Узел щитовидной железы — это изолированное образование в щитовидной железе, одиночное или множественное, которое можно пальпировать и/или исследовать ультразвуком, чтобы отличить его от окружающей ткани щитовидной железы, и является наиболее распространенным типом заболевания щитовидной железы. Узлы щитовидной железы часто встречаются среди населения. Самая высокая распространенность узлов щитовидной железы была зарегистрирована в США в исследовании, в котором применялось ультразвуковое исследование высокой четкости, с высоким уровнем обнаружения от 19 до 67% узлов щитовидной железы в случайно отобранной популяции, и средней распространенностью от 30% до 40% узлов, с 20,6% до 72% у женщин и с 7,9% до 19,5% у мужчин. Частота обнаружения узелков при аутопсии составляет от 8,2% до 65%, в среднем от 40% до 50%. Средняя частота возникновения узелков еще больше увеличивается, если в анамнезе есть радиационное облучение головы и шеи в молодом возрасте. В данных имеется большой разброс относительно того, встречаются ли узелки чаще единично или чаще единично. Учитывая высокую распространенность узлов щитовидной железы, важно, чтобы они были правильно оценены. Доброкачественные поражения составляют около 95% узлов щитовидной железы, а злокачественные — только около 5% (91% из которых составляют дифференцированные карциномы щитовидной железы, 5% медуллярные карциномы щитовидной железы, только 3% недифференцированные карциномы щитовидной железы и очень редкие метастатические карциномы щитовидной железы). Поэтому большинство узелков не требуют лечения, а клиническая оценка направлена на определение доброкачественности или злокачественности узелка. Хотя современные достижения в области визуализации заставляют клиницистов все больше и больше полагаться на визуализацию, анамнез и физикальное обследование по-прежнему являются наиболее важными этапами в оценке природы узла щитовидной железы, и их не следует упускать из виду. Для правильной оценки требуется подробный и полный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование щитовидной железы и прилегающих лимфатических узлов. Факторы, указывающие на высокую вероятность злокачественного узла щитовидной железы в анамнезе и результатах обследования: 1. пальпируемый узел щитовидной железы с твердой консистенцией в возрасте <20 лет или >70 лет; 2. история облучения головы, шеи или тела (онкологическая радиотерапия или трансплантация костного мозга); 3. родственник первой степени родства с раком щитовидной железы; 4. быстро растущий узел; 5. охриплость; 6. паралич голосовых связок; 7. узел Увеличенные и неподвижные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы. необходимо пройти дальнейшее обследование и лечение. По данным литературы, более 60% случаев рака щитовидной железы могут быть диагностированы при физическом осмотре опытным врачом. Единственным серологическим тестом, который должен быть специфичным для диагностики злокачественных узлов, является сывороточный кальцитонин, который является показателем для раннего выявления гиперплазии паращитовидных клеток и медуллярной карциномы щитовидной железы. Кальцитонин крови >100 пг/мл при отсутствии стимуляции предполагает возможность медуллярного рака щитовидной железы. В отличие от этого, тиреоглобулин (Tg), который повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы, не обладает специфичностью и чувствительностью для диагностики рака щитовидной железы, и повышение этого показателя может лишь указывать на возможность рецидива рака щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии. УЗИ по-прежнему является основным методом визуализации и необходимо для подтверждения диагноза узлов щитовидной железы. Оно может определить размер и количество узлов, а также показать, являются ли узлы кистозными или раковыми. Обычные признаки рака включают микрокальцификаты, гипоэхогенность твердых узелков и обильное кровоснабжение внутри узелка. Эхонегативные очаги и однородные гиперэхогенные очаги, как правило, считаются с низким риском развития рака. Недостатком является то, что точность зависит от квалификации и опыта эксперта. В последние годы были разработаны ультразвук и ультразвуковая эластография для повышения точности и снижения субъективности эксперта. Доброкачественные узлы увеличиваются раньше, чем окружающая железа после введения контраста, и позже, чем контурируется окружающая железа, при этом большинство узлов демонстрируют периферическое кольцевое усиление, в то время как злокачественные узлы в основном гипоэнхансированы, с неоднородной повышенной эхогенностью, раньше, чем Периферическая ткань щитовидной железы исчезает. В отличие от этого, индекс эластичности оценивает узелки по шкале от 1 до 5 по твердости и от 4 до 5 по злокачественности. