Анастомоз «конец в бок» общего печеночного протока с тощей кишкой является еще одним важным этапом дуоденэктомии головки поджелудочной железы. С одной стороны, необходимо предотвратить подтекание желчного протока к тощей кишке, а с другой — предупредить послеоперационный стеноз желчно-кишечного анастомоза. Для улучшения качества анастомоза желчного протока и тощей кишки, обеспечения длительной проходимости билиодигестивного анастомоза и уменьшения формирования анастомотического стеноза следует пропагандировать безрубцовый анастомоз (патентный некатетерный анастомоз). Понятие, значение и технические навыки безрубцового анастомоза отражены ниже. Врачам, специализирующимся на хирургии поджелудочной железы и желчевыводящих путей, следует обратить внимание на эту методику. (i) Анастомоз желчный проток — тощая кишка конец в конец 1. На каком расстоянии от анастомоза поджелудочная железа — тощая кишка следует анастомозировать желчный проток с тощей кишкой? (1) Из-за различных анатомических условий у каждого пациента количество резецированных внепеченочных желчных протоков в каждом случае операции различно, поэтому расстояние разрушенного конца поджелудочной железы от разрушенного конца желчных протоков не одинаково, поэтому не существует фиксированных данных о том, на каком расстоянии от анастомоза поджелудочная железа — тощая кишка следует анастомозировать желчные протоки с тощей кишкой, и оно должно подбираться индивидуально в зависимости от конкретных условий у разных пациентов на операции. (2) Как правило, принцип комфортного размещения тощей кишки без натяжения и складывания составляет около 10 см. (3) Применение кишечных коллатералей Ру-и в хирургии на месте, чем тест и отмечены с помощью электрического ножа, для того, чтобы уменьшить напряжение между двумя анастомозами, положение билиодигестивного анастомоза должны быть выбраны в дополнение к другим 1 ~ 2 см длиной является целесообразным. 2.Как выполнить тощую кишку? (1) В тощей кишке до брыжеечного края скальпелем намечают стому, ножницами в тощей кишке до брыжеечного края тощей кишки вырезают небольшое устье и 1/2 отверстия желчного протока, аналогично первому разрезу плазменно-мышечного слоя, а затем в центре разросшейся слизистой вырезают устье или также вырезают небольшой кусочек слизистой, чтобы разрез слизистой был меньше, чем разрез плазменно-мышечного слоя кишки. (2) Процедуру тощей кишки следует выполнять по возможности без использования электрохирургического ножа или электрокоагуляции, так как термические ожоги от ножа обычно вызывают образование послеоперационных анастомотических рубцов. Также необязательно перфоратором в тощей кишке предлагать анастомоз для создания отверстий и анастомоза желчного протока, перфоратором рассекать как продольную мышцу, так и отсекать круговую мышцу, а также иссекать небольшой участок слизистой оболочки. 3.Как поступать с оборванным концом желчного протока? (1) Чтобы обеспечить кровоснабжение отрезанного конца желчного протока, отрезанный конец желчного протока не должен быть свободен более чем на 0,5 см; (2) для отрезания желчного протока используйте острые ножницы, не отрезайте желчный проток электроножом. Это связано с тем, что электрический ожог отрезанного конца желчного протока может привести к послеоперационному стенозу анастомоза. Если желчный проток был перерезан электроножом, проксимальный конец желчного протока следует перерезать ножницами, чтобы удалить небольшой участок. (3) Биоптат отрезанного конца желчного протока следует регулярно брать для быстрого патологоанатомического исследования в замороженном состоянии, чтобы определить отсутствие остатков опухоли. Если обнаружено, что отсеченный конец имеет остатки опухоли, его следует снова разрезать вверх до места без остатков опухоли. 4.Как выполнить анастомоз желчного протока с тощей кишкой? (1) Если желчный проток расширен (≥1,5 см), можно использовать рассасывающуюся нить 4-0 или 5-0 для наложения полнослойного прерывистого шва на концевую сторону общего печеночного протока — тощей кишки. Расстояние между иглами составляет около 3-4 мм, а расстояние между краями — 2-3 мм. Плазматический мышечный слой ушивается больше, слизистая — меньше, а стенка желчных протоков ушивается полностью, и нить завязывается вне анастомоза. Узел не должен быть слишком тугим, чтобы анастомоз можно было сопоставить без подтекания. Порядок наложения анастомоза у каждого оператора свой и не должен быть принудительным. (2) Выбор шва: ① круглая игла 4-0 или 5-0 рассасывающаяся нить, 4-0 полидиоксанон (PDS II RB-1), 4-0 шелковая нить и т.