Артериосклеротическая окклюзионная болезнь — это заболевание людей среднего и пожилого возраста, в основном обусловленное атеросклерозом, и в меньшей степени у пациентов с сахарным диабетом. Артериосклеротическая окклюзионная болезнь — это системное заболевание, которое поражает крупные и средние артерии, такие как брюшная аорта, подвздошные артерии, бедренные артерии и артерии N, а также может вовлекать сонные артерии. Ветви артерий являются наиболее частым местом развития тромбо-окклюзионной болезни. Стеноз или окклюзия артерии приводит к снижению притока крови к дистальной части суженной или окклюзированной артерии, вызывая симптомы недостаточного кровоснабжения соответствующего органа или конечности.
[Этиология].
Причина атеросклеротической окклюзионной болезни изучена недостаточно хорошо, но большинство пациентов страдают ожирением и имеют в анамнезе чрезмерное потребление жиров, у них также повышены уровень холестерина, триглицеридов и липопротеинов в крови, поэтому заболевание связано с повышением уровня липидов в крови. Значительная часть пациентов страдает гипертонией, которая поэтому считается предрасполагающим фактором для развития заболевания. Действие никотина и никотина может вызвать спазм периферических кровеносных сосудов, поэтому считается, что курение связано с атеросклерозом. У пациентов с сахарным диабетом атеросклероз, вызванный нарушением жирового обмена, начинается раньше и является более обширным, чем обычный атеросклероз, вовлекая мелкие артерии нижних конечностей и предрасполагая их к изъязвлению, гангрене и вторичной инфекции. Таким образом, этиология атеросклеротической окклюзионной болезни многогранна и многофакторна.
Патология]
Атеросклеротические окклюзии возникают при бифуркации артерий, таких как конец брюшной аорты, ветви внутренней и наружной подвздошных артерий, бифуркация общей бедренной артерии и артерии N, поскольку при бифуркации обычно образуются завихрения, приводящие к повреждению интимы артерии.
Ранние стадии поражения характеризуются интимальными липидными отложениями, за которыми следует интимальная гиперплазия и формирование атероматозной бляшки. Происходит дегенерация эластичных волокон в среднем слое артерии, но в редких случаях она затрагивает наружную мембрану артерии. Затем кальций откладывается на атероматозной бляшке, делая ее больше и жестче. Когда бляшка увеличивается в размерах, она выступает в просвет до такой степени, что мешает прохождению кровотока, создавая вихри. Впоследствии возникает тромбоз, и просвет артерии может полностью окклюзироваться. Отрыв атероматозной бляшки может привести к острой эмболии дистальной артерии. Из-за дегенерации и потери эластичности эластичных волокон и истончения мышечного слоя артерия может расшириться и сформировать аневризму под постоянным давлением со стороны артерии. Наружная оболочка артерии обычно остается неповрежденной, и часто между ней и средним слоем артерии имеется отслаивающийся зазор, что делает возможным проведение эндартерэктомии. Атеросклеротическое окклюзионное заболевание часто носит сегментарный характер или может быть двусторонним.
В зависимости от расположения стеноза или окклюзии, атеросклеротические окклюзии ниже брюшной аорты можно разделить на четыре типа.
(i) Тазовый тип: приблизительно 20%, с основными поражениями, расположенными в сегментах главной брюшной и подвздошной артерий.
(ii) Бедренный тип: около 50%, с основными поражениями в сегментах бедренной и N-образной артерий.
(iii) Периферический тип: около 17%, с поражением в основном ниже N-артерии.
(iv) Смешанный тип: обширные и множественные поражения.
Поскольку стеноз и окклюзия прогрессируют медленно, происходит формирование коллатерального кровообращения. По мере усугубления стеноза коллатеральные ветви постепенно увеличиваются. В случае стеноза или окклюзии брюшной аорты или подвздошной артерии, ветви межреберной артерии, поясничной артерии, пояснично-подвздошной артерии, верхней ягодичной артерии и глубокой роторной подвздошной артерии могут участвовать в коллатеральном кровообращении, анастомозируя с ветвями глубокой бедренной артерии, и коллатеральное кровообращение более обильное и может компенсировать кровоснабжение. Хотя эти коллатеральные ветви не могут полностью компенсировать клинические симптомы ишемии конечности, они редко вызывают значительные острые ишемические проявления в конечности. Гангрена конечности обычно также не возникает. При периферическом типе артериальные ветви вокруг колена также могут образовывать коллатеральные ветви, но они не так обильны, как вышеупомянутое коллатеральное кровообращение, и менее хорошо компенсируются, что приводит к гангрене конечности.
