(I) Везикоуретериальный рефлюкс Везикоуретериальный рефлюкс (ВУР) — это аномальное физиологическое явление, при котором моча из мочевого пузыря рефлюксирует в мочеточники или почечные лоханки и чашечки вследствие различных первичных или вторичных причин. ВУР чреват гидропсом мочеточников и почек, вторичными инфекциями и камнями, что нарушает функцию почек, что в свою очередь может привести к рубцеванию почек, атрофии почек, почечной недостаточности и т.д. В ряду рефлюкс-нефропатий (РН), которые в тяжелых случаях прогрессируют до болезни почек конечной стадии (БПКС) и являются одной из основных причин проведения педиатрического диализа и трансплантации почки. Настоящее руководство посвящено эпидемиологии, этиологии, диагностике и лечению первичного ВУР у педиатрических пациентов и не рассматривает вторичный ВУР. Эпидемиология] Частота встречаемости педиатрического ВУР в Китае составляет около 0,6%. 25%-40% детей с ВУР имеют пиелонефрит, средний возраст постановки диагноза — 2-3 года. Частота неонатального ВУР выше у мальчиков, чем у девочек, но с возрастом частота ВУР у девочек постепенно превышает таковую у мальчиков, и в среднем ВУР в 4-6 раз выше, чем у мальчиков. ВУР чаще встречается у детей до 5 лет и реже — у детей старшего возраста. Этиология] Причина ВУР может быть многофакторной, включая расовую принадлежность, генетику и возраст. Частота встречаемости ВУР в 10 раз выше среди белого населения, чем среди черного, до 30% среди братьев и сестер детей с ВУР и до 70% среди потомства пациентов с ВУР. Первичный ВУР наиболее часто встречается у детей, и его причинами являются врожденная гипоплазия мышечной оболочки стенки пузырно-мочеточникового сегмента, врожденное укорочение или недостаточность подслизистого слоя мочеточника мочевого пузыря, эктопическое открытие мочеточника, врожденные аномалии оболочки Вальдейерса и т.д., которые могут вызывать неполноценную функцию клапанов в пузырно-мочеточниковом соединении, приводя к возникновению ВУР. Диагностика] I. Клинические проявления Наиболее частым клиническим симптомом является инфекция мочевыводящих путей, и возможность ВУР следует рассматривать у детей младше 5 лет с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. У детей могут наблюдаться учащенное мочеиспускание, ургентность, боль при мочеиспускании, повышение температуры. При асептическом рефлюксе у детей может наблюдаться почечная колика и боль в пояснице при наполненном мочевом пузыре или при мочеиспускании. Некоторые дети поступают в клинику с симптомами острого пиелонефрита, сопровождающегося болью в пояснице и повышением температуры на стороне поражения. Дети с двусторонним тяжелым ВУР склонны к развитию почечной гипертензии. (i) Анализ мочи и бактериальный посев (рекомендуется) Анализ мочи позволяет определить наличие или отсутствие у пациента инфекции мочевыводящих путей, а бактериальный посев + лекарственная чувствительность помогают подобрать антибиотики для рационального лечения. (ii) Цистоуретрография мочеиспускательного канала (ЦУГ) (рекомендуется) ЦУГ является основным методом подтверждения диагноза ВУР и стандартной методикой его классификации. На основании результатов ВУГ Международный комитет по изучению рефлюкса классифицирует ВУР на пять классов: класс I: рефлюкс мочи в недилятированный мочеточник. II степень: рефлюкс мочи в недилятированные лоханку и чашечки. III степень: умеренная или умеренная дилатация мочеточника, почечной лоханки и чашечек с легким притуплением чашечек. IV степень: умеренная извитость мочеточника и дилатация почечной лоханки и чашечек. V степень: сильная дилатация мочеточника, почечной лоханки и чашечек с потерей сосочков; извилистость мочеточника; рефлюкс в почечную паренхиму. Градация рефлюкса ВУР помогает в выборе вариантов лечения. (iii) Сцинтиграфия почек (рекомендуется) Сцинтиграфия с технецием-димеркаптосукциновой