Хирургическая техника: трансназальная эндоскопическая резекция вентральных менингиом в задней черепной ямке
Хирургическое лечение менингиом в области склона, скалистого склона и foramen magnum является более сложным; несмотря на развитие микроскопической техники, которая значительно улучшила послеоперационный прогноз менингиом в этих областях, они по-прежнему характеризуются высоким уровнем смертности и неврологического дефицита. Применение трансназального эндоскопического расширенного доступа в лечении опухолей основания черепа пролило новый свет на лечение вентральных менингиом в задней черепной ямке. Пэн Икун, отделение отоларингологии, Народная больница провинции Гуйчжоу
Доктор Андре, нейрохирург из Университета Сан-Паулу, Бразилия, недавно опубликовал в журнале Neurosurgery Clinics of North America обзор своего опыта трансназального эндоскопического лечения вентральных менингиом в задней черепной ямке и обзор литературы о хирургических методах и соображениях по трансназальной эндоскопической резекции менингиом в задней черепной ямке.
Показания и противопоказания к операции
Перед операцией необходима всесторонняя оценка состояния пациента, особенностей заболевания и опыта хирурга. Тщательный отбор подходящих случаев является залогом успеха назальной эндоскопической резекции вентральных менингиом в задней черепной ямке.
1. Показания
Симптоматические менингиомы задней черепной ямки являются показанием к операции; бессимптомные гигантские опухоли и опухоли, которые продолжают расти при визуализации, также требуют хирургического лечения. При расположении опухоли вентральнее задней черепной ямки, особенно вблизи средней линии, для резекции целесообразно использовать расширенный трансназальный эндоскопический подход. Близость опухоли к средней линии, заднее смещение ствола мозга и латеральное смещение черепных нервов являются оптимальными условиями для выполнения вентрального подхода для удаления опухоли.
Рисунок 1. Схематическая диаграмма подхода к задней черепной ямке. Транссфеноидальный рамповый подход имеет значительные преимущества при обнажении вентральных менингиом в задней черепной ямке
(1) Наклонная менингиома
Основание наклонной менингиомы расположено по средней линии, и опухоль смещает V нерв латерально и кверху; VI нерв латерально и кзади; VII, VIII, IX, X и XI нервы кзади; XII нерв кзади и кзади; и ствол мозга кзади.
(2) Менингиома косой области скалы
Основание менингиомы располагается в косой щели скалы и выталкивает окружающие ткани. Он смещает V, VII, VIII, IX, X и XI нервы заднелатерально; VI нерв медиально; и ствол мозга заднелатерально и медиально. Поскольку менингиомы в косой области скалы часто возникают в латеральной средней линии, трансназальный эндоскопический подход иногда не может полностью удалить опухоль, и требуются другие хирургические подходы.
(3) Менингиома большого затылочного отверстия
Менингиомы foramen magnum можно разделить на краниальный и спинно-краниальный типы; спинно-краниальный тип берет начало ниже foramen magnum, поэтому черепные нервы и позвоночные артерии часто проталкиваются в верхний полюс опухоли. Краниальная форма может возникнуть в любом месте foramen magnum и связана со смещением различных структур.
Краниальные опухоли, исходящие из передней границы большого затылочного отверстия, могут быть удалены с помощью носового эндоскопического подхода. Их начало лежит медиальнее нижнего языкоглоточного нерва и foramen magnum, смещая черепные нервы задне- или латерально. Однако опухоли, растущие в сторону шеи, не подходят для трансназального эндоскопического подхода из-за нарушенной краниоцервикальной стабильности, возникающей в результате хирургического иссечения передней дуги зубцов C1 и C2.
(4) Менингиома яремного отверстия
Менингиомы яремного отверстия возникают латерально, смещая черепные нервы в яремном отверстии назад; VI нерв смещается вверх. Только отдельные опухоли, растущие медиально, могут быть удалены с помощью носовой эндоскопии.
