С тех пор как в 1970 году был диагностирован первый урологический порок развития плода, количество случаев обнаружения гидронефроза у плода и новорожденного значительно увеличилось благодаря достижениям в области визуализации, особенно при использовании ультразвукового пренатального скрининга. Это потребовало от клинического персонала своевременного и адекватного лечения водянки плода и новорожденного, чтобы сохранить функцию почек ребенка. Однако значительная часть фетальных и неонатальных гидроцеле может быть устранена естественным путем, т.е. физиологическая гидроцеле, поэтому очень важно понимать критерии диагностики фетальной и неонатальной гидроцеле и правильно и своевременно проводить лечение фетальной и неонатальной гидроцеле. Необходимо понимать критерии диагностики фетального и неонатального гидронефроза, чтобы правильно и своевременно лечить фетальный и неонатальный гидронефроз.
I. Патологическая эволюция гидронефроза плода
Под гидронефрозом плода понимается значительное разделение собирательной системы почечной лоханки в период вынашивания плода. В большинстве случаев гидронефроз плода носит физиологический характер. Различия в почечном сосудистом сопротивлении, скорости гломерулярной фильтрации (GFR) и концентрационной способности канальцев до и после рождения приводят к тому, что пренатальный поток мочи у плода в четыре-восемь раз выше, чем постнатальный, и этот высокий поток мочи может привести к дилатации мочеточника без значительной обструкции. С другой стороны, отложение и расположение эластичных волокон, коллагеновых волокон и других субстратов в мочеточнике плода отличаются от таковых в постнатальном периоде и являются более податливыми, что делает мочеточник плода более склонным к извитости и дилатации; наконец, некоторые частичные или временные анатомические или функциональные препятствия, которые могут быть улучшены во время постнатального развития, также могут привести к дилатации соседнего мочеточника. Все эти состояния могут проявляться в виде гидронефроза плода, но этот гидронефроз часто спонтанно разрешается без дальнейшего вмешательства до конца беременности или в течение первого года жизни, по мере развития плода и изменения физиологии почек и гистологии мочеточников.
С другой стороны, гидронефроз плода, вызванный действительно обструктивными факторами, является патологическим и может иметь серьезные последствия. Полная обструкция верхних мочевых путей во время эмбрионального развития приведет к тяжелой кистозной диспластической нефункционирующей почке, нарушению, сходному по последствиям с врожденной анэнцефалией. Очевидными признаками плохого прогноза в этих случаях являются раннее начало изменений почечной паренхимы, малое количество амниотической жидкости, тяжелые врожденные пороки развития почек и обструкция выводных путей мочевого пузыря. В животных моделях тяжелой обструкции мочевых путей происходит быстрое и прогрессирующее снижение почечного кровотока (RBF) и скорости гломерулярной фильтрации (GFR), которые не восстанавливаются, а канальцевая функция (например, выделение калия и фосфатов) значительно снижается. Chevvalier et al[6] изучали новорожденных крыс с полной односторонней обструкцией мочевыводящих путей (UUO) и показали, что почечная функция в развивающейся почке линейно снижалась с увеличением продолжительности обструкции мочеточников. Это говорит о том, что только при раннем устранении обструкции можно максимально сохранить функцию пораженной почки. В эмбриональном развитии частичная обструкция верхних мочевых путей часто подтверждается постнатально врожденным гидронефрозом, даже при двустороннем участии, и проявляется в виде легкого или умеренного гидронефроза. Пострадавшая функция почки в значительной степени компенсируется соответствующим повышением функции здоровой стороны почки. Только раннее освобождение от обструкции может обратить вспять потерю гломерулярной функции на пораженной стороне.
Распространенность гидронефроза плода
Гидронефроз является одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития, выявляемых при пренатальном скрининге. Крупномасштабные исследования показали, что расширение мочеиспускательного канала наблюдается у одной из каждых ста беременностей. Крупное шведское исследование дородового скрининга показало, что частота гидронефроза плода составляет 0,17%, а проспективное исследование дородового ультразвукового обследования в Великобритании выявило 0,76%. Однако значительная часть этих случаев в конечном итоге была идентифицирована как физиологический гидронефроз; сложность выявления клинически значимого, патологического гидронефроза заключается в высокой частоте встречаемости физиологического гидронефроза и ограничениях существующих диагностических критериев для определения патологической дилатации мочевых путей. Последующие исследования показывают, что число случаев гидроцеле плода, требующих дородового или послеродового вмешательства, составляет приблизительно 1 на 500.
