Цель: Изучить значение, хирургическую технику и показания к применению надглазничного подхода с использованием замочной скважины при резекции небольших седловидно-узловых менингиом. Методы: Ретроспективно проанализированы клинические данные 21 пациента с седловидно-узловой менингиомой, пролеченных в нашем отделении с помощью супраорбитального подхода через замочную скважину. Для краниотомии использовался ограниченный супраорбитальный подход через замочную скважину с костным отверстием шириной 25-30 мм и высотой 15-20 мм. Обсуждаются показания, хирургическая техника, результаты операции и осложнения. Результаты: хотя краниотомическое отверстие было небольшим, оно обеспечивало достаточное пространство для внутричерепных манипуляций, чтобы удалить опухоль и защитить мозг и другие жизненно важные структуры. 21 пациент был выписан с хорошим выздоровлением, у 20 (93,3%) была полная резекция опухоли, у 19 (86,7%) улучшилось послеоперационное зрение, и не было серьезных послеоперационных осложнений, связанных с хирургическим подходом. Заключение: Для опытных нейрохирургов большинство седловидно-узловых менингиом размером менее 3 см могут быть резецированы через супраорбитальный подход с использованием замочной скважины с высоким процентом полной резекции, небольшим количеством хирургических осложнений и хорошими хирургическими результатами. Седловидно-узловые менингиомы составляют 5-10% внутричерепных менингиом и представляют собой сложную проблему в нейрохирургии. Поскольку эти опухоли возникают в седловидно-узловой области, пересекают сулькус и растут в субоптическую область, их трудно оперировать. В прошлом их в основном удаляли с помощью птеригоидного подхода или одностороннего нижнего лобного подхода. В последние годы, с развитием микро-нейрохирургических методов и нейровизуализации, для достижения более совершенных результатов лечения требуется более точная и минимально инвазивная нейрохирургия [1]. Супраорбитальный подход «замочная скважина» — это минимально инвазивный нейрохирургический метод, который был разработан в последнее десятилетие [2]. С января 2003 года по декабрь 2007 года 21 случай седловидно-узловой менингиомы был пролечен с помощью надглазничного подхода через разрез надбровной дуги с удовлетворительными результатами. Клинические данные и методы 1. Общие данные: 9 мужчин и 12 женщин в возрасте 36-66 лет, в среднем 45,4 года. Продолжительность заболевания составляла от 2 месяцев до 3 лет, в среднем 1 год и 3 месяца. 2. Клинические проявления: Нарушение зрения было наиболее распространенным первым симптомом, который наблюдался в 20 случаях, и один случай был обнаружен случайно. У каждого пациента в клинической картине была потеря зрения, включая 13 случаев односторонней потери зрения, 8 случаев двусторонней потери зрения и 1 случай с восприятием только света. Дефекты поля зрения присутствовали в 17 случаях, из которых 15 были односторонней височной слепотой, один — квадрантной слепотой и только один — типичной двусторонней височной гемианопией. Головная боль была редкостью и наблюдалась только у 3 пациентов. 11 пациентам были проведены гормональные измерения, у 3 был гипопитуитаризм, у 1 — легкая гиперпролактинемия, у остальных — нормальная эндокринная функция. У всех пациентов была нормальная эндокринная функция. Фундускопическое исследование выявило различную степень атрофии сосочков зрительного нерва с одной или обеих сторон. Визуализация: Все пациенты прошли КТ и/или МРТ черепа. Все опухоли располагались базально в твердой мозговой оболочке седловидных узлов и перегородки, и на всех сканированиях с усилением отмечалось явное равномерное усиление опухолей. Опухоли были классифицированы в соответствии с максимальным диаметром опухоли, определенным с помощью КТ и МРТ. Опухоль классифицировалась как небольшого размера <2 см, всего 3 случая. 