2. Противопоказания
Пациент с тяжелыми осложнениями и неспособный переносить длительную анестезию; основание менингиомы расположено латеральнее твердой мозговой оболочки; опухоль инкапсулирует сосудистые структуры; транссфеноидальный подход не позволяет выявить анатомию опухоли; отсутствие поддержки мультидисциплинарной команды; отсутствие соответствующего хирургического оборудования и инструментов.
Хирургические методы и этапы
1. предоперационная подготовка
(1) Оценка визуализации
Предоперационное визуализационное обследование может предоставить анатомическую информацию об опухоли и позволить оператору разработать оптимальный план хирургического вмешательства. Предоперационная визуализация должна включать КТ и МРТ для оценки состояния костей и мягких тканей, окружающих менингиому.
(2) Основание опухоли
Определение основания опухоли необходимо для того, чтобы определить, как растет опухоль и ее отношение к окружающей нейроваскулярной системе, а также для прогнозирования трудностей, которые могут возникнуть во время операции.
Последовательности с усилением Т1 являются лучшим методом визуализации для определения основания менингиомы. Хотя МРТ обеспечивает превосходную анатомию мягких тканей, КТ все же необходима для определения наличия кальцификации, остеофитов и анатомии соответствующих костных структур. Часто видны костные выросты у основания опухоли, и, кроме того, оценка костных структур с помощью КТ дает основание для выбора хирургического доступа и объема резекции кости.
(3) Анатомия сосудов
Связь между кровеносными сосудами и опухолью можно оценить с помощью ангиографии; можно определить наличие или отсутствие инкапсулированных опухолью кровеносных сосудов, питающих опухоль артерий и дренирующих вен.
Наличие или отсутствие инкапсулированных опухолью сосудов должно быть уточнено до операции, чтобы облегчить безопасную резекцию опухоли. Сужение сосуда может быть признаком того, что опухоль затронула наружную мембрану сосуда, и если эту артерию нельзя принести в жертву, то полной резекции опухоли будет трудно добиться. Ангиография может показать коллатеральное кровообращение инкапсулированной артерии и толерантность пациента к баллонному окклюзионному тесту, определяя, можно ли пожертвовать инкапсулированной артерией.
Визуализация вен необходима, если менингиома в задней черепной ямке находится в непосредственной близости от любого из сосудов венозного синуса. Если связанный сосуд венозного синуса окклюзирован предоперационно, то, по-видимому, сегментарный сосуд венозного синуса может быть принесен в жертву интраоперационно.
Рисунок 2. МРТ показывает наклонную менингиому, сдавливающую ствол мозга, с увеличенным трансназальным подходом, противопоказанным из-за того, что опухоль обхватывает правую позвоночную артерию.
(4) Анатомия черепных нервов
Базальное расположение опухоли определяет направление смещения черепных нервов, а МРТ (стационарная визуализация свободного движения и стационарная визуализация быстрого получения) позволяет четко оценить анатомию черепных нервов.
(5) Гидроцефалия
Менингиомы задней черепной ямки могут вызывать обструктивную гидроцефалию. Пациентам с выраженно расширенными желудочками и значительно повышенным внутричерепным давлением требуется временное или постоянное шунтирование спинномозговой жидкости до удаления опухоли. Предоперационное шунтирование спинномозговой жидкости у таких пациентов помогает в резекции опухоли во время операции и предотвращает развитие послеоперационной утечки спинномозговой жидкости.
(6) Оценка околоносовых пазух
После принятия решения о проведении трансназального эндоскопического подхода необходимо провести оценку структур околоносовых пазух. Тонкослойная компьютерная томография околоносовых пазух и основания черепа важна для хирургического руководства.