Диагностика гидронефроза плода
(i) Антенатальная диагностика
Ультразвуковое исследование широко используется в диагностике урологических аномалий плода. Факторы, которые следует учитывать при диагностике гидронефроза плода, включают: гестационный возраст на момент постановки диагноза, расположение урологического поражения, степень гидронефроза и признаки патологической обструкции.
Различение физиологической дилатации таза и значимого или патологического гидронефроза имеет решающее значение для дородового обследования и возможных вмешательств. До 18% нормальных плодов, обследованных после 24 недель беременности, могут иметь расширенную почечную лоханку от 3 до 11 мм. В нескольких исследованиях оценивались клинически значимые диагностические критерии гидронефроза плода. В большинстве случаев стойкие постнатальные аномалии почек возникают у тех, кто поступает на сроке беременности менее 20 недель с передне-задней почечной лоханкой > 6 мм; на сроке беременности 20-30 недель с передне-задней почечной лоханкой > 8 мм; на сроке беременности > 30 недель с передне-задней почечной лоханкой > 10 мм; Grignon et al. классифицировали антенатальный гидронефроз после 20 недель беременности на пять классов: класс I: расширенная почечная лоханка < 1 см. 2 класс: лоханка расширена на 1-1,5 см, чашечки нормальные; 3 класс: лоханка расширена на >1,5 см, чашечки умеренно расширены; 4 класс: лоханка расширена на >1,5 см, чашечки умеренно расширены; 5 класс: лоханка расширена на >1,5 см, чашечки сильно расширены, почечная паренхима истончена. Argar имеет три степени: степень I, степень II, похожая на Grignon, и степень III, которая включает расширенные почечные лоханки и чашечки и расширенную почечную паренхиму, а также поликистоз лоханки и почечную дисплазию. Классификация, установленная Урологическим обществом плода в 1988 году, такова: после исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса гидронефроз подразделяется на четыре степени: нулевая степень — отсутствие гидронефроза; первая степень — легкое отделение почечной лоханки; вторая степень — расширение одной или нескольких чашечек в дополнение к расширенной лоханке; третья степень — расширение всех чашечек; четвертая степень — расширение чашечек и истончение почечной паренхимы. В Китае Wang Changlin и др. классифицируют его на три типа: тип А — простая дилатация почечной лоханки в диапазоне 1,0-1,5 см; тип В — дилатация почечной лоханки менее 1,5 см и дилатация почечной паренхимы; и тип С — выраженная дилатация почечной лоханки более 1,5 см и истончение почечной паренхимы.
Ультрасонография может быть использована для визуализации тяжести водянки, латеральной дифференцировки, наличия дилатации мочеточников, изменений в почечной паренхиме и отклонений в размере, толщине стенок и опорожнении мочевого пузыря, что важно для определения физиологической или патологической водянки. Малое количество амниотической жидкости является важным показателем плохого прогноза.