2-3 см классифицировались как среднего размера, всего 18 случаев, больших опухолей >3 см не было. 4. хирургические методы: Операции проводились опытными главными хирургами по микро-нейрохирургии. После общей анестезии сначала была установлена трубка для люмбальной пункции. Пациента укладывали в положение лежа, фиксировали в раме для головы Mayfield и обычно использовали правосторонний подход через замочную скважину, при этом голову поворачивали на 20-40° в противоположную сторону и заднезаднее расширение на 10-15°. Важные анатомические ориентиры, такие как передняя височная линия, скуловая дуга, внешний край лобного бугра, надглазничная борозда и расположение надглазничного нерва, отмечаются маркером. Разрез кожи обычно делается на латеральной половине брови, начинаясь у надглазничного нерва от надглазничной выемки и заканчиваясь снаружи у лобно-скулового отростка на латеральной стороне брови. За височной линией в височной борозде просверливается небольшое отверстие и с помощью фрезы изготавливается свободный костный лоскут, обычно шириной 25-30 мм и высотой 15-20 мм. Внутренний край кости над орбитальным ободком шлифуется, а передний гребень основания черепа также шлифуется, если он присутствует. Твердая мозговая оболочка открывается по дуге, и основание подвешивается к ободу орбиты. Основание лобной доли приподнимается автоматическим ретрактором, а субарахноидальное пространство вскрывается для дренирования спинномозговой жидкости. Если интраоперационное снижение церебрального давления неудовлетворительно, то при необходимости можно выпустить некоторое количество спинномозговой жидкости из дренажа поясничного бассейна. После втягивания мозговой ткани под микроскопом выявляются структуры и опухолевая ткань в супраселлярной области, опухоль отделяется и удаляется с помощью микроскопической нейрохирургической техники. После идеального гемостаза интрадуральная полость заполнялась раствором Рингера, твердая мозговая оболочка ушивалась наглухо без утечки. Костный лоскут фиксировался 1-2 титановыми соединительными элементами, подкожная клетчатка и кожа ушивались отдельно. Результаты 1. Объем резекции опухоли: Несмотря на уменьшенный размер краниального окна, подход все еще обеспечивал достаточное пространство для манипуляций, резекции опухоли и защиты мозга и других жизненно важных структур. Из 21 случая в этой группе полная резекция опухоли была достигнута в 20 случаях (95,2%) и субтотальная резекция в одном случае (рис. 1 и 2). Дуральные прикрепления седловидных узлов не удалялись и обрабатывались биполярной электрокоагуляцией. 2. Результаты хирургического лечения: Все пациенты в этой группе хорошо восстановились после операции, среднее пребывание в больнице составило 8,5 дней (7-12 дней), хирургических смертей не было. Из 21 случая с предоперационной потерей зрения в 19 случаях (92,3%) наблюдалось улучшение зрения различной степени, в 2 случаях не было изменений зрения и ухудшения зрения. 16 случаев наблюдались в течение 1-4 лет (в среднем 2,3 года) и не было обнаружено перерождения опухоли, все они вернулись к нормальной работе или самостоятельной жизни. 3. Хирургические осложнения: В одном случае произошел временный послеоперационный мочевой коллапс, который полностью восстановился в течение 3 месяцев. Один случай небольшого инфаркта в головке хвостатого ядра был обнаружен на ранней послеоперационной КТ, без явных клинических симптомов. Пациентка оправилась от периорбитального отека и местного онемения в раннем послеоперационном периоде примерно через неделю после операции, и других хирургических осложнений, связанных с доступом, не возникло. Обсуждение Седловидные узлы — это небольшие костные возвышения, разделяющие переднюю вершину гипофизарной ямки и пересеченные передние борозды. Рост менингиомы в седловидном узле ограничивают соседние анатомические структуры [1]: внутренняя артерия К латерально; зрительный нерв переднезадне; ножка гипофиза, воронка и мембрана Лилиеквиста заднезадне; зрительный перекрест, концевая пластинка и передняя коммуникационная артерия верхнезадне. Средний возраст на момент выявления седловидно-узловых менингиом составляет 30-39 лет, причем в этой группе преобладают женщины и средний возраст несколько выше. Они выявляются