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность ультрасонографии составляют более 90%; чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность эластографии составляют 88,24%, 91,67%, 88,24% и 91,67% соответственно; чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность комбинированной диагностики этих двух методов составляют 97,06%, 85,42% и 82,67% соответственно. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность комбинированного диагноза составили 97,06%, 85,42%, 82,50% и 97,62% соответственно. Хотя существуют споры о том, следует ли проводить биопсию всех подозрительных узлов, неоспоримым является тот факт, что единственным средством предоперационной постановки точного диагноза является тонкоигольная аспирационная цитология узлов щитовидной железы. В Рекомендациях АТА 2009 года четко указано, что ФНА является наиболее точным и экономически эффективным методом предоперационной оценки узлов щитовидной железы (рекомендуемый класс А). В большинстве литературных источников сообщается о чувствительности от 65% до 98% (медиана 83%) и специфичности от 72% до 100% (медиана 92%) для FNA щитовидной железы, с отклонением приблизительно в 15% между цитологическим и гистопатологическим диагнозом, в зависимости от квалификации и опыта оператора пункции и цитопатолога. Ведение узлов щитовидной железы на основе градуированного диагноза ФНК щитовидной железы остается спорным. Большинство зарубежных руководств рекомендуют повторную ФНК щитовидной железы в случаях, когда первичная ФНК щитовидной железы не диагностирована, с акцентом на ФНК под контролем УЗИ, поскольку диагноз ясен в 83% случаев повторной пункции, а 8,5% являются злокачественными. Однако в отечественных условиях при отсутствии диагноза по результатам первичной ФНК щитовидной железы рекомендуется хирургическое вмешательство в сочетании с результатами УЗИ, если имеются признаки злокачественной опухоли, такие как гравелистые кальцификаты, гипоэхогенные солидные узлы, обильный кровоток, плохо очерченные границы и соотношение сторон более 1 в аксиальной проекции узла. Если нет признаков злокачественной опухоли и отсутствуют клинические симптомы, УЗИ и ФНК щитовидной железы можно повторить через 6-12 месяцев наблюдения. В отношении микропапиллярной карциномы в «Рекомендациях АТА 2009» четко указано, что узлы щитовидной железы размером ≤0,5 см могут не подвергаться ФНА, даже если УЗИ указывает на злокачественность, по причинам, связанным с хорошим прогнозом микропапиллярной карциномы. 35-летняя частота местных рецидивов составила всего 3,6% для 0,5 см и 13,2% для 0,6-1,0 см, а общая 20-летняя выживаемость — 99,4%. Вопрос о том, приводит ли ФНА щитовидной железы к имплантации опухоли, вызывает серьезную озабоченность у клиницистов и пациентов, и является одной из причин разногласий. Тонкоигольная пункция с использованием игл размером от 22G до 27G, что соответствует внутреннему диаметру 0,7 мм и 0,4 мм, значительно снижает риск имплантации. По данным литературы, за 1 год в США 288 000 пациентов прошли процедуру ФНА щитовидной железы, и по состоянию на январь 2010 года было зарегистрировано в общей сложности 19 случаев имплантации опухоли в результате ФНА щитовидной железы, а вероятность имплантации опухоли в результате чрескожной перитонеальной ФНА составляла от 3/100 000 до 9/100 000. Таким образом, можно сделать вывод, что ФНА щитовидной железы безопасна. Стоит также отметить, что в прошлом для оценки природы узлов щитовидной железы наиболее часто использовалась нуклидная визуализация щитовидной железы. Радионуклиды (131I, 125I, 99mTc) используются для динамической или статической визуализации щитовидной железы, чтобы отразить расположение, размер, морфологию и функцию щитовидной железы и ее узлов. Узлы щитовидной железы классифицируются как «горячие узлы», «теплые узлы» и «холодные узлы» в зависимости от количества нуклида, поглощенного узлом. Однако, поскольку большинство доброкачественных узлов, например, рак щитовидной железы, поглощают меньше нуклидов, они становятся так называемыми «холодными узлами» и поэтому имеют малую диагностическую ценность. Поэтому визуализация щитовидной железы нуклидами имеет диагностическую ценность только примерно в 10% горячих узлов (автономно функционирующие аденомы щитовидной железы) и не имеет диагностической ценности в остальных 90% узлов и не должна использоваться в качестве рутинного теста при узлах щитовидной железы.