Ультразвуковое исследование также может указать на причину заболевания. Наиболее распространенными причинами гидронефроза плода являются: обструкция мочеточниково-пельвикального соединения, эктопические кисты мочеточников и везикоуретеральный рефлюкс. Обструкция тазово-мочеточникового соединения (ТМОС) является наиболее распространенной причиной гидронефроза плода. Он характеризуется различной степенью расширения таза, расширенными чашечками, отсутствием ипсилатерального расширения мочеточников, нормальным мочевым пузырем и нормальным объемом амниотической жидкости. Когда расширенные почечные лоханки и чашечки сопровождаются расширенным мочеточником, наиболее распространенными причинами, выявляемыми после родов, являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ВМР), гигантский мочеточник, задний клапан мочеточника (ЗКМ) и признак «коричневого ансамбля» Мергансера в брюшной полости. Поскольку расширение мочеточника часто не видно, многие неспецифические гидронефрозы часто обусловлены ВУР или гигантским мочеточником. Везикоуретеральный рефлюкс является причиной 25-35% неспецифического гидронефроза плода. Плод мужского пола, у которого наблюдается значительный гидропс таза и мочеточников, расширенный мочевой пузырь с истонченными стенками, нормальная структура почек и объем амниотической жидкости, предполагает высокую вероятность тяжелого пузырно-мочеточникового рефлюкса, состояние, определяемое как мегацистизм-мегауретерассоциация. О дупликации почки следует подумать, если наблюдается асимметричная дилатация верхней собирательной системы ипсилатеральной почки или если в мочевом пузыре видны кисты мочеточников. Задний мочеточниковый клапан (ЗМПК) у плодов мужского пола характеризуется односторонним или двусторонним гидронефрозом мочеточников и почек, утолщением стенки мочевого пузыря с образованием трабекул и иногда дилатацией, дилатацией заднего отдела мочеточника, изменениями в почечной паренхиме (например, гиперэхогенными участками или субкортикальными кистами) и различной степенью потери амниотической жидкости. Синдром характеризуется значительно более расширенным мочеточником, чем почечная лоханка, расширенным мочевым пузырем с пупочной мальформацией мочеточника, гигантской уретрой и, в большинстве случаев, нормальным объемом амниотической жидкости.
(ii) Постнатальная диагностика
Более полувека исследований привели урологов к признанию того, что гидронефроз не обязательно означает обструкцию. Несколько исследований показали, что многие новорожденные с тяжелым гидронефрозом не имеют патологической обструкции. Несмотря на то, что у некоторых из них первоначально наблюдалось снижение функции почек, дальнейшее наблюдение не выявило ухудшения функции почек, прогрессирования гидронефроза и компенсаторной гипертрофии контралатеральной почки в этих случаях. Однако, с другой стороны, пропуск диагностики истинно обструктивной почки может привести к тяжелому или даже необратимому нарушению функции почек, поэтому дискуссия в лечении неонатального гидронефроза сосредоточена на определении того, когда присутствует патологически значимая обструкция. Все стандартные диагностические тесты, используемые для оценки гидронефроза в этой возрастной группе, такие как IVP, US, нефрограмма и тест Уиттакера, являются неточными. Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен только на основании повторных обследований и изменений показателей в ходе длительного наблюдения.
(1) Морфологические изменения в расширенной почечной лоханке, продемонстрированные IVU и USIVU или US, также подтверждают диагноз неонатальной почечной обструкции. Koff и др. использовали США для определения размера нормальной почки, находящейся на контралатеральной стороне от ребенка с односторонним гидронефрозом, чтобы определить, происходят ли компенсаторные изменения, в качестве диагностического метода для определения наличия обструкции, показав, что почка, находящаяся на контралатеральной стороне от одностороннего обструктивного гидронефроза, как правило, компенсаторно увеличена. Они предположили, что путем измерения длины ряда нормальных почек можно создать таблицу роста почек, что облегчит диагностику обструктивного гидронефроза у новорожденных. Эта идея была недавно поддержана Chevalier и др. экспериментальными исследованиями, показавшими, что развивающаяся почка неонатальной крысы демонстрирует чрезвычайно чувствительный почечный компенсаторный баланс в присутствии полной односторонней обструкции мочевыводящих путей.
В 1989 году Платт и др. описали возможность использования коэффициента обструкции (RI, resistive ludes), полученного с помощью допплеровского ультразвукового исследования (DUS). Неинвазивный характер измерения почечного РИ делает его очень перспективным для использования в детской обструктивной уропатии. Если у взрослых верхним пределом нормы считается РИ = 0,07, то для определения нормальных или аномальных критериев почечного РИ у детей требуется дополнительная работа. РИ зависит от возраста, особенно у младенцев, и обычно превышает 0,07 у здоровых детей на первом году жизни. тахипноэ может значительно повысить точность РИ в диагностике обструктивного гидронефроза у детей.