раньше, поскольку могут вызывать ранние нарушения зрения, и у большинства пациентов опухоли имеют размер менее 4 см [2]. На протяжении от области седловидного узла до верхней границы выступа заднего ложа средняя длина составляет 8 мм (5-13 мм), а ширина — 11 мм (6-15 мм). Это объясняет, что опухоли размером более 1,5 см могут вызывать нарушение зрения [3]. Опухоли меньшего размера также могут вызвать потерю зрения, если они возникают медиально от зрительного отверстия. Нарушение зрения при менингиомах седловидного узла отличается от опухолей гипофиза, и двусторонняя височная гемианопия встречается редко. Perneczky и Fries [4,5,6] первыми ввели концепцию микронейрохирургии «замочной скважины», суть которой заключается в лечении сложных глубоких поражений мозга через ограниченный разрез кожи. Главное — выбрать прямой и точный подход к глубоким внутричерепным поражениям через ограниченный разрез кожи и краниотомию, не обнажая и не вмешиваясь слишком сильно в мозг, кровеносные сосуды и нервные структуры, окружающие поражение, чтобы минимизировать хирургическую травму и достичь идеального результата лечения. Подход «замочной скважины» не означает, что размер краниотомии соответствует размеру замочной скважины, а скорее означает, что индивидуализированная краниотомия привязана к определенному внутричерепному пространству и может быть выполнена с минимальной травмой [7]. Теоретически надглазничный подход через замочную скважину обеспечивает отличный доступ и обнажение следующих структур: медиальной части латеральной щели, переднего отростка ложа, птеригоидного гребня, зрительного канала и соколиной связки, двусторонних зрительных нервов, ипсилатерального зрительного тракта, ножки гипофиза, перегородки, дорсального седла, заднего отростка ложа и двустороннего актинического нерва. Поэтому при небольших седловидно-узловых менингиомах, обычно менее 3 см, можно добиться хороших результатов, используя надглазничную замочную скважину. По сравнению с предыдущим краниотомическим подходом, мы считаем, что надглазничный подход через замочную скважину имеет следующие преимущества: (1) хирургический разрез скрыт, черепное окно уменьшено, нерв и кровоснабжение височной и лобной мышц адекватно защищены, поэтому пациент не только быстро восстанавливается после операции, но и не влияет на косметический вид пациента. (ii) Поскольку при таком подходе спинномозговая жидкость высвобождается путем полного рассечения субарахноидального пространства, мозговая ткань естественным образом втягивается, чтобы показать степень поражения, что вызывает меньшее повреждение нормальной мозговой ткани, тем самым уменьшая возникновение некоторых осложнений, связанных с хирургическим подходом, и имеет преимущество минимальной инвазивности. (iii) Угол и степень воздействия подхода аналогичны углу и степени воздействия нижнего лобного подхода. Несмотря на уменьшенное черепное отверстие, техника подхода через замочную скважину позволяет увеличить поле зрения с глубиной и даже выявить контралатеральные сосудисто-нервные структуры, согласно принципу эффекта «портал-зеркало», предложенному Линдертом [8], о важности которого мы также узнали в ходе операции. Однако супраорбитальный подход с использованием замочной скважины имеет свои недостатки [9]. Основные недостатки: (i) ограниченная хирургическая экспозиция и мало возможностей для интраоперационного изменения плана операции. Он технически сложен и не должен использоваться для хирургии гигантских опухолей. ② Требуются тонкие микрохирургические инструменты и некоторые специальные инструменты, иначе операция затруднена. ③ Вначале трудно выпустить спинномозговую жидкость, поэтому иногда требуется люмбальная пункция. Трудно открыть канал зрительного нерва, и его не следует использовать при инвазии опухоли в канал. Неудобно иметь дело с ипсилатеральными опухолями срединного зрительного нерва и отделять переднюю сообщающуюся артерию, особенно если опухоль ригидная. Для того чтобы компенсировать эти недостатки, мы считаем, что необходимо отметить следующие моменты: 