(7) Оборудование и инструменты
Адекватный хирургический инструментарий является необходимым условием для трансназальной эндоскопической резекции менингиом склонов и задней черепной ямки, а отсутствие соответствующего инструментария должно рассматриваться как противопоказание к операции. Необходимые интраоперационные инструменты включают: эндоскопы высокой четкости (0 и 45 градусов), видеооборудование, эндоскопические биполярные щипцы для электрокоагуляции, микродрели, сепарационные инструменты, ультразвуковые аспираторы, гемостатический материал.
2. Положение пациента
Пациента укладывают в положение лежа, при этом гипс поднимают на 30 градусов, шея сгибается, а голова вытягивается и поворачивается в сторону оператора.
Нейрофизиологический мониторинг является обязательным при удалении менингиом задней черепной ямки через носовой эндоскопический подход. Регулярно проводится мониторинг VI нерва, моторных вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов. Мониторинг других нервов зависит от расположения и размера опухоли.
Носовая полость предоперационно заполняется тампонами мозга, смоченными эпинефрином 1:1 000, на 10 минут; носовая перегородка инфильтрируется лидокаином, смешанным с эпинефрином 1:100 000.
3. Хирургический подход
Через носовой эндоскоп осуществляется транскраниальный подход к задней черепной ямке. Склон, состоящий из задней части тела птеригоида и передней части затылочной кости, можно разделить на верхнюю, среднюю и нижнюю части: верхняя часть ограничена верхней частью птеригоидного синуса, состоящего из тела птеригоида и дорса седла; средняя часть состоит в основном из затылочной кости, выше линии конца косой борозды; нижняя часть состоит из хвостовой части затылочной кости.
Для достижения задней черепной ямки через среднюю и верхнюю 2/3 склона необходимо вскрыть птеригоидный синус; для достижения задней черепной ямки через нижнюю часть склона необходимо удалить только ростральную часть птеригоида. Верхние средние 2/3 склона прилегают к понтинному мозгу. Наружная краниальная часть ската выступает в сторону глотки в районе средне-нижнего стыка ската, а верхняя часть прилегает к вершине носоглотки. Косая щель, образованная каменистой частью височной кости, определяет верхнюю и среднюю часть склона. Базальное венозное сплетение лежит между твердой мозговой оболочкой в верхней части склона и тесно связано с задней стенкой дорсального седла и птеригоидных синусов; оно сообщается с латеральным аспектом инфратенториального синуса, верхней частью кавернозного синуса и нижней частью лимбического синуса и эпидурального сплетения.
4. хирургические операции
Используя передний разрез для септопластики, создайте двусторонние мукопериостальные лоскуты; удалите большую часть хряща перегородки и костных структур, оставив L-образный хрящ для поддержки дорса и кончика носа; разверните мукопериостальные лоскуты и найдите двусторонние отверстия птеригоидного синуса; создайте мукопериостальный лоскут перегородки, питаемый птеригопалатинной артерией для последующей реконструкции основания черепа; поверните мукопериостальный лоскут так, чтобы он был помещен в задний носовой ход или гайморову пазуху; расширьте разрез передней стенки птеригоидного синуса и измельчите ростральную часть птеригоидной кости. Слизистая оболочка пазухи, покрывающая область склона, аккуратно отделяется, чтобы обнажить кость склона.
Эти этапы требуют одновременной работы двух операторов с инструментами в обеих ноздрях; создание опрокинутого тканевого лоскута облегчает последующую реконструкцию дефекта основания черепа; слизистая оболочка носовой перегородки с одной стороны сохраняется для предотвращения перфорации перегородки.
В зависимости от характеристик опухоли, хирургический доступ может быть изменен по суббазисному принципу, с получением лоскута ткани в зависимости от размера и формы дефекта основания черепа.
(1) Доступ к транслокации
После обнажения наклонной кости, кость иссекается с помощью шлифовальной дрели и щипцов. Степень иссечения должна определяться размером и расположением опухоли, но необходимо следить за тем, чтобы не превысить следующие пределы.