д. Принципы должны включать отсутствие травмы или повреждения анастомоза. Принципы должны предусматривать отсутствие или минимальное повреждение и минимальную реакцию тканей на шов. Имеются три вышеуказанных вида швов. Рассасывающиеся швы могут рассасываться, однако длительный процесс рассасывания и реакция тканей могут увеличить вероятность рубцевания и сужения разреза, что не является оптимальным. Нерассасывающиеся швы лучше всего использовать для анастомоза с тонким шелковым швом (размер 4-0). Реакция тканей на анастомоз тонкой шелковой нитью слабо выражена, а образование анастомотического рубца очень слабое. Анастомоз с использованием полидиоксанона 4-0 (PDS II RB-1) предпочтительнее, так как он сочетает в себе преимущества неинвазивности и медленного рассасывания. (4) Можно также использовать неинвазивный шов 5-0 prolene, особенно если желчный проток прорывается к воротной вене или печеночной артерии. (3) Метод анастомоза: в основном используется прерывистый шов; для непрерывного шва можно также использовать рассасывающуюся нить, что требует постоянного натяжения нити анастомоза, иначе шов легко может разойтись. (4) Метод этой группы: накладывается прерывистый шов, а нить лигируется вне анастомоза. Прерывистый шов надежен. Также очень важно перевязать нить вне анастомоза. Особенно нерассасывающаяся нить должна быть перевязана вне анастомоза, так как в анастомозе узла в послеоперационном периоде может образоваться инородное тело на узле воспалительная гранулема, блокирующая анастомоз; или вторичные желчные камни. Если используется рассасывающийся шов, то прерывистый шов также лучше, чем непрерывный, поскольку непрерывный шов не плотный, легко поддается анастомотической утечке, после разрыва анастомотического шва может треснуть весь анастомоз. Непрерывный анастомоз должен выполняться с непрерывным затягиванием шва. При неаккуратном наложении непрерывного шва вероятность негерметичности анастомоза возрастает. (5) Заживление слизистой оболочки может быть достигнуто только при сшивании плазматического мышечного слоя тощей кишки на всем протяжении желчного протока. Поскольку при наложении желчно-кишечного анастомоза неправильный эктропион слизистой оболочки влияет на заживление; ② инверсия слизистой оболочки желательна, чтобы сделать анастомоз узким; ③ из-за толстой стенки кишечного канала и тонкой стенки желчных протоков трудно добиться сращения слизистой оболочки со слизистой оболочкой. Для достижения анастомоза между плазменным мышечным слоем тощей кишки и целым слоем желчных протоков целесообразно использовать только шов между плазменным мышечным слоем и плазменным мышечным слоем. (6) Порядок анастомоза: у каждого человека свои привычки, единственным стандартом является обеспечение отсутствия перекручивания анастомоза. Автор использовал в качестве первого стежка среднюю точку задней стенки (6 точек), или затем среднюю точку передней стенки (12 точек) и подтягивал билиодигестивный анастомоз, чтобы он стал продольным устьем, таким образом, анастомоз располагался и оперировался правильным образом. ② Затем с обеих сторон накладывают шов, от 6 точек до 3 точек; и затем от 6 точек до 9 точек, прошивая лигатуру иглой, чтобы убедиться, что плазматический мышечный слой до плазматического мышечного слоя, чтобы завершить анастомоз задней стенки; ③ И затем от 3 точек до 9 точек, чтобы завершить шов передней стенки. При наложении анастомоза на переднюю стенку следует сшивать плазматическую мембрану гепатодуоденальной связки (так называемую печеночную портальную пластинку). Необходимо следить за тем, чтобы анастомоз не перекручивался. (7) Если рассечение желчного протока происходит вблизи кровеносного сосуда (воротной вены и/или печеночной артерии), то лучше всего аккуратно закрыть стенку желчного протока, а затем и тощей кишки проленовым швом 5-0, а не подшивать к стенке сосуда. Поскольку последствием подшивания к стенке сосуда будет послеоперационное кровотечение, которое проявится в виде кровотечения в брюшную полость или желчный проток. В хирургии хилярной холангиокарциномы между задней стенкой хилярного желчного протока и бифуркацией воротной вены имеется влагалище Глиссона, что благоприятствует наложению анастомоза. 