1) Предоперационное хирургическое планирование важно для того, чтобы сделать микрохирургическую операцию безопасной и эффективной. Конечно, точное предоперационное планирование может быть выполнено только после получения полного диагностического изображения. Метод замочной скважины имеет определенные показания. В большинстве случаев выбирают опухоли с максимальным диаметром около 3 см, но если опухоль большая, инвазирует зрительный канал или растет инвазивно, следует использовать другие подходы. (iii) Эта техника должна быть рекомендована хорошо подготовленным нейрохирургам с опытом микрохирургии. Хотя надглазничный подход с использованием замочной скважины обеспечивает хорошую визуализацию, хирургическая техника является ключом к полной резекции опухоли [2]. Поэтому во время надглазничного подхода через замочную скважину следует обратить внимание на следующие моменты: (1) Перед вскрытием твердой мозговой оболочки внутренний слой кости на верхнем орбитальном ободке должен быть отшлифован, а передний гребень основания черепа должен быть сглажен, чтобы не мешать хирургическому обзору и операции. Латеральная щель и каротидный бассейн должны быть открыты под микроскопом от дистального к проксимальному направлению для выпуска спинномозговой жидкости, чтобы мозговая ткань автоматически разрушилась и уменьшила мозговую тракцию, или, если необходимо, дренаж поясничного бассейна может быть оставлен на месте для выпуска спинномозговой жидкости во время операции. Срединный гребень птеригоидного плато должен использоваться как анатомический ориентир для пространственной ориентации при удалении опухоли, и опухоль может быть переварена с помощью биполярной электрокоагуляции низкой интенсивности по срединной линии седловидного узла или птеригоидного плато, чтобы после уменьшения опухоли можно было определить контралатеральный и ипсилатеральный зрительные нервы, чтобы избежать повреждения зрительного нерва. ④ Опухоль сначала удаляется из-под латерального нерва и из медиального аспекта контралатеральной внутренней сонной артерии. Затем опухоль удаляется с контралатерального на ипсилатеральное направление под перекрещенными бассейнами. Это помогает определить зрительный нерв, покрытый опухолью, и важные сосудисто-нервные структуры, такие как внутренняя сонная артерия и передняя мозговая артерия. Затем опухоль удаляют из-под ипсилатерального зрительного нерва и внутренней сонной артерии, и, наконец, опухоль отделяют от ножки гипофиза и пересекают бассейны. ⑤ Хирургическое разделение следует проводить по возможности в субарахноидальном пространстве, т.е. между оболочкой опухоли и арахноидом, оставляя слой арахноида, покрывающий зрительный нерв, зрительный перекрест и ножку гипофиза, что уменьшает прямое повреждение зрительного нерва, а мелкие сосуды, видимые в слое арахноида, по возможности не следует подвергать электрокоагуляции; защищая эти сосуды, можно повысить вероятность улучшения зрительных функций [2,10]. При применении этой техники острота зрения остается стабильной или улучшается у 90% пациентов с относительно хорошим дооперационным зрением и хорошим послеоперационным восстановлением зрения. Кроме того, ножка гипофиза может быть четко отделена от опухоли без повреждения благодаря хорошо идентифицированной арахноидальной плоскости. Несмотря на предоперационную компрессию ножки гипофиза и интраоперационную электрокоагуляцию верхней гипофизарной артерии, послеоперационная гипофизарная недостаточность встречается редко. Это может быть связано с тем, что верхняя гипофизарная артерия не является основным источником кровоснабжения гипофиза и гипофизарного стебля. В заключение следует отметить, что надглазничный подход через замочную скважину является безопасным, эффективным и идеальным минимально инвазивным хирургическим подходом при седловидно-узловых менингиомах, и особенно подходит для удаления опухолей <3 см в максимальном диаметре. Опытный нейрохирург, правильный выбор случая и тщательная микро-нейрохирургическая техника необходимы для успешного завершения процедуры.