Вверху: основание седла; внизу: большая затылочная ямка; сбоку: внутренняя сонная артерия, канал гипоглоссального нерва, затылочный мыщелок.
Сначала надрезается наружный слой твердой мозговой оболочки, чтобы обнажить базальное венозное сплетение. Кровотечение из базилярного сплетения нельзя безопасно остановить прижиганием, но можно остановить сдавливанием гемостатическим материалом. Большие опухоли могут прорвать твердую мозговую оболочку и сдавить структуры сплетения, но если опухоль не очень большая или сплетение сдавлено не полностью, часто происходит быстрое кровотечение.
Здесь часто располагается внутренний дуральный сегмент нерва, поэтому при операциях на латеральной стороне следует соблюдать особую осторожность и проводить неврологический мониторинг; при вскрытии внутреннего дурального слоя на верхнем срединном склоне необходимо следить за тем, чтобы не повредить базилярную артерию. После вскрытия дуральной оболочки даже незначительное кровотечение следует остановить с помощью биполярного гемостата, после чего с помощью эндоскопа с углом обзора 0 градусов необходимо идентифицировать следующие структуры: позвоночную артерию, базилярную артерию и ее ветви, переднюю нижнюю мозжечковую артерию, верхнюю мозжечковую артерию, заднюю мозговую артерию, ход интрадуральных III-VI нервов, ствол мозга, сосочки. С помощью эндоскопа, расположенного под углом, можно также определить следующие структуры: понтоцеребеллярный рог мозжечка, VII-XII нервы и область дорсального седла.
После определения всех анатомических структур начинается тщательная резекция опухоли. Для получения ясного поля необходимо обеспечить полный гемостаз в полости носа и бабочкиной пазухе, чтобы предотвратить загрязнение линзы. Частый полив и ассенизация позволят сохранить поле чистым.
Микрохирургические принципы удаления опухоли следующие: определить границу между опухолью и нормальной тканью мозга; выполнить интратуморальную резекцию с помощью микрохирургических ножниц и ультразвукового отсоса; разделить по периметру опухоли, сохраняя арахно-ретинальный интерфейс.
(2) Реконструкция основания черепа
Реконструкция твердой мозговой оболочки на основании черепа более сложна, и процедура выглядит следующим образом.
(i) Если дефект большой, первым выбором является запечатывание брюшным жиром, а затем покрытие фасциальными трансплантатами или дуральным синтетическим материалом.
(ii) Наконец, эти трансплантаты покрываются тканевым лоскутом с птеригопалатинной артерией; использование фибринового клея помогает предотвратить смещение трансплантата и опрокинутого лоскута.
(iii) Поверхность опрокинутого лоскута покрывается слоем желатиновой губки; в ноздрю на стороне с трансплантатом вставляется трубка из силиконовой резины, чтобы способствовать регенерации эпителиальных клеток.
(iv) Марля набивается для поддержки; дренаж поясничного бассейна не используется в плановом порядке.
⑤ антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней или дольше.
5. Детали хирургической техники
(i) птеригоидный нерв является важным маркером для идентификации разрыва сегмента форамена внутренней сонной артерии; (ii) навигация по нерву может помочь определить границы остеотомии, особенно у пациентов с плохой пневматизацией птеригоидного синуса и повторной операцией; (iii) перед операцией в области нижнего конца рампы необходимо тщательно оценить парафарингеальный сегмент внутренней сонной артерии; (iv) при проведении глубокой шлифовки кости рампы рекомендуется сохранять тонкий слой кости рядом с рампой для защиты внутренней сонной артерии; (v) перед вскрытием твердой мозговой оболочки необходимо удалить достаточное количество кости, чтобы обеспечить адекватную интрадуральную экспозицию; и 6 ранняя идентификация VI нерва необходима для безопасного вскрытия дурального канала и резекции опухоли.