5. Необходимо ли устанавливать трубку для эндобилиарной поддержки? (1) У большинства пациентов с явной дилатацией желчного протока (≥15 мм) и уверенным панкреатико-кишечным анастомозом установка трубки для поддержки желчного протока может не потребоваться. Роль трубки для поддержки желчного протока С одной стороны, она используется для поддержки внутреннего дренажа желчного протока, а с другой — может декомпрессировать просвет кишечника в области анастомоза, что играет более важную роль в профилактике негерметичности анастомоза. (2) Существует множество видов внутренних поддерживающих трубок, в основном три вида, (1) один вид внутренней поддерживающей трубки одновременно с внешним дренажом, часто выбирают различные калибры Т-образной трубки, отрезают конец поперечного рычага Т-образной трубки перед использованием; или используют прямую силиконовую трубку в качестве дренажной трубки. ② еще одна простая внутренняя трубка для внутреннего дренирования, выбирают различные высококачественные эластичные силиконовые катетеры с хорошим просветом, длиной от 3 до 5 см, в основном помещают в анастомоз для поддержки анастомоза. (iii) Т-образное дренирование общего печеночного протока: делается небольшой разрез на 2 см выше билио-кишечного анастомоза для установки Т-образной трубки соответствующего калибра, Т-образная трубка разрезается поперечным рычагом, верхний конец которой вводится во внутрипеченочный желчный проток, а нижняя часть вводится в тощую кишку через билио-кишечный анастомоз. Этот метод одновременно поддерживает дренаж желчного протока и оказывает декомпрессивное действие на тощие коллатерали. (3) Трубку для поддержки желчного протока не следует вводить слишком глубоко в желчный проток: если ее ввести глубоко, она заблокирует ветви желчного протока и повлияет на отток желчи; фактически, основная роль трубки для поддержки желчного протока заключается в поддержке анастомоза в течение короткого периода времени; после введения трубки в ходе операции следует наблюдать вытекание желчи из трубки, и обычно оно составляет ≤3 см. (4) Фиксация трубки для поддержки (1) Трубка для поддержки фиксируется путем подшивания непосредственно к трубке для поддержки; трубку для поддержки следует фиксировать путем подшивания трубки для поддержки к желчному протоку анастомоза и стенке кишечной трубки рассасывающимися швами для предотвращения раннего сползания и вывиха трубки для поддержки. Опорную трубку следует фиксировать рассасывающимся швом к желчному протоку и стенке кишечного анастомоза, чтобы предотвратить соскальзывание и смещение опорной трубки на ранней стадии. Закройте стенку кишечника и опорную трубку рассасывающимся швом, подтяните шов в нужное положение, а затем закройте стенку желчного протока отдельным швом и перевяжите. Не следует одновременно закрывать стенку кишечника, опорную трубку и желчный проток, а затем втягивать шов, поскольку такое втягивание может привести к точечным разрывам стенки желчного протока и послеоперационной утечке желчи. ② Обвязать опорную трубку в заданном положении шелковой нитью № 1, затем анастомотическим швом закрыть стенки кишечника и желчного протока и одновременно 3-4 стежками вывести лигатурную нить на опорную трубку. Этот метод является предпочтительным. (5) Предпочтительно внутреннее и наружное дренирование опорной трубки желчного протока: это позволяет снизить локальное давление в просвете кишки и предотвратить утечку анастомоза. При окклюзии катетера невозможно обойтись только внутренней опорной трубкой. Однако при наличии нескольких отверстий желчных протоков (например, при гепатопортальной холангиокарциноме) невозможно установить несколько желчных протоков для наружного дренирования, в это время целесообразно и применимо установить короткую опорную трубку для внутреннего дренирования в отверстие малого желчного протока. 6.Как выполнить тоеюностомию желчного протока, если общий печеночный проток не расширен? (1) Анастомоз желчного протока с тощей кишкой с использованием встроенной опорной трубки, т.