Клиническая презентация]
Средний возраст начала атеросклеротической окклюзионной болезни старше, в основном старше 50 лет. Среди пациентов мужчин значительно больше, чем женщин. На ранних стадиях заболевания пациенты испытывают лишь легкое ощущение холода и онемения в пораженной конечности, а также легкую усталость после активности. По мере усугубления заболевания усиливаются и симптомы, причем перемежающаяся хромота, характерный симптом недостаточного артериального снабжения нижних конечностей, проявляется в голенях сильнее, чем в бедрах. При недостаточном коллатеральном кровообращении может развиться боль покоя, то есть боль, онемение и аномальные ощущения в пораженной конечности даже в состоянии покоя. Если болезнь продолжает усугубляться, может развиться гангрена конечности. У пациентов с атеросклеротической окклюзией таза часто наблюдается перемежающаяся хромота поясницы, ягодиц, бедер и икроножных мышц, кроме ослабленной или отсутствующей пульсации бедренной артерии, и редко трофические расстройства конечностей. Этот тип также известен как синдром Лериша.
При осмотре пульсация артерии ниже стенотического или окклюзированного сегмента уменьшена или отсутствует, знак Бюргера положительный, а время наполнения вены dorsalis pedis увеличено. Время заполнения dorsalis pedis зависит от степени стеноза и количества коллатеральных ветвей. Температура кожи дистальной конечности снижена, мышцы атрофированы, потоотделение редкое. В области артериального стеноза могут выслушиваться сосудистые шумы.
Наличие боли в покое более 2 недель, артериальное давление ≤6,7 кПа (50 мм рт. ст.) в лодыжке и ≤4,0 кПа (30 мм рт. ст.) в артерии пальца ноги, или соотношение лодыжка/брахиальная артерия ≤0,5, считается хронической критической ишемией ног с высоким уровнем ампутации.
Вспомогательные тесты]
Главной особенностью этого заболевания является то, что оно встречается в основном у людей среднего и пожилого возраста, и большинство пациентов — мужчины. Диагноз несложно поставить на основании анамнеза и физического обследования, а плоскость окклюзии можно определить с помощью пальпации и аускультации пульса.
1. Лабораторные исследования: у большинства пациентов повышены липиды в крови, у пациентов с диабетом повышены глюкоза в крови и глюкоза в моче, реологические анализы крови часто ненормальны и гиперкоагуляция.
2. Доплеровское ультразвуковое исследование: общее доплеровское ультразвуковое исследование может измерять интенсивность пульсации артерий и скорость кровотока. Современное многофункциональное допплеровское ультразвуковое исследование может показать расположение и степень поражения артерий, обеспечивая убедительные доказательства для клинической диагностики и лечения, и поэтому является предпочтительным средством клинического обследования.
3.Электрокардиограмма: она может указывать на наличие сопутствующих поражений сердца.
4. Диаграмма ядерного потока: она может показать место поражения пораженной артерии.
5.Артериография: артериография может определить место и степень поражения и окружающее его коллатеральное кровообращение, что может помочь в составлении плана лечения и выборе процедуры.
Лечение
I. Нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение включает в себя сосудорасширяющие средства, антиполимеризацию, препараты змеиного яда и другие лекарства и лечение травами, а также закрытие симпатических нервов, терапию в гипербарической кислородной камере, терапию чередованием положительного и отрицательного давления и обезболивающие препараты.
1. Вазодилататорные препараты могут снять спазм сосудов, способствовать формированию коллатерального кровообращения и улучшить кровоснабжение пораженной конечности.
2. Низкомолекулярный декстран и другие деагломерирующие препараты могут снизить вязкость крови, улучшить микроциркуляцию и предотвратить развитие и распространение тромбоза.
3. Закрытие симпатического нерва может облегчить боль в течение короткого периода времени, особенно для тех, кто имеет сильный спазм сосудов в сочетании.
4. Терапия в гипербарической кислородной камере может увеличить снабжение кислородом тканей конечностей, уменьшить боль и оказать определенное влияние на заживление язв.
5.Анальгезирующее лечение: Боль является основным симптомом у пациентов с этим заболеванием, и боль более сильная у пациентов с язвами, гангреной или вторичной инфекцией. Общие обезболивающие препараты часто неэффективны, в это время может быть целесообразно применение морфина или обезболивающих типа дульколакса. Для предотвращения наркотической зависимости можно использовать интрафеморальные инъекции прокаина и закрытие поясничного симпатического нерва, чтобы уменьшить количество используемых обезболивающих препаратов. Если закрытие поясничного симпатического нерва эффективно, следует своевременно провести поясничную симпатэктомию.
6. китайская медицина: например, таблетки или инъекции шалфея и мао дунцин.