При реконструкции основания черепа необходимо учитывать угол наклона; при слишком большом угле наклона лоскут носовой перегородки может не полностью закрыть нижнюю часть дефекта основания черепа; необходима многослойная реконструкция основания черепа задней черепной ямки; гидроцефалию, связанную с менингиомой задней черепной ямки, необходимо лечить до резекции опухоли.
Осложнения
Осложнения можно классифицировать как легкие или тяжелые в зависимости от степени их выраженности; ранние или поздние осложнения в зависимости от времени возникновения.
Легкие осложнения редко приводят к смерти, мало влияют на жизнь пациента и поддаются консервативному лечению с последующим улучшением. Тяжелые осложнения имеют высокий процент инвалидности и смертности; внутричерепные осложнения включают повреждение мозга, черепных нервов, кровеносных сосудов и венозных синусов.
Утечка цереброспинальной жидкости может вызвать симптомы непосредственно, или восприимчивость к менингиту и профессиональным последствиям через пневмокранию. Во время операции существует повышенный риск кровотечения, так как в процесс вовлечены несколько важных сосудов. Общие сосуды включают: птеригопалатинную и верхнечелюстную артерии и их ветви; внутреннюю сонную артерию; базилярную и позвоночную артерии и их ветви; венозные синусы у основания черепа.
Ранние осложнения — это в основном утечка спинномозговой жидкости, кровотечение в операционной зоне, повреждение мозга и нервов; поздние осложнения включают менингит, кровотечение, спайки и инфекцию.
Послеоперационное ведение
Послеоперационное восстановление связано не только с интраоперационными манипуляциями, но и с послеоперационным ведением. Антибиотики широкого спектра действия следует вводить интраоперационно и продолжать в течение 10 дней после операции; марлевую набивку из носа следует удалить на 10-14 день; необходимо следить за полостью носа на предмет развития утечки спинномозговой жидкости; полость носа следует орошать 0,9% физраствором.
Типичные случаи
Случай 1.
Женщина, 50 лет, поступила с постоянной головной болью в течение 4 месяцев и внутричерепным окклюзионным поражением на МРТ черепа. При осмотре не было никаких положительных признаков, а КТ и МРТ черепа показали, что опухоль располагалась в твердой мозговой оболочке, с выраженным усилением и базальным расположением в среднем слое; она сдавливала вентральную сторону ствола мозга, а боковые желудочки были умеренно расширены.
Рисунок 3. A: предоперационная сагиттальная Т1 последовательность усиления; B: предоперационная горизонтальная Т2 последовательность; C: немедленная послеоперационная сагиттальная Т1 последовательность; D: немедленная послеоперационная горизонтальная Т2 компрессионная липидная последовательность.
Опухоль была удалена с помощью эндоскопического подхода и реконструкции основания черепа; интраоперационно опухоль обернулась вокруг левого VI нерва, что привело к чрезмерному растяжению нерва. После операции у пациента возник паралич VI нерва и утечка спинномозговой жидкости; была проведена повторная реконструкция основания черепа и вентрикулоперитонеальный шунт.
Рисунок 4. Интраоперационные изображения. A: обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки после абразии костей ската; B: ствол мозга и вертебробазилярная артерия видны у нижнего края опухоли; C: откидывание опухоли влево после интратуморальной декомпрессии; D: восстановление основания черепа с помощью двусторонних лоскутов носовой перегородки. (Примечания: Bas — базилярная артерия; VI нерв — возвратный нерв; ICA — внутренняя сонная артерия; Tu — опухоль; vert — позвоночная артерия)
Случай 2.
Женщина, 60 лет, страдала атаксией в течение 3 месяцев. При визуализации было отмечено окклюзионное поражение в задней черепной ямке. При физическом обследовании не было никаких положительных признаков. КТ и МРТ черепа показали заметно увеличивающуюся опухоль в средней части дурального склона. Ствол мозга вентрально сдавлен, а желудочки слабо расширены.
