С тех пор как в 1987 году Муре выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, лапароскопические методы широко используются в области желудочно-кишечной хирургии, акушерства и гинекологии, а также урологии с отличными результатами в течение последних 20 лет. Из-за сложности функции и анатомии печени лапароскопическая гепатэктомия (ЛГ) развивалась относительно медленно и до сих пор считается сложной процедурой. В этой статье мы проводим обзор отечественной и международной литературы и объединяем наш практический опыт с приведенным ниже обзором ЛГ.
1. история развития ЛГ
Первый случай сложной ЛГ был зарегистрирован Гангером и др. в 1992 году, когда авторы применили ультразвуковой нож, монополярную электрокоагуляцию и титановые клипсы для успешной резекции очагового узлового гиперпластического поражения размером 6 см. в 1993 году Вайанд и Вуазечлагер завершили работу над следующим проектом В 1995 году Ferzli и др. использовали ультразвук и эндоскопическое закрытие сосудов для удаления 9-сантиметровой аденомы в сегменте IV. В 1996 году Azagra и др. выполнили резекцию левой наружной доли (сегменты II и III) у пациента с аденомой, что стало первой регулярной ЛГ в мире. Имеются сообщения об успешном использовании ЛГ для удаления донорского трансплантата при живой трансплантации печени у детей и взрослых.
В 1994 году в Китае была проведена первая лапароскопическая гепатэктомия при гепатоцеллюлярной карциноме (нижней правой доли печени). Впоследствии о различных случаях ЛГ сообщалось один за другим, накапливая некоторый практический опыт для дальнейшего развития ЛГ в Китае. В последние годы один за другим появились сообщения о полностью лапароскопической скелетной резекции холангиокарциномы (левой половины печени), резекции правой трети печени и повторной эксцизии рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциномы, что сделало существенный скачок в уровне ЛГ в Китае.
Однако к 2001 году в мире было зарегистрировано всего около 200 случаев ЛГ. ЛГ до сих пор считается сложной и рискованной комплексной операцией.
2. текущее состояние ЛГ
(1) Показания и противопоказания.
С постоянным совершенствованием технологий и улучшением инструментов, показания к ЛГ постепенно расширяются от первоначального небольшого, краевого, доброкачественного заболевания до большого, центрального, злокачественного заболевания. Liu Rong и др. предложили показания и противопоказания к ЛГ, основываясь на клиническом опыте и в сочетании с данными отечественной и зарубежной литературы.
(2)11 Показания для ЛГ.
(i) Пациенты с поражениями, расположенными в сегментах II, III, IVa, V и VI по Куино, являются наилучшими показаниями для ЛГ, с опухолями, расположенными в гемигепатической области, где анатомическая резекция левой наружной доли должна стать золотым стандартом лапароскопической резекции печени.
(ii) Размер поражения такой, чтобы оно не влияло на анатомию первого и второго печеночных холмиков, предпочтительно не более 15 см при доброкачественных поражениях и не более 10 см при злокачественных опухолях. Слишком большое поражение имеет мало места для манипуляций и влияет на экспозицию, травматично и чревато утечкой крови.
(iii) Функция печени пациента требует классификации Чайлда B или выше, при отсутствии серьезных органических поражений в других органах. Оставшаяся печень способна удовлетворять физиологические потребности пациента.
④ Предпочтительно отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств по поводу заболеваний гепатобилиарной системы.
(5) Иссечение донорской печени для трансплантации живой печени (включая левую наружную долю, левую полупечень и правую полупечень).
(3) 12 Противопоказания для ЛГ.
① Если поражение затронуло нижнюю полую вену или корень печеночной вены, это является противопоказанием к ЛГ из-за сложности лапароскопической визуализации и трудности контроля кровотечения.
② Если рак печени сочетается с внутрипеченочными метастазами, тромбозом карциномы воротной вены, метастазами в илеарные лимфатические узлы или нечеткой границей опухоли, это также является противопоказанием к лапароскопической операции.
③ Относительным противопоказанием является перенесенная операция в верхней части брюшной полости с тяжелыми внутрибрюшными спайками, тяжелый цирроз печени и портальная гипертензия.