е. папиллопластика слизистой оболочки желчного протока с тощей кишкой ① Показания: несколько лептоменингеальных опухолей поджелудочной железы, желтуха еще не появилась на момент поступления в стационар для операции, внепеченочные желчные протоки не расширены (≤1,5 см), калибр желчных протоков близок к нормальному (<10 мм), что несколько затрудняет анастомоз желчного протока с тощей кишкой. Кроме того, повышается вероятность развития послеоперационного стеноза анастомоза. Хирургическая техника: a выбрать катетер соответствующего калибра, обычно 12-16 Т-образную трубку, ввести один конец катетера в общий печеночный проток на 3 см, зафиксировать катетер и край желчного протока 3 прерывистыми швами рассасывающейся нитью 5-0 для предотвращения выпадения катетера. Способ фиксации такой же, как и выше. b В предложенном анастомозе на стенке тощей кишки вырезают небольшие отверстия, а катетер калибром в размер, отсекают плазматический мышечный слой для сохранения слизистого слоя; в центре слизистой прокалывают отверстия, вводят катетер и стенку тощей кишки на расстоянии 15 см ведут, натягивая катетер так, чтобы прерванный конец желчных протоков попал в тощую кишку и за слизистую оболочку тощей кишки, затем шелковой нитью 4-0 накладывают тоеюностому на плазматический мышечный слой с периферическими тканями желчных протоков и брюшиной прерывистым швом. При таком анастомозе слизистая оболочка тощей кишки покрывает поверхность отсеченного конца желчного протока и заживает вместе с желчным протоком, а плазматический мышечный слой тощей кишки заживает вместе с перипортальными тканями, обеспечивая проходимость желчного протока. Это является папиллопластикой слизистой оболочки желчного протока и тощей кишки. (3) Хирургическая оценка: a В случаях, когда желчный проток не расширен, для обеспечения восстановления желчно-кишечного анастомоза и предотвращения послеоперационного стеноза анастомоза в желчный проток следует установить поддерживающий дренаж соответствующего калибра и поддерживать его в течение >3 месяцев после операции. b Ориентируясь на поддерживающий анастомоз, введение поддерживающей трубки в желчный проток не должно быть слишком глубоким, чтобы не нарушить дренаж желчи в соответствующих печеночных и желчных протоках. c Предложенная группой и применяемая в течение многих лет клиническая практика дала хорошие результаты, и ее стоит продвигать. (2) Желчепузырно-еюноилеальный анастомоз (описывается отдельно ниже) (2) Желчепузырно-еюноилеальный анастомоз 1, показания: (1) калибр желчного протока, подлежащего анастомозированию, относительно небольшой (10 мм); (2) желчный проток проходим; (3) точка слияния протока желчного пузыря и общего печеночного протока выше уровня желчного протока над уровнем поперечного среза желчного протока на 1 см или более; (4) в самом желчном пузыре нет патологии, включая тяжелые острые и хронические воспаления или опухоли. Surgical techniques: (1) Firstly, confirm that there is no opening of the cystic duct at the bile duct severed end of the proposed anastomosis; (2) Squeeze the gallbladder to see the concentrated bile overflowing from the bile duct; (3) Peep through the bile duct opening to see the opening of the cystic duct above the bile duct severed end; (4) Successive suture of the bile duct severed end with 6-0 prolene to make sure that there is no leakage, or Hem-o-lock clamps to close the bile duct severed end; (5) Confirm that the gallbladder is full and tension is increased before proposed cholecysto-jejunostomy; (6) Set up the anastomosis in a position to ensure that there is no leakage. (6) Анастомоз располагали у нижнего края дна желчного пузыря; (7) Анастомоз длиной 3 см рассекали ножницами в форме овала для обеспечения адекватной проходимости; (8) Убеждались в отсутствии натяжения тощей кишки, тощий анастомоз аналогично рассекали в форме овала; (9) Вся слизистая оболочка ушивалась прерывистым швом слизистая-слизистая с использованием рассасывающейся нити 4-0 с завязыванием лигатуры непосредственно за анастомозом. 3, оценка стиля операции: (1) желчный проток представляет собой двунаправленный канал, обеспечивающий беспрепятственный дренаж желчи в желчный пузырь; (2) благодаря особому анатомическому строению желчного протока и кистозного протока и давлению в желчном протоке можно предотвратить кишечную жидкость и рефлюкс желчи; (3) калибр анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой большой, послеоперационный стеноз анастомоза не возникает; (4) анастомоз легче; (5) интраоперационные края желчного протока по данным замороженной патологии не влияют на полноту резекции опухоли; (6) в отдаленные сроки послеоперационный показатель беспрепятственного дренирования желчи высокий. Проходимость дренажей высокая. Таким образом, в отдельных случаях холецистоеюнальный анастомоз считается целесообразным.