(2) На кривую дренажа после фруземида (диуретическая ренограмма) и половину времени дренажа (T1/2) влияет множество факторов, поэтому их нельзя использовать в качестве критериев для диагностики обструкции. Состояние гидратации, функция почек, объем и сократительная способность таза, положение ребенка, степень наполнения мочевого пузыря, длительность применения диуретика, доза и тип радиофармпрепарата — все это может повлиять на результаты. Индивидуальные измерения функции почек, которые использовались для определения наличия обструкции, варьируют от 30% до 40% от индивидуальной функции почек в различных исследованиях [24], при этом обструкция считается при менее чем 40% от функции почек. Одним из способов улучшения качества диуретической нефрограммы является проведение теста с максимальным диурезом: внутривенное введение гипотонического физраствора в дозе 2 л/1,73 м2 площади поверхности тела в течение 2 часов после употребления 20 мл воды/на кг массы тела. Этот метод повышает специфичность и чувствительность диагностики PUJO. Однако его применение у новорожденных не наблюдалось.
(3) Вопрос о том, следует ли проводить ВСУГ при диагностированной водянке плода, является спорным. Общая практика заключается в том, чтобы рекомендовать ВСУГ, если диаметр почечной лоханки плода превышает 8 мм и присутствуют расширенные чашечки или расширенные мочеточники. Другие исследователи проводили ВСУГ у новорожденных с водянкой, у которых наблюдалась значительная ремиссия на постнатальном УЗИ. Поэтому они предположили, что ВКУГ должна быть рутинным методом обследования у детей с подозрением на ПУВГ.
IV. Лечение гидронефроза плода
(i) Вмешательство в период вынашивания плода
Как только диагностируется водянка плода, лечение становится противоречивым. В большинстве случаев диагноз ставится между четвертым и шестым триместрами, а повторное УЗИ следует проводить до полного срока. В случае двустороннего уретерогидроцеле с расширенным мочевым пузырем УЗИ следует проводить каждые четыре недели после постановки диагноза. Другие диагностические методы оценки состояния плода включают амниоцентез, забор образцов пуповинной крови и забор образцов ворсин хориона. Взятие проб пуповинной крови стало стандартным методом быстрого отбора проб плода на 14-16 неделе беременности. Преимущество забора проб хориальных ворсин заключается в том, что он позволяет провести хромосомный анализ на 8-10 неделе беременности.
Лишь небольшой процент гидроцеле требует дородового вмешательства и должен выполняться опытным врачом при наличии формы согласия. Включая длительное дренирование мочевого пузыря плода, наиболее подходящим клиническим показанием к вмешательству является плод мужского пола на сроке от 4 до 6 месяцев беременности с тяжелым двусторонним уретерогидронефрозом, показателями мочи, соответствующими критериям, и прогрессирующим уменьшением амниотической жидкости. Обоснование для дренирования мочевыводящих путей плода заключается в том, что тяжелая ранняя обструкция приведет к развитию почечного повреждения и что обход обструкции мочевыводящей системы путем отведения мочи непосредственно в амниотический мешок позволит снизить внутрипочечное давление в достаточной степени, чтобы предотвратить необратимое повреждение и предотвратить дисплазию почек, связанную с гипогидрамниозом. О чрескожной уретеростомии и цистостомии сообщалось в небольшом количестве случаев, а прогностические данные для большой выборки почечных исходов после внутриматочного вмешательства отсутствуют. Однако сообщалось о таких осложнениях, как обструкция или смещение шунта и грыжа кишечника по ходу иглы. Кроме того, вмешательство может привести к повреждению плода, материнской инфекции, преждевременным родам и выкидышу, что может нанести вред будущей беременности.
(ii) Лечение после родов
(1) Первоначальная оценка: подтверждающее ультразвуковое исследование проводится через два-три дня после рождения. Если подозревается двусторонний гидронефроз или тяжелая аномалия мочевыводящих путей (например, клапаны задней уретры или изолированная обструкция почек), дальнейшая диагностика может быть отложена до одного месяца после родов. Поскольку неонатальная олигурия может маскировать умеренную обструкцию, ультразвуковое исследование, проведенное в первые несколько дней после рождения, может быть пропущено.
(2) Терапевтические меры: У младенцев с постнатально подтвержденным гидронефрозом нет данных, позволяющих предположить хороший исход при профилактическом применении антибиотиков, хотя считается, что инфекция в сочетании с обструкцией мочеточника может привести к значительному повреждению почек. Поэтому некоторые авторы рекомендуют профилактический прием антибиотиков всем новорожденным с пренатально выявленным и постнатально подтвержденным гидронефрозом, в то время как в других учреждениях антибиотики назначают только тем, у кого почечная собирательная система сильно расширена, например, почечная лоханка больше 10 мм. Обычная суточная доза пенициллина G составляет 20KIU/кг, амоксициллина 15 мг/кг или метотрексата 2 мг/кг.
