Генитальный герпес — это воспалительное рецидивирующее заболевание, вызванное инфицированием вирусом простого герпеса (HSV) клеток слизистой оболочки кожи мочеполовых органов и анального отверстия. HSV — это ДНК-вирус, тип 2, с сенсорным ганглием и латентной инфекцией, часто в области крестцового нервного корешка. HSV-2 является наиболее распространенной причиной инфекции генитального герпеса, но HSV-1 также может вызывать генитальный герпес. Генитальный герпес встречается у сексуально активных людей в возрасте 15-45 лет и проявляется различными поражениями, большинство из которых протекает бессимптомно, или симптоматически с типичными скоплениями волдырей, пустул, везикул, язв и корочек, или неспецифической эритемой, папулами, трещинами, узелками, фурункулами, фолликулитом, ссадинами кожи, эритемой и сочащимися выделениями или вульвовагинитом у женщин. Также было показано, что HSV-2 связан с развитием рака шейки матки у женщин, а также может активировать репликацию ВИЧ и повышать вероятность заражения ВИЧ. Поскольку HSV может долгое время оставаться латентным в нервных корешках, инфекция может сохраняться всю жизнь, и вирус реактивируется, когда сопротивляемость организма снижается и происходит рецидив. В исследованиях рецидивов генитального герпеса было обнаружено, что активность NK-клеток снижена в группе рецидива по сравнению с исходной группой, а CD4+ Т-клетки значительно ниже в группе рецидива по сравнению с исходной группой, также есть исследования изменений цитокинов у пациентов с рецидивом генитального герпеса, предполагающие, что нарушение баланса Th1/Th2 у пациентов предрасполагает к рецидиву. Патогенетическое тестирование на HSV включает культуру вируса, тестирование антигена, тестирование нуклеиновых кислот и тестирование антител в сыворотке крови, из которых культура вируса является золотым стандартом, с высоким процентом успеха для культуры зарождающегося генитального герпеса и высоким процентом успеха для культуры волдырей. При подозрении на инфекцию HSV без поражений или атипичных поражений можно провести анализ на антиген методом ИФА или иммунофлюоресценции. Анализ на нуклеиновые кислоты более чувствителен, чем анализ на антигены, но ограничен оборудованием и ложноположительными результатами и проводится реже. Анализ сыворотки на антитела может дифференцировать типы вируса, но на него влияет множество факторов, включая инфекционный статус и методологию, и используется только в качестве вспомогательного диагностического доказательства, часто в эпидемиологических расследованиях и ретроспективном клиническом анализе. Лечение HSV в основном противовирусное, обычно это ацикловир, фамцикловир и фамцикловир. Для пациентов с рецидивами, в дополнение к вирусной супрессивной терапии, к лечению могут быть добавлены иммуномодулирующие препараты, и есть много сообщений о лучших результатах при комбинированной иммунотерапии. Поскольку в настоящее время не существует ни противовирусной терапии, ни комбинированных иммуномодулирующих препаратов, способных очистить организм от вируса, большой интерес вызывают исследования вакцин. Ранние инактивированные вакцины были исключены из-за их потенциальной канцерогенности; субъединичные вакцины были протестированы на животных и людях и показали некоторую защиту, но недолговечную; ДНК-вакцины были показаны в исследованиях на животных как обладающие сильными антиинфекционными свойствами и значительным подавлением вирусов. Пептидные вакцины и живые генно-инженерные вакцины, использующие вирусы в качестве носителей, являются тенденцией развития вакцин и, вероятно, изменят статус-кво, при котором HSV является не предотвратимым и неизлечимым. Клинические вопросы 1. Все ли инфекции генитального герпеса имеют симптомы? Среди инфицированных HSV-2 60% имеют симптомы, но нетипичные и незаметные для пациента или врача, 20% имеют типичные симптомы, которые можно обнаружить, и 20% — бессимптомные субклинические инфекции, поэтому, хотя 80% инфицированных имеют симптомы, лишь небольшой процент из них остается незамеченным. Это требует от клиницистов быть бдительными и рассматривать возможность генитального герпеса во всех случаях, когда поражения гениталий не могут быть диагностированы при других заболеваниях. 2. Существует ли значимый тест на антитела к генитальному герпесу в сыворотке крови? Анализ сыворотки на антитела к генитальному герпесу часто используется для эпидемиологических расследований и ретроспективного клинического анализа и не является таким диагностическим, как микроскопическое исследование герпетической жидкости и культуры. Если тест на IgM отрицательный, а на IgG отрицательный, то более вероятно, что поражения не рецидивировали в течение длительного времени, несмотря на инфицирование вирусом герпеса. Именно поэтому анализ на антитела в сочетании с клиническими проявлениями до сих пор имеет ценность как вспомогательный метод диагностики генитального герпеса. 3. Может ли человек с генитальным герпесом иметь детей? Для пациентов с начальной инфекцией генитального герпеса или частыми рецидивами рекомендуется избегать рождения детей в течение короткого периода времени и использовать меры безопасности, чтобы избежать заражения партнеров, если они не инфицированы, по мере прогрессирования заболевания симптомы герпеса будут уменьшаться, а интервал между приступами увеличиваться. Для пациентов мужского пола в этом случае можно рассматривать вопрос о фертильности, а для пациентов женского пола — после начальной стадии инфекции, с регулярным наблюдением во время беременности. 4. каковы риски генитального герпеса при беременности и каковы меры профилактики неонатальной инфекции? Вероятность инфицирования плода при первом эпизоде генитального герпеса во время беременности составляет 20-50%, что может привести к выкидышу, преждевременным родам, внутриутробной задержке роста, низкому весу при рождении и врожденной бессимптомной HSV-инфекции; вероятность неонатальной HSV-инфекции плода у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом составляет менее 8%. Поэтому ацикловир или ваксиловир можно давать беременным пациенткам с первым эпизодом заболевания; частые рецидивы можно лечить ацикловиром или ваксиловиром в ближайшие сроки для снижения активности заболевания; рецидивирующий генитальный герпес без признаков рецидива в ближайшие сроки можно не лечить; матери с продромальными симптомами или активными поражениями могут подвергнуться кесареву сечению до разрыва мембран, если нет противопоказаний, но кесарево сечение не полностью предотвращает неонатальное заболевание. За герпесом следует внимательно наблюдать, а при подозрении на него следует незамедлительно лечить новорожденного.