④Классификация функции печени C или другая значительная органная недостаточность.
⑤ Чрезмерное поражение печени, мешающее обнажению и разделению первого и второго печеночных холмиков.
3. Хирургический подход
ЛГ можно разделить на тотальную лапароскопическую гепатэктомию (TLH), лапароскопическую гепатэктомию с ручной ассистенцией (HALH) и ассистированную лапароскопическую гепатэктомию (HALH) в зависимости от времени и способа лапароскопического вмешательства во время резекции печени. TLH, лапароскопическая гепатэктомия с ручной ассистенцией (HALH) и ассистированная лапароскопическая гепатэктомия (ALH).
ТЛГ, или ЛГ в обычном понимании, — это лапароскопическая процедура, которая включает в себя исследование и освобождение печени для удаления поражения. Она характеризуется минимальным разрезом и травмой, но из-за отсутствия тактильной помощи со стороны руки эта процедура является самой сложной, с наибольшей вероятностью осложнений, таких как кровотечение и воздушная эмболия, и самым длительным операционным временем.
HALH — это хирургическая процедура, при которой в брюшной полости делается разрез, а для доступа в брюшную полость используется устройство с ручным приводом (ручной порт).
Разрез и степень травмы больше, чем при TLH, но внедрение тактильной помощи руки позволяет эффективно ускорить операцию, снизить сложность операции, а если возникает кровотечение, его можно вовремя остановить, избежав тем самым возникновения воздушной эмболии. Если размер образца точно соответствует размеру разреза, выполняемого вручную, HALH просто делает разрез раньше и не добавляет дополнительной длины к разрезу. Конечно, для HALH требуется специальное устройство, а большинство устройств с ручным приводом, используемых в настоящее время на рынке, являются одноразовыми импортными, которые относительно дороги и в значительной степени ограничивают применение HALH.
ALH выполняется в два этапа, причем на первом этапе проводится менее сложная и менее рискованная операция по зондированию, освобождению и разделению в условиях полной лапароскопии, а на последнем этапе делается разрез в соответствующем месте и выполняется резекция печени в открытом состоянии. Эта техника эффективно использует преимущества увеличения и поля зрения лапароскопа и значительно сокращает хирургический разрез. Хотя она менее малоинвазивна, чем TLH, требования к инструментарию относительно низкие, так как для выполнения операции необходим только один набор основных лапароскопических инструментов, что экономично и практично и подходит для проведения в некоторых отделениях с относительно слабой экономикой и оборудованием.
Перечисленные выше три хирургических подхода не являются чем-то неизменным и могут быть адаптированы в зависимости от потребностей операции. Кроме того, HALH и ALH можно использовать в качестве практики для начинающих, чтобы постепенно перейти к TLH.
Хирургические инструменты
①Общие инструменты
Лапароскоп с углом обзора 30° обеспечивает широкое поле зрения и является основным инструментом для ЛГ.
Лапароскопический регулируемый ультразвуковой датчик является необходимым инструментом для ЛГ не только для интраоперационной локализации повреждений, анатомических ориентиров и сосудистой сети для определения адекватного объема хирургической резекции, но и для послеоперационной разведки для предотвращения промахов и повреждения жизненно важных структур.
Кроме того, монополярная электрокоагуляция, биполярная электрокоагуляция, пятилепестковый тянущий крючок, неинвазивные тканевые щипцы, транспаренхиматозные зажимы, одноразовые зажимные щипцы и титановые зажимы, тканевый клей, гемостатическая марля и одноразовые пакеты для извлечения — все это необходимые инструменты для успешного завершения ЛГ.
② Инструменты для диссекции и рассечения печени
Ультразвуковая диссекция: принцип работы заключается в том, что генератор ультразвуковой частоты заставляет металлическое лезвие механически колебаться на ультразвуковой частоте 55,5 кГц, которая испаряет молекулы воды в ткани и разрушает ткань, что позволяет точно разрезать и препарировать ткань с минимальным повреждением окружающих тканей (приблизительно 1 мм). Это наиболее часто используемый метод рассечения печени в стране и за рубежом, и он имеет очень хороший режущий эффект для случаев без цирроза.