Если при первичном обследовании выявляется двусторонний гидронефроз или изолированный гидронефроз, следует немедленно провести УЗИ или экскреторную цистоуретрографию, и если диагностирован ПЖВ, необходимо выполнить резекцию или дренирующую операцию. Если обнаружен ВУР или обструктивный гигантский мочеточник, начинается профилактика антибиотиками.
Современное ведение новорожденных с диагнозом PUJO разнообразно. Многие исследователи поддерживают немедленную пиелопластику, основываясь на теории, что обструкция в неонатальном периоде приводит к снижению функции почек, и что у некоторых пациентов функция почек не восстанавливается даже при устранении обструкции, и что ранняя операция может предотвратить потерю функции почек. Однако эта теория не подтверждается объективными показателями, и невозможно определить, является ли улучшение функции почек результатом ранней пиелопластики или естественным повышением функции почек в раннем постнатальном периоде.
Другие исследователи предполагают, что снижение функции почек свидетельствует о наличии обструкции, требующей хирургического вмешательства. Теория заключается в том, что при наличии значительной обструкции почечная фильтрация будет нарушена и функция почек будет прогрессивно снижаться, в то время как при отсутствии стойкой обструкции функция почек будет приблизительно стабильной, и если функция почек на ранних стадиях превышает 35%, то почку можно безопасно наблюдать. Однако существует также вопрос о том, насколько сильно повреждается функция почек, если почка подвергается относительно отсроченной пиелопластике после периода консервативного лечения. Не существует четких критериев для раннего прогнозирования того, какие почки в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства. Некоторые последующие исследования показали, что некоторые зрелые почки не полностью восстанавливают утраченную функцию после пиелопластики. Это мнение поддерживают Subramaniam et al., чье недавнее исследование показало, что функция почек улучшилась меньше в почках, отложенных на пиелопластику, чем в почках, перенесших пиелопластику раньше.
Поскольку все исследования о роли раннего хирургического вмешательства были ретроспективными, невозможно продемонстрировать окончательную роль профилактической операции. В некоторых недавних сообщениях высказывается мнение, что пациентам с передне-задним диаметром лоханки более 2 см следует проводить раннюю операцию независимо от функции почек, а является ли ранняя пиелопластика в конечном итоге полезной, можно определить только в ходе дальнейших рандомизированных контролируемых исследований.
Первичный неонатальный мегауретер — это дистальная дилатация мочеточника, которая может быть не связана с потерей почечной функции, и дилатация может значительно уменьшиться при последовательном наблюдении. В одном исследовании из 34 случаев гидронефроза, связанного с первичным обструктивным мегауретером, выявленным при антенатальном ультразвуковом исследовании, только в 2 случаях было проведено хирургическое лечение из-за прогрессирующей почечной недостаточности, причем в большинстве случаев дилатация постепенно уменьшалась в течение последующего развития. Поэтому при выявлении сниженной функции почек (менее 30%) отсутствие клинических признаков предполагает хирургическое вмешательство.
Другие причины: кисты мочеточника, лучшее раннее лечение — трансэндоскопическое иссечение. При обструктивной эктопии мочеточника существует несколько вариантов лечения в зависимости от функции соответствующего почечного сегмента, размера мочеточника и наличия везикоуретерального рефлюкса. В случаях гидронефроза, связанного с нейрогенным мочевым пузырем или синдромом Мергансера, важно убедиться, что мочевой пузырь достаточно опорожнен, и хирургическое вмешательство обычно не требуется. При наличии везикоуретерального рефлюкса следует назначать ранние профилактические антибиотики, в то время как при поликистозе почек требуется серийное ультразвуковое исследование, а профилактические антибиотики не помогают.
В заключение следует отметить, что диагностика и лечение фетального и неонатального гидронефроза по-прежнему оставляет много вопросов без ответа и требует дальнейшего наблюдения и исследований.