кислотой (99mTc-DMSA) оценивает функцию коры обеих почек и используется как косвенное средство диагностики рефлюкса как такового, выявления рефлюкс-ассоциированного повреждения почек, а также для выявления изменений при остром пиелонефрите и последующем наблюдении и наличия рубцовых изменений почек. В соответствии с фотопризнаками при сканировании с 99mTc-ДМСА рубцовые изменения почек подразделялись на четыре степени: I степень — один или два рубца, II степень — более двух рубцов, но нормальная почечная паренхима между рубцами, III степень — диффузное поражение всей почки по типу обструктивной нефропатии, проявляющееся в виде тотальной атрофии почки с рубцеванием почечного силуэта или без него, и IV степень — атрофичные почки в конечной стадии с незначительным поглощением ДМСА (менее 10% от общей функции почек) или полным его отсутствием. IV класс: конечная стадия, атрофические почки с незначительным или отсутствующим поглощением ДМСА (менее 10% от общей функции почек). (Уродинамика (необязательно) Уродинамика используется в случаях недержания мочи или положительной остаточной мочи для подтверждения функциональных аномалий нижних мочевых путей. Уродинамическое исследование более важно в случаях вторичного рефлюкса из-за клапанов задней уретры, подтвержденного фундопликацией или VCUG. (v) Цистоскопия (необязательно) Цистоскопия не имеет большого значения для диагностики ВУР. У пациентов, которым предстоит нехирургическое лечение, цистоскопия может быть полезна для выявления других анатомических аномалий, таких как двойные пороки развития мочеточников и эктопические отверстия мочеточников. (vi) Ультрасонография (УЗИ) (необязательно) УЗИ может использоваться для первичной оценки морфологии и толщины паренхимы обеих почек и почечно-мочеточниковой жидкости. Однако УЗИ имеет ограничения в выявлении рубцовых изменений почек и не позволяет оценить степень ВУР. (vii) Внутривенная пиелограмма (ВПГ) (необязательно) ВПГ позволяет выявить гидронефроз почки и мочеточника, оценить толщину почечной паренхимы и наличие урологических пороков развития, однако чувствительность диагностики почечного рубца ниже, чем при радионуклидном сканировании. 【Лечение】 Принцип лечения ВУР заключается в профилактике инфекции мочевыводящих путей, а также в предотвращении стойкого нарушения функции почек и связанных с этим осложнений. Конкретное лечение должно подбираться в зависимости от клинических симптомов пациента, степени рефлюкса ВУР, функции почек на стороне поражения, возраста, наличия порока развития мочевыводящих путей и осложнений. (i) Наблюдение у детей в возрасте до 1 года возможно наблюдение. Поскольку с возрастом у 81% детей с I-II степенью и у 48% детей с III-V степенью ВУР возможно естественное стихание. Дети с рефлюксом должны регулярно мочиться; избегать задержки мочи; поощрять вторичное мочеиспускание, так как при наличии рефлюкса после первого мочеиспускания происходит рефлюкс мочи в мочеточник и обратно в мочевой пузырь, поэтому ребенку необходимо повторно помочиться через 2-3 минуты. У детей мужского пола обрезание может быть выполнено при наличии длинной крайней плоти. (У детей в возрасте от 1 года до 5 лет, имеющих рефлюкс Ⅰ～Ⅲ степени, сначала может быть проведено медикаментозное лечение. Принцип лечения заключается в предотвращении инфекции и повреждения почек. Для борьбы с инфекцией детям следует назначать длительно действующие профилактические антибиотики в небольших дозах, обладающие низкой нефротоксичностью, широким спектром действия и высокой эффективностью. Прием препаратов должен продолжаться до исчезновения рефлюкса. В процессе лечения необходимо регулярно проводить визуализацию. (C) Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению: ① дети от 1 до 5 лет, степень рефлюкса Ⅳ ~ V степени; ② дети женского пола старше 5 лет; ③ дети I ~ Ⅲ степени в процессе наблюдения, степень рефлюкса усугубилась; ④ медикаменты не эффективны в борьбе с инфекциями мочевых путей или рецидивирующие инфекции мочевых путей; наличие аномалий мочевых путей, таких как эктопическое отверстие мочеточника. Хирургическое лечение включает открытую операцию, лапароскопическую операцию и эндоскопическое лечение. 