Микроволновые тканевые коагуляторы: Используются учеными в стране и за рубежом, считаются безопасным и эффективным методом резекции печени, при котором игольчатые микроволновые электроды вводятся по одному вдоль заранее определенной линии разреза печени с интервалом около 1 м, так что ткань печени, подлежащая резекции, образует зону микроволновой полимеризации шириной 1 м, затем печень рассекается вдоль этой узкой зоны, а внутрипеченочные протоки отдельно зажимаются или перевязываются. Преимуществами этой процедуры являются меньшее кровотечение при разрезе печени, чистое поле и терапевтическое воздействие на остаточную опухоль вблизи края разреза.
Водоструйный диссектор: Водоструйный диссектор — это метод, при котором используется струя воды под высоким давлением через сопло для рассечения ткани, при этом более жесткие структуры, такие как кровеносные сосуды, желчные протоки и нервы, могут оставаться нетронутыми при том же давлении. В отличие от высокочастотного электроножа и микроволнового ножа, гидроабразивный метод использует кинетическую энергию пучка воды под высоким давлением для разделения тканей без выделения тепла и поэтому не вызывает термического повреждения тканей. Использование водоструйного ножа для резекции печени было самой ранней областью клинического применения. Рау и др. показали, что преимущество водоструйного ножа заключается в том, что между двумя отрезанными концами ткани печени после разрезания водоструйным ножом остается только сеть кровеносных сосудов, желчных протоков и т.д., и оператор может легко справиться с этими протоками, поэтому кровопотеря минимальна; кроме того, давление водоструйного ножа можно регулировать в соответствии с текстурой печени.
Кроме того, давление струи воды можно регулировать для разрезания в зависимости от текстуры печени, однако существуют трудности с отделением ткани печени при наличии цирроза.
Плавающий шарик TissueLink: также известен как бескровный скальпель. Он имеет специальный тупой наконечник садовой формы, с которого во время работы непрерывно капают капли воды. Энергия высокочастотного электрического ножа используется для формирования жидких электродов из капель, что приводит к превосходному разделению и коагуляции. В то же время температура кончика не превышает 100ºC, поэтому не образуется корочка, как при использовании обычного электроножа, а происходит постоянный гемостаз за счет сокращения коллагена. Преимущества: ① чистое операционное поле, меньшее кровотечение и, как правило, без переливания крови; ② отсутствие корки, дыма и резкого запаха, отсутствие риска послеоперационного разрыва корки, отслойки и кровотечения, отсутствие необходимости в тканевом герметике, замена различных методов гемостаза; ③ отсутствие необходимости блокировать печеночные бугры, с незначительным влиянием на функцию печени; ④ более легкий контроль процедуры, более легкое позиционирование тканей, облегчение напряженной атмосферы резекции печени; ⑤ высокочастотная энергия не производит дугу, которая прожигают ткани, такие как кровеносные сосуды и желчные протоки.
Система герметизации сосудов Ligasure: Ligasure, сокращенно, основана на принципе использования обратной связи в реальном времени и интеллектуальной технологии для вывода высокочастотной электрической энергии в сочетании с силой зажима сосудов, что приводит к расплавлению и денатурации коллагена и фибрина в тканях человека, а также к расплавлению стенки сосуда и образованию прозрачной полосы, что приводит к постоянному закрытию просвета, и может использоваться на любой вене, артерии или сосуде диаметром до 7 мм. Его можно использовать на любой вене, артерии или ткани диаметром до 7 мм. После закрытия сосуд может выдерживать систолическое давление в три раза большее, чем нормальная артерия человека, с тем же эффектом, что и пережатие сосуда и шовное лигирование. Уменьшение кровотечения и видимая прозрачная полоса после закрытия. Ligasure — это относительно идеальный метод лапароскопической диссекции печени по сравнению с ультразвуковым ножом в сочетании с кусачками и титановыми зажимами для более коротких и простых в выполнении процедур. Однако следует отметить, что расширенные внутрипеченочные желчные протоки иногда закрываются не полностью и их приходится лечить другими методами, например, наложением швов.