II. Хирургическое лечение (см. также тромбо-окклюзивный васкулит и аортит)
Основными хирургическими методами являются
1. эндотелиальный стриппинг артерий плюс первичное восстановление кусочков аутологичной вены
2, реваскуляризация, шунтирование
3. чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА)
4, поясничная симпатэктомия.
5, венозная артериализация.
6. подкожная трансплантация большого сальника.
Что такое перемежающаяся хромота?
Перемежающаяся хромота — это разновидность двигательной боли и типичный симптом хронического недостаточного кровоснабжения конечности. Двигательная боль в нижней конечности чаще всего возникает после ходьбы на определенное расстояние, которая полностью исчезает после нескольких минут отдыха; затем она снова начинается после ходьбы на почти такое же расстояние и полностью исчезает после отдыха, отсюда и медицинский термин для боли такого характера — перемежающаяся хромота. Чем тяжелее ишемия нижних конечностей, тем короче расстояние, которое можно пройти пешком. Перемежающаяся хромота в верхних конечностях также присутствует, но она не вызывается ходьбой. Перемежающаяся хромота в верхних конечностях в основном проявляется в ощущении сонливости и слабости пораженных конечностей на работе, особенно при поднятии верхних конечностей вверх, и может быть облегчена только в крайнем случае подвешиванием верхних конечностей вниз.
Каковы особенности перемежающейся хромоты?
Перемежающаяся хромота, вызванная артериальной ишемией, имеет следующие характеристики.
1. пациент не чувствует боли перед физической нагрузкой или ходьбой, но после прохождения определенного расстояния появляется боль, и он вынужден прекратить физические упражнения или ходьбу. После нескольких минут отдыха боль может полностью исчезнуть.
2. расстояние от начала ходьбы до появления боли каждый раз практически одинаковое.
3. расстояние, пройденное в гору, сокращается и, наоборот, расстояние, пройденное в гору, удлиняется.
Какие заболевания могут вызывать перемежающуюся хромоту?
Заболевания, которые могут вызвать симптомы перемежающейся хромоты, включают, помимо недостаточного кровоснабжения артерий конечностей, заболевания поясничного отдела позвоночника (в основном стеноз поясничного отдела позвоночника и заболевания суставов, особенно возрастные заболевания суставов) и заболевания вен нижних конечностей (например, варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромботический синдром глубоких вен нижних конечностей, нарушение работы клапанов глубоких вен нижних конечностей и т.д.).
Как отличить ишемическую перемежающуюся хромоту от перемежающейся хромоты при венозной болезни нижних конечностей?
Варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромботический синдром глубоких вен нижних конечностей и венозная недостаточность глубоких вен нижних конечностей — все это заболевания вен нижних конечностей, которые также могут вызывать перемежающуюся хромоту, которую можно назвать венозной перемежающейся хромотой. Проявления также похожи на ишемическую перемежающуюся хромоту нижних конечностей, но не так выражены, как при ишемических нарушениях нижних конечностей. В боли преобладают растяжение и тяжесть, и чем длиннее пройденное расстояние, тем тяжелее растяжение и боль, как часто говорят, тем тяжелее пораженная конечность, как будто она наполнена свинцом. Только после остановки и движения ногами в течение некоторого времени, например, повторных движений на корточках и стоя или поднятия ног, симптомы могут быть облегчены или ослаблены, и человек может продолжать ходить.
Как отличить перемежающуюся хромоту, вызванную заболеваниями поясничного отдела позвоночника?
Некоторые заболевания поясничного отдела позвоночника, такие как стеноз поясничного позвонка, также могут сопровождаться подобной перемежающейся хромотой, поскольку эта перемежающаяся хромота связана со сдавливанием спинного мозга в поясничном отделе позвоночника и поэтому называется неврологической перемежающейся хромотой. Перемежающаяся хромота, вызванная ишемией, называется сосудистой перемежающейся хромотой. Существует разница между двумя типами перемежающейся хромоты. Пациенты с перемежающейся хромотой, вызванной сосудистыми заболеваниями, предпочитают ходить по склону и с каждым разом проходить все более близкое расстояние без боли. Напротив, пациенты с перемежающейся хромотой из-за стеноза поясничного отдела позвоночника и т.д. предпочитают ходить в гору, и расстояние, которое они проходят безболезненно каждый раз, нерегулярно, иногда короткое, иногда длинное, и связано с позой пациента при ходьбе, например, при ходьбе согнувшись, так как при увеличении промежутка между позвонками давление на нерв может быть уменьшено и расстояние ходьбы может быть увеличено.
В чем разница между остеоартрозом и перемежающейся хромотой, если боль в нижних конечностях возникает и при физической нагрузке?