Рисунок 5. A: предоперационная сагиттальная последовательность усиления Т1; B: предоперационная горизонтальная последовательность усиления Т1; C: обнажение интрадуральных структур в задней черепной ямке; D: остаточная опухолевая ткань в левом латеральном подчерепном основании. (Аннотация: AICA — передняя нижняя мозжечковая артерия; bas — базилярная артерия; VI нерв — возвратный нерв; Tu — опухоль; vert — позвоночная артерия)
Опухоль была резецирована через рамповую эндоскопию с почти тотальной резекцией и небольшим количеством остаточной опухоли в нижней части; послеоперационного неврологического дефицита не было, но пациент умер через 2 недели от сепсиса, вызванного пневмонией.
Пример 3.
Женщина, 63 лет, страдала периодическими головными болями и легкими когнитивными нарушениями в течение 1 года. При физическом обследовании не было никаких явных положительных признаков, а КТ и МРТ черепа показали заметно усиливающееся поражение на средне-верхнем интрадуральном склоне и растущее дорсально по направлению к седлу, вызывая значительную компрессию вентральной части ствола мозга.
Рисунок 6. A: предоперационная сагиттальная последовательность Т1-усиления; B: предоперационная корональная последовательность Т1-усиления; C: смещение гипофиза; D: нижний край опухоли и обнажение левого VI нерва; E: послеоперационная сагиттальная последовательность Т1-усиления; F: послеоперационная горизонтальная последовательность Т1-усиления. (Аннотация: ПЖ, гипофиз)
Транслокальный эндоскопический подход к резекции опухоли требует интраоперационной тракции гипофиза для максимального удаления опухоли с дорсальной стороны седла; в конечном итоге достигается субтотальная резекция опухоли, остатки опухоли остаются на верхнем конце; послеоперационный неврологический дефицит отсутствует, в дальнейшем наблюдается постоянный гипопитуитаризм, требующий заместительной гормональной терапии.
Преимущества и недостатки трансназального эндоскопического подхода
Наибольшим преимуществом трансназального эндоскопического подхода является возможность удаления опухоли вентральнее задней черепной ямки посредством рампового подхода и избежания удаления ткани мозга, что снижает вероятность повреждения черепных нервов. Такой подход позволяет на ранней стадии контролировать артерию, питающую менингиому, и уменьшает интраоперационное кровотечение. Кроме того, этот подход позволяет выполнить частичную резекцию кости и твердой мозговой оболочки, что позволяет выполнить резекцию опухоли по Симпсону I степени.
Хотя эндоскопическая хирургия не обеспечивает трехмерное хирургическое поле зрения, она обеспечивает ближнее поле зрения и несколько направлений обзора.
Эндоскоп требует только узкого хирургического доступа, а при наличии важных сосудов нейрососудов вокруг операционного поля, существует повышенный риск кровотечения во время операции, а также возможность утечки спинномозговой жидкости и повреждения нервов.
Самым большим недостатком трансназальной эндоскопии является то, что она ограничена в удалении опухолей из боковых отделов основания черепа, имеет трудности в устранении больших дуральных и черепных дефектов и имеет высокий потенциал утечки спинномозговой жидкости.
В целом
Менингиомы склона, области склона скалы и области большого затылочного отверстия остаются сложными для хирургического лечения.
Причины, по которым техника трансназальной эндоскопической резекции вентральных менингиом задней черепной ямки не может широко использоваться в настоящее время, связаны с ограниченным уровнем понимания трансназального эндоскопического лечения опухолей в этой области, строгими показаниями к операции и сложностью резекции опухоли и реконструкции основания черепа.
Самой большой проблемой при удалении вентральных менингиом в задней черепной ямке является выбор хирургического подхода. Тщательная оценка анатомических изображений, клинического состояния пациента и опыта оператора может помочь выбрать подходящий хирургический подход.