипофиза, а двусторонняя височная гемианопия встречается редко.
Седловидно-узловые менингиомы могут быть удалены с помощью нескольких подходов, таких как бифронтальный, унифронтальный, надглазничная замочная скважина, птеригоидная точка и орбитозигоматический подход. Билатеральный нижний лобный подход имеет много недостатков и не является предпочтительным в микрохирургических условиях, и мы отказались от него. При седловидно-узловых менингиомах предпочтительнее использовать птеригопунктурный подход, что соответствует мнению Гризоли [4,5]. Благодаря удалению гребня птеригоида и широкому разделению латеральной щели, птеригоидный подход позволяет минимальной церебральной тракцией достичь основания опухоли в супраселлярной области через образуемое ею пространство и под лобной долей, что позволяет избежать обструкции внутренней сонной артерии и зрительного нерва.
Этот подход имеет следующие преимущества: (1) выход спинномозговой жидкости из латеральной щели снижает внутричерепное давление в достаточной степени, чтобы обнажить опухоль без удаления лобного полюса и чрезмерного растяжения мозговой ткани; (2) раннее обнажение заднего полюса опухоли и зрительного нерва, внутренней сонной артерии и передней мозговой артерии позволяет рано отделить опухоль от зрительного нерва и мозговых сосудов; (3) при поднятии лобной доли можно избежать сдавления лобных вен и отека лобной доли; (4) можно сохранить по крайней мере одну сторону обонятельного тракта, избегая полного отсутствия обоняния после операции. (4) по крайней мере одна сторона обонятельного пучка может быть сохранена, чтобы избежать полной потери обоняния после операции; (5) лобная пазуха остается неповрежденной. Единственным недостатком является то, что ипсилатеральный зрительный нерв и опухоль субоптического перекреста не видны под прямым зрением, что несколько затрудняет резекцию.
Также часто используется односторонний нижний лобный подход, который имеет следующие особенности: ① через бассейн боковой щели и каротидный бассейн, высвобождая спинномозговую жидкость, что также может адекватно снизить внутричерепное давление. (ii) Лучшая визуализация, облегчающая обработку основания опухоли от собственно седловидного узла. (iii) Относительно легко справиться с опухолью, остающейся медиальнее ипсилатерального зрительного нерва. Недостатком является то, что нелегко отделить спайки между опухолью и передней коммуникационной артерией. Для небольших менингиом седловидного узла, обычно менее 3 см, можно использовать надглазничную замочную скважину с хорошими результатами. Этот подход имеет следующие особенности: (i) угол и степень воздействия подхода аналогичны углу и степени воздействия нижнего лобного подхода. Его преимущество в том, что он является малоинвазивным, с минимальной хирургической реакцией и быстрым восстановлением. Однако он также имеет следующие недостатки: (1) Вначале трудно выпустить спинномозговую жидкость, и для его установки часто требуется люмбальная пункция. ② Трудно открыть канал зрительного нерва. ③ Неудобно справляться с ипсилатеральной опухолью срединного зрительного нерва и отделять переднюю сообщающуюся артерию, особенно если опухоль ригидная. При больших седловидно-узловых менингиомах для улучшения показателя полной резекции необходим орбитозигоматический подход [4,6]. Другие подходы, включая межполушарный подход, трансназальный подход и подход через межбровную замочную скважину [7], также должны быть возможны, но у нас нет опыта в этой области. Наши статистические результаты показывают, что хирургический подход и частота полной резекции опухоли не связаны с хирургическим исходом, что позволяет предположить, что хорошие результаты могут быть достигнуты при использовании любого из этих подходов, при условии, что случай выбран надлежащим образом.
Техника удаления опухоли остается неизменной после выбора соответствующего хирургического подхода, поэтому именно хирургическая техника является ключевой для полного удаления опухоли [2]. Доступ обычно осуществляется с недоминантной стороны, но может быть и со стороны с большой инвазией опухоли, т.е. со стороны, где сильно нарушена зрительная функция. Латеральная щель и бассейн К-артерии открываются под микроскопом от дистальной до проксимальной стороны, чтобы выпустить спинномозговую жидкость. Как только вскрывается арахноидальная К-артерия, сразу становится виден ипсилатеральный зрительный нерв. Если зрительный нерв закрыт опухолью, то срединный гребень птеригоидного плато можно использовать в качестве анатомического ориентира для пространственной ориентации. Сначала опухоль переваривается с помощью низкоинтенсивной биполярной электрокоагуляции по средней линии седловидного узла или птеригоидного плато, определяется контралатеральный зрительный нерв, и опухоль удаляется из-под этого нерва и из медиального аспекта контралатеральной внутренней К-артерии. Затем опухоль удаляется из-под пересеченных бассейнов в направлении от контралатерального к ипсилатеральному, что помогает определить зрительный нерв и внутреннюю артерию К, охваченные опухолью. Затем опухоль удаляется из-под ипсилатерального зрительного нерва и внутренней артерии К, и, наконец, опухоль удаляется из стебля гипофиза и поперечного бассейна отдельно. Вся процедура, если она выполнена правильно, меньше повреждает ткани мозга и занимает меньше времени. Расщепленная резекция защищает большую часть арахноидальной мембраны внутренней артерии К и пересеченных бассейнов, повышая безопасность процедуры. Хирургическое разделение должно проводиться между оболочкой опухоли и арахноидом, оставляя слой арахноида над зрительным нервом, зрительным перекрестом и ножкой гипофиза. При хорошо идентифицированной арахноидальной плоскости ножка гипофиза может быть отделена от опухоли и никогда не будет инкапсулирована ею [2]. Несмотря на предоперационную компрессию ножки гипофиза и интраоперационную электрокоагуляцию верхней гипофизарной артерии, послеоперационная гипофизарная недостаточность возникает редко. Это может быть связано с тем, что верхняя гипофизарная артерия не является основным источником кровоснабжения гипофиза и гипофизарного стебля.