Пациенты с остеоартрозом также испытывают боль во время физических упражнений, но эта боль противоположна той, которую вызывает ишемия нижних конечностей. Это означает, что боль сильнее всего в начале физической нагрузки, а после некоторого времени активности боль стихает и может уменьшаться при дальнейших упражнениях, но боль остается всегда. Ишемическая перемежающаяся хромота, с другой стороны, характеризуется болью, которая возникает только после физической нагрузки или ходьбы на определенное расстояние.
Что такое боль покоя?
Тяжелое сосудистое заболевание с постоянной болью в состоянии покоя называется болью покоя. Обычно это указывает на то, что состояние ишемии значительно хуже, чем при перемежающейся хромоте.
Синдром Лериша.
У пациентов с атеросклеротической окклюзией тазового типа, помимо ослабленной или отсутствующей пульсации бедренной артерии, часто наблюдается перемежающаяся хромота поясницы, ягодиц, бедер и икроножных мышц и редко трофические нарушения конечностей. Этот тип также известен как синдром Лериша.
Что такое синдром Бюргера?
В клинической практике первоначальный диагноз большинства заболеваний ставится врачом на основании физикального обследования, и результаты исследования признака Бюргера могут предоставить врачу полезную информацию. Этот тест впервые использовал сам Бюргер, отсюда и название «знак Бюргера». Признак Бюргера — один из тестов, используемых для определения недостаточного кровоснабжения конечностей.
Как проводится тест на признак Бюргера?
Для обследования нижних конечностей пациента укладывают на спину, приподнимают нижние конечности и сгибают тазобедренные суставы на 45-90 градусов. В норме кожа светло-красная или слегка белая. Если артериальное кровоснабжение недостаточное, цвет кожи будет бледным. Если нет значительного изменения цвета кожи, пациента можно попросить несколько раз сгибать и разгибать голеностопный сустав. Бледный цвет кожи на стопе после физической нагрузки свидетельствует о недостаточном артериальном кровоснабжении. Степень бледности пропорциональна степени ишемии. В тяжелых случаях недостаточного кровоснабжения это также может вызывать дискомфорт или боль. Затем пациента просят сесть так, чтобы обе голени и стопы естественно свисали вниз, и наблюдают за изменением цвета кожи стоп. Обычно в течение 10 секунд белая кожа стопы становится нормальной. Любая длительность более 10 секунд свидетельствует о недостаточном артериальном снабжении и является положительным признаком Бюргера.
Каково время заполнения дорсальной вены ноги?
В норме вены на дорсальной части стопы наполнены кровью даже в положении лежа, а в положении сидя или стоя вены на дорсальной части стопы значительно выбухают, то есть наполняются. При недостаточном артериальном снабжении одной нижней конечности количество крови в вене dorsalis pedis уменьшается, и она становится значительно спущенной по сравнению с веной dorsalis pedis на нормальной стороне. Тест на время заполнения dorsalis pedis также является одним из тестов, используемых для определения наличия артериальной недостаточности в нижней конечности.
Как измеряется время заполнения dorsalis pedis?
Тест по сути такой же, как и тест с признаком Бюргера, при котором пациента укладывают на спину, приподнимают обе нижние конечности и сгибают тазобедренный сустав на 45-90 градусов в течение 3 минут или более, чтобы вены нижних конечностей опорожнились, затем пациента просят сесть с естественно опущенными ногами и наблюдают за временем наполнения dorsalis pedis. Нормальное время заполнения дорсального педиса составляет менее 10 секунд, более 10 секунд — длительное время заполнения дорсального педиса. Время заполнения dorsalis pedis также может быть выполнено в сочетании с признаком Бюргера.
Что означает длительное время наполнения дорсального педиса для атеросклеротической окклюзионной болезни?
Длительное время заполнения дорсальной вены стопы указывает на дефицит артериального питания, чем дольше время заполнения, тем тяжелее ишемия, время заполнения от 1 до 3 минут указывает на тяжелый дефицит питания. Время заполнения более 3 минут указывает на недостаточное коллатеральное кровообращение, что является предвестником гангрены.
Что такое лодыжечно-брахиальное соотношение?
Соотношение лодыжка/брахиальная артерия — это отношение систолического давления в плечевой артерии к артериальному давлению в лодыжке (дорсальная педи или задняя большеберцовая артерия). У нормального человека соотношение лодыжка/брахиальная артерия должно быть ≥1.
Каково клиническое значение соотношения лодыжки и брахиальной артерии?
Если лодыжечно-брахиальное соотношение <1, это указывает на стенотическое поражение артерии пораженной конечности. Перемежающаяся хромота может возникать в целом при лодыжечно-брахиальном соотношении <0,8, а боль в покое и некроз конечности - при лодыжечно-брахиальном соотношении <0,5.