Коагуляторы аргонового луча: используют высокоэнергетический луч, образующийся при прохождении газа аргона через электроды, для разрезания ткани печени и коагуляции мелких сосудов для остановки кровотечения. Поток аргонового газа составляет 2-7 л/л, при этом сопло находится на расстоянии более 1 см от поверхности среза. Это более эффективный способ контроля кровотечения из ран печени и особенно подходит для гемостаза диффузного кровотечения из ран печени. Аргоновый нож значительно уменьшает повреждение сосудов печени и желчных протоков благодаря бесконтактной передаче тепловой энергии. Во время операции, если в ране печени образовался большой кровяной сгусток, водородный нож образует ожог на сгустке, так как слабый поток газа аргона не может сдуть его, не удается достичь гемостаза, и сгусток необходимо сначала удалить с помощью отсоса. Поскольку поток газа аргона может повысить внутрибрюшное давление, необходимо контролировать внутрибрюшное давление и своевременно регулировать поток газа для предотвращения нарушения дыхания и кровообращения из-за высокого внутрибрюшного давления. Чрезмерный поток аргонового газа также может привести к метастазированию опухоли и образованию воздушной эмболии. Поэтому некоторые ученые не поддерживают использование аргоновых ножей при ЛГ.
CUSA (cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA): это полночастотный ультразвуковой эмульсионный аспирационный нож, называемый ножом супервсасывания, который использует «эффект кавитации» низкочастотного ультразвука (25KHZ и 35KHZ) для избирательного дробления и разделения тканей. Ультразвук используется для избирательного дробления и разделения тканей с помощью кавитационного эффекта низкочастотного ультразвука (25KHZ и 35KHZ). Во время операции по удалению опухолей гепатобилиарной зоны всасывающий нож избирательно измельчает клетки печени, не повреждая кровеносные сосуды и желчные протоки. В результате это помогает хирургу безопасно разделить кровеносные сосуды и желчные протоки, что значительно снижает степень повреждения тканей.
Endo-GIA безопасен, надежен и прост в использовании при рассечении ткани печени и одновременном зажиме сосудов и желчных протоков, особенно при рассечении более толстых внутрипеченочных протоков, но существует риск неполного или ненадежного зажима сосудов при рассечении печени, если разрез слишком толстый (>1,5 см) или если Endo-GIA используется вслепую без анатомического и лапароскопического ультразвукового подтверждения расположения крупных внутрипеченочных сосудов, что может привести к кровотечению. Эндо-ГИА стоит дорого и чаще всего используется в сочетании с этими методами для рассечения крупных сосудов или желчных протоков.
Эндоскопический многофункциональный хирургический диссектор (PMOD), сочетающий в себе выскабливание, тупую резку, отсасывание и электрокоагуляцию, может рассекать внутрипеченочные протоковые структуры и обрабатывать их электрокоагуляцией или зажимом, в зависимости от толщины протока. Одновременное отсасывание позволяет своевременно удалить остатки ткани печени, скопления крови и жидкости и дым от электрокаутера, обеспечивая чистое поле [22]. Поскольку этот инструмент может выполнять различные операции гепатэктомии, такие как рассечение околопеченочных связок, выскабливание и аспирация краев печеночных разрезов, электрокоагуляция и рассечение кровеносных сосудов, одновременный отсос, нет необходимости часто менять хирургические инструменты во время операции, что является дешевым и практичным инструментом с хорошей перспективой использования.
4, Основные технические моменты
(1) Анестезия: общая анестезия с интубацией трахеи. Для предотвращения образования венозного тромбоза в нижних конечностях во время и после операции на обе нижние конечности регулярно накладывается эластичный бинт. Регулярно проверять газы артериальной крови во время операции и регулировать подачу кислорода в соответствии с результатами. Если предполагается большая операция, необходимо контролировать артериальное давление.