Ключом к защите зрительных функций является уменьшение прямых манипуляций и травм зрительного нерва, а также предотвращение повреждения его кровоснабжения. Первоначальная внутриопухолевая резекция должна начинаться центрально, где нет зрительных структур. Нижняя поверхность зрительного нерва и зрительный перекрест получают кровоснабжение от ветвей верхней гипофизарной артерии. При резекции менингиом не следует подвергать электрокоагуляции мелкие сосуды, видимые в арахноидальном слое, а защита этих сосудов повышает шансы на улучшение зрительных функций [2]. При применении этой техники зрение остается стабильным или улучшается у 90% пациентов, с относительно хорошим дооперационным зрением и хорошим послеоперационным восстановлением зрения. Если опухоль проникает в зрительный канал из-под зрительного нерва, канал можно открыть 2-миллиметровым сверлом и удалить опухоль тупыми инструментами [8].
Сложность хирургической резекции заключается в связи опухоли со зрительным нервом, зрительным перекрестом, передней мозговой артерией, внутренней артерией К и их ветвями, которые часто окружены или смещены. В нашей группе в 16 случаях опухоль окружала А1 и переднюю общую артерию, в 14 случаях резекция была выполнена без повреждения этих сосудов, а в 2 случаях были повреждены перфорирующие ветви, что привело к инфаркту головки хвостатого ядра. На МРТ было видно, что опухоль дольчатая, окружает внутреннюю артерию К, которую было относительно легко отделить. Внутренняя артерия К была задне-наружной, а передняя мозговая артерия — задне-верхней, что говорит о том, что полная резекция опухоли была относительно легкой. В отличие от этого, менингиомы инвазируют дно третьего желудочка позади передней мозговой артерии, и полная резекция опухоли затруднена. Послеоперационное ухудшение состояния связано с интраоперационным повреждением важных ветвей передней мозговой артерии, поэтому идентификация передней мозговой артерии на ранней стадии операции имеет большое значение. Кровоснабжение менингиомы седловидного узла осуществляется в основном из септальной артерии, в редких случаях кровоснабжение обеспечивается ветвями передней мозговой артерии. Стенка сосуда вблизи опухоли может стать тонкой и даже аневризматически расширенной. Многие авторы считают размер опухоли определяющим фактором, указывающим на сложность хирургического вмешательства [3], поскольку большие опухоли вызывают более сильную нагрузку на прилегающие сосуды нейрососудов. Анализ интенсивности сигнала МРТ подтверждает степень твердости опухоли, наличие кальцификации, наличие остеофитов и тот факт, что окружающие сосуды смещены, а не инкапсулированы, что также свидетельствует о твердой природе опухоли. Инвазия опухоли в зрительный канал и носовую платяную пазуху свидетельствует об агрессивной опухоли.
Степень хирургической резекции опухоли определяет наличие рецидивов и повторного роста опухоли. ciric[1] предполагает, что размер менингиомы седловидного узла влияет на исход операции, при этом смертность составляет 42% у пациентов с опухолями более 3 см, по сравнению с нулевым показателем у пациентов с опухолями менее 3 см. наши данные не подтверждают, что размер опухоли не связан ни с частотой полной резекции, ни с операционной смертностью. Хирургический доступ также не был связан с объемом резекции: частота одностороннего субфронтального, птеригоидного, супраорбитального доступа через замочную скважину и орбитозигоматического доступа составила 84,6%, 94,1% и 100% соответственно, но не была статистически значимой. Успех операции определяет послеоперационные неврологические симптомы, остроту зрения и долгосрочный исход. Данные о смертности при хирургической резекции менингиом седловидного узла в литературе ограничены, в нескольких источниках анализируется 0-67%, а частота рецидивов при этих опухолях составляет 0-25% [1,9]. Общая частота хирургической резекции в этой группе составила 92,7%, при этом послеоперационное улучшение зрения наступило у 68,3%, без изменений у 22,0% и ухудшение у 9,8% пациентов, что лучше, чем общая частота хирургической резекции 87,0%, при этом послеоперационное улучшение зрения наступило у 55%, без изменений у 26% и ухудшение у 19% пациентов, о которой сообщил Jallo [2].
В заключение следует отметить, что большинство менингиом седловидного узла могут быть полностью и безопасно резецированы. Важной анатомической концепцией является обнажение арахноидальной мембраны по мере роста опухоли, а наличие арахноидального барьера защищает нервно-сосудистые структуры во время резекции опухоли. Эффективным является микрохирургическое лечение, при котором для небольших и средних опухолей используется надглазничный подход через замочную скважину, для средних и больших опухолей — подход через латеральную щель в точке птеригоида, а для больших опухолей — орбитозигоматический подход для удаления опухоли. Полная резекция не зависит от размера опухоли и хирургического подхода, но характеристики опухоли и хирургическая техника играют важную роль.