1, открытая операция Принцип операции заключается в увеличении длины мочеточника под слизистой мочевого пузыря и восстановлении антирефлюксного механизма. В настоящее время чаще всего используются операции Лиха-Грегуара, Политано-Ледбеттера, Коэна, Psoas-Hitch и т.д. Успех операции может достигать 92-98%. Наиболее часто используется везикоуретеральный реанастомоз Коэна, при котором после разреза мочевого пузыря полностью освобождается участок пораженного мочеточника, этот участок мочеточника замуровывается в слизистой мочевого пузыря, образуя новый тоннель, таким образом, удлиняется подслизистая мочеточника, что позволяет достичь цели антирефлюкса. 2, лапароскопическая хирургия Существует несколько небольших примеров использования лапароскопической хирургии для лечения ВУР. Хотя последующее наблюдение показало, что послеоперационная эффективность сопоставима с таковой при открытой операции, однако кривая обучения лапароскопической хирургии длинная, а время операции значительно больше, чем при открытой операции. Поэтому лапароскопические операции не рекомендуются в качестве рутинного хирургического лечения. Эндоскопическое лечение В последние годы появились сообщения об использовании биологических материалов, таких как политетрафторэтиленовый гель, полидиметилсилоксан, полигликолевый ангидрид/сополимер гиалуроновой кислоты и т.д., которые могут быть введены в слизистую мочевого пузыря под мочеточником с помощью эндоскопии для изменения морфологии мочеточникового отверстия или для сужения отверстия мочеточника с целью достижения антирефлюксной цели. Недавно проведенный мета-анализ показал, что после эндоскопического инъекционного лечения частота излечения детей с ВУР I-II, III, IV и V степеней достигает 78,5%, 72%, 63% и 51% соответственно. Несмотря на то что ближайшая эффективность эндоскопического лечения остается приемлемой, долгосрочный эффект требует дальнейшего изучения. 4.Послеоперационные осложнения К общим осложнениям относятся отсутствие улучшения ВУР после операции, послеоперационный стеноз мочеточника, гематурия, септицемия и послеоперационная анурия. Последующее наблюдение] Дети, получающие медикаментозное лечение, нуждаются в тщательном контроле и наблюдении до исчезновения рефлюкса. Рутинное наблюдение включает мониторинг артериального давления, функции почек, анализ мочи и бактериальной культуры, ВУИ через 12-18 месяцев лечения, а если рефлюкс не улучшается, можно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Наблюдение за детьми с ВУР после хирургического лечения заключается главным образом в изучении хирургического эффекта и наличия хирургических осложнений, таких как стеноз мочеточника. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет четких сведений о конкретных пунктах и сроках наблюдения, они не унифицированы и могут быть организованы в соответствии с местными медицинскими условиями и в зависимости от конкретной ситуации пациента. Обычно после эндоскопического лечения необязательно проведение ВСУЗИ, а через 3 месяца после операции можно провести ультразвуковое исследование для исключения обструкции верхних мочевых путей, а последующее наблюдение должно включать измерение артериального давления и анализ мочи. (Кистозная болезнь почек Кистозная болезнь почек — это группа заболеваний, характеризующихся наличием «кистозных поражений» в почках. Большинство кистозных заболеваний почек являются врожденными, а некоторые — приобретенными и неопределенными. Классификация кистозных заболеваний почек приведена в табл. 1.