(2) Установка троакара и создание операционного пространства: Установите 10-мм троакар на 1-2 см вокруг пупка в качестве смотрового отверстия, создайте пневмоперитонеум CO2 и установите внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт. ст. В случае левой гемиколэктомии или левой лобэктомии это отверстие выбирается слева от пупка, чтобы линза достигла вершины диафрагмы. Остальные отверстия расположены под глабеллой, под грудной клеткой по средней ключичной линии и по передней подмышечной линии, точное положение должно быть скорректировано в зависимости от места поражения и формы тела пациента. Принцип заключается в том, что поле должно быть как можно больше, при этом первичное отверстие должно располагаться как можно ближе к очагу поражения, не мешая проведению операции, а вторичные отверстия — не мешая проведению операции. Перфорационные отверстия подреберного края должны быть как можно более прямыми, чтобы помочь сохранить разрез прямым при преобразовании брюшной полости. Ключевым моментом при прокладывании отверстий является выбор хорошей точки прокола, подходящей для работы ультразвукового ножа и линейного резака, чтобы направление их работы было как можно ближе к направлению предполагаемой линии разреза печени.
(3) Исследование: сначала всесторонне исследуют брюшную полость, затем печень и прилегающие органы. Если поражение является опухолью, необходимо включить в исследование место, размер и количество опухолей, наличие метастазов на поверхности печени, увеличены ли илеарные лимфатические узлы, прилежит ли опухоль к окружающим органам и степень цирроза. При необходимости интраоперационное лапароскопическое УЗИ будет использоваться для дальнейшего изучения расположения, размера, границ опухоли и ее кровоснабжения, что поможет определить возможность резекции опухоли и выбрать приемлемый план хирургического вмешательства.
(4) Универсальные хирургические шаги LH: ① Постепенно освободить печень, определить план хирургического вмешательства в соответствии с результатами исследования и нарисовать предварительные линии разреза на поверхности печени с помощью электрического ножа. (ii) Рассечение и контроль протока притока. При нерегулярных резекциях постарайтесь найти главный донорский сосуд и закрыть его титановой клипсой, а затем отсечь; при обычных гепатэктомиях рассеките соответствующую верхушку печени, чтобы блокировать ее. (iii) Диссекция и контроль протоков оттока; при небольших гепатэктомиях можно обойтись без этого этапа. Большие гепатэктомии следует выполнять путем рассечения второй печеночной хилары и предварительной блокировки соответствующих печеночных вен. (iv) Комбинированное применение ультразвукового ножа, линейного режущего зажима и электрического ножа используется для постепенного рассечения печени, при этом более крупные протоки закрываются титановыми клипсами. ⑤ Печеночный разрез тщательно гемостатируется, при необходимости рана закрывается биопротеиновым гелем. (6) Лапароскопическое УЗИ используется для исследования остаточной опухоли и кровоснабжения оставшейся печени (главным образом, проходимы ли печеночные вены). (vii) Образец помещается в одноразовый пакет для извлечения и извлекается неповрежденным через увеличенное отверстие для прокола (примерно 1/2 диаметра образца); образец немедленно вскрывается, чтобы проверить, полностью ли удалена опухоль и соответствует ли степень резекции критериям для радикального лечения. При необходимости отправьте на интраоперационное замораживание для дальнейшего подтверждения. (8) Промойте брюшную полость и установите дренажную трубку в месте операции и в вентрубу.
5. Основные осложнения и пункты профилактики
(1) Интраоперационное кровотечение
Интраоперационное кровотечение часто является основной причиной неудачи лапароскопической гепатэктомии, и контроль кровотечения является ключом к успешной лапароскопической гепатэктомии. Наш опыт показывает, что: (1) для кровоснабжения каждого сегмента левой печеночной гемипорты, гемипорту можно выделить отдельно в сагиттальной части хилума и наложить зажимы или лигатуру, если это необходимо, чтобы блокировать гемипортальный кровоток, а не блокировать общий хилумный кровоток. (ii) Для каждого сегмента левой печени структуры входящих печеночных вен лучше рассекать и разделять вне оболочки Глиссона. Ветви трех структур — воротной вены, печеночной артерии и желчного протока — могут эффективно контролироваться путем зажатия титановым зажимом или рассасывающимся биозажимом, или путем рассечения с помощью линейного режущего анастомоза. (iii) Для левой и правой печеночных вен ствол может быть иссечен лапароскопически, а после его иссечения ствол зажимается титановой клипсой. Печеночная вена обычно отсекается в конце рассечения печеночной паренхимы с помощью титанового зажима или линейного режущего анастомоза. Перед напылением печеночного участка медицинским биопротеиновым гелем или покрытием гемостатической марлей полезно высушить печеночный участок марлей для предотвращения плохой адгезии биопротеинового геля или быстрого растворения гемостатической марли, что может повлиять на гемостатический эффект.
(2) 52 CO2 эмболия
Газовая эмболия CO2 обычно возникает при повреждении печеночных вен, когда газ CO2 под высоким давлением попадает в сердце в большом количестве с печеночными венами, и является одной из самых больших причин смерти во время лапароскопической гепатэктомии. В исследованиях на животных для предотвращения интраоперационной CO2-эмболии через нижнюю полую вену устанавливался плавающий катетер, а печеночная вена блокировалась баллоном. Было высказано предположение, что рассечение печеночной вены за пределами печени до рассечения паренхимы и зажатие ее титановой клипсой может предотвратить образование CO2-эмболов в печеночной вене. Однако авторы также отмечают, что рассечение печеночной вены вне печени очень опасно и при неправильном выполнении может привести к смерти в течение короткого периода времени.
Кроме того, ЛГ без пневмоперитонеума является хорошим способом борьбы с CO2 пневмотораксом, но этот метод требует определенных инструментов и менее подвержен воздействию, чем обычная лапароскопия, поэтому он не получил широкого распространения.
6. оценка LH
Ряд исследований показал, что ЛГ сравнима с открытой гепатэктомией (ОГ) по кровотечению, частоте переливания крови, количеству осложнений и смертности; она значительно лучше ОГ по времени до дефлорации и кормления, использованию анальгетиков, длительности пребывания в больнице, возвращению к работе и удовлетворенности, хотя оперативное время несколько больше, а стоимость процедуры выше. Эти исследования показывают, что ЛГ безопасна и выполнима. Wang Gang и др. сравнили затраты на ЛГ и ОГ, показав, что прямые затраты на ЛГ были выше, но косвенные затраты были ниже, а общие затраты были немного ниже, чем на ОГ, что говорит о том, что ЛГ имеет хорошие экономические преимущества.
7. Проблемы и перспективы
Основная проблема заключается в том, что устройства для резекции печени нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Хотя новые устройства для рассечения печени продолжают появляться, все они имеют недостатки и не могут достичь идеального эффекта рассечения печени, особенно трудно контролировать гемостаз во время рассечения печени; кроме того, они, как правило, дорогие и не подходят для национальных условий Китая, поэтому трудно способствовать популяризации. Поэтому дальнейшее стремительное развитие ЛГ должно зависеть от появления новых устройств для резекции печени.
Во-вторых, в связи с ограничениями лапароскопической хирургии, поражения определенных участков печени (таких как хвостатая доля, над и за диафрагмальной поверхностью печени и т.д.) ограничены в выполнении ЛГ. Некоторые авторы предложили для лечения опухолей над и за печеночно-диафрагмальной поверхностью использовать комбинированную торакоскопию, но этот подход добавляет дополнительные разрезы на грудной клетке и диафрагме, делает операцию сложной и не получил широкого распространения.
Кроме того, хотя результаты нескольких национальных и международных исследований показали, что ЛГ является безопасной и целесообразной для лечения злокачественных заболеваний. Однако из-за отсутствия долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований лапароскопические методы лечения злокачественных опухолей остаются спорными, при этом основное внимание уделяется степени тщательности иссечения лимфатических узлов, технике интраоперационной безопухолевой операции, имплантации опухоли в разрез и влиянию на ближайшую и долгосрочную выживаемость пациента. В настоящее время общепризнано, что внимание к технике удаления опухолей, снижение давления в пневмоперитонеуме и использование мешков для образцов могут эффективно снизить вероятность имплантации опухоли и метастазирования.
В заключение следует отметить, что, хотя ЛГ продемонстрировала свои преимущества и получила значительное развитие, она все еще находится на стадии исследования. Поскольку Китай является страной с высокой распространенностью заболеваний печени (рак печени и камни), считается, что ЛГ будет иметь широкие перспективы применения по мере того, как технология будет совершенствоваться, а приборы — улучшаться.