I. Обзор
Генитальный герпес (ГГ) — это хроническое, рецидивирующее, неизлечимое венерическое заболевание, вызванное инфекцией вируса простого герпеса (HSV) слизистой оболочки мочеполовой системы и кожи перианальной области.
Патогенез
HSV принадлежит к семейству Herpesviridae, которое насчитывает более 100 членов и представляет собой группу двухцепочечных ДНК-вирусов среднего размера. По своим физико-химическим свойствам герпесвирусы можно разделить на три подсемейства: α, β и γ. HSV относится к подсемейству α герпесвирусов, имеет диаметр 150-200 нм, содержит ядро из двухцепочечной ДНК диаметром 75 нм, окруженное нуклеокапсидом из 162 полипептидов диаметром 100-150 нм, и липидный капсид, содержащий множество вирусоспецифических гликопротеинов, включая gB. gB, gC, gD и gG.
Гликопротеины являются антигенами, которые вызывают нейтрализующие антитела и клеточный иммунный ответ. Гликопротеины, связанные с HSV1 и HSV2, структурно схожи, за исключением HSV1gG и HSV2gG, которые имеют специфические антигенные детерминанты, соответственно; однако HSV1 и HSV2 значительно отличаются по биологии, естественной истории и иммунному ответу.
HSV-II является основным возбудителем генитального герпеса, а человек — единственный хозяин для вирусов герпеса.
Электронный микрограф HSV
III. Патогенез
HSV1 передается через слюну и в основном вызывает орофациальный герпес. После заражения вирус находится в латентном состоянии в корешках тройничного нерва и верхнем шейном ганглии; HSV2 передается в основном через половой контакт, во время которого вирус проникает в эпителиальные клетки с жидкостями организма через поврежденную слизистую или кожу и реплицируется, вызывая разрыв и гибель клеток хозяина, вызывая воспаление и иммунный ответ. Когда поражения стихают, вирус проникает в ганглий по нервным аксонам и скрывается в области крестцового нервного корешка.
Вирус высвобождается из латентно инфицированного заднего корешкового ганглия и проникает в соседние эктодермальные ткани, включая кожу, слизистую и нервную ткань, вызывая инфицирование кожи, слизистой и нервной ткани, что приводит к клиническим проявлениям или субклинические проявления.
Гистопатология генитального герпеса
Внутриэпидермальные волдыри, вызванные вздутием и ретикулярной дегенерацией клеток, с веретенообразными разрыхляющими клетками и многоядерными эпителиальными гигантскими клетками, видимыми внутри волдырей. Дермальные сосочки отечны, с экстравазированными эритроцитами и различной степени воспалительной клеточной инфильтрацией в дерме, с нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами.
V. Клинические проявления
Основные симптомы генитального герпеса обычно начинаются через 4-5 дней после заражения, а клинические проявления заключаются в ощущении жжения в пораженной области вульвы, затем появляются скопления папул, одна или несколько, после чего образуются волдыри. Через несколько дней поражения превращаются в пустулы, которые лопаются, образуя везикулы или неглубокие язвы, которые болезненны и в конце концов покрываются корочкой и заживают самостоятельно. У мужчин поражение наблюдается на крайней плоти, головке, венечной борозде и половом члене, иногда на уретре; у женщин — на половых губах, клиторе, лобке и шейке матки, а также на уретре. Первичный генитальный герпес часто сопровождается общим дискомфортом, системными симптомами, такими как лихорадка низкого уровня и головная боль, а также опухшими местными лимфатическими узлами.
Клиническая картина генитального герпеса разнообразна, существует три клинических типа генитального герпеса: первичный, рецидивирующий и субклинический. Другие инфекции включают генитальный герпес у беременных женщин, субклинические инфекции и неонатальные герпесвирусные инфекции. На тяжесть клинических проявлений и частоту рецидивов влияют такие факторы, как тип вируса и иммунный статус хозяина.
(a) Первичный генитальный герпес: инкубационный период от 3 до 14 дней, клинические проявления — скопления или разбросанные мелкие волдыри вокруг наружных половых органов или ануса, которые лопаются, образуя пузырьки или язвы, через 2-4 дня, сопровождаясь болью, и, наконец, образованием корочки и самозаживлением, с продолжительностью от 2 до 3 недель. Поражения чаще всего встречаются на венечной борозде головки и полового члена у мужчин и на больших и малых половых губах, лобке, клиторе и матке у женщин. Она часто сопровождается увеличением паховых лимфатических узлов, болью при надавливании, лихорадкой, головной болью, недомоганием и другими системными симптомами.
(b) Рецидивирующий генитальный герпес: первичный генитальный герпес рецидивирует в течение 1 месяца — 4 месяцев после стихания поражения, а повторные инфекции обычно возникают на первоначальном месте.
Проявляется в виде скоплений мелких волдырей вокруг наружных половых органов или ануса, которые лопаются, образуя везикулы или неглубокие язвы, со слабыми самоощущениями и самоизлечением в течение 7-10 дней. Она рецидивирует с интервалом в 2-3 недели или месяца и повторяется через год после заражения. У мужчин-гомосексуалистов может развиться аноректальная HSV-II инфекция, которая клинически проявляется болью в аноректальной области, запорами, повышенным выделением, ургентностью и перианальными герпетическими язвами, а сигмоидоскопия выявляет застой слизистой, кровотечение и язвы в нижней части прямой кишки.
(c) Субклинический генитальный герпес: бессимптомный генитальный герпес, обычно 50% HSV-Ⅰ и 70%-80% HSV-II инфекций протекают клинически бессимптомно. Дело не в том, что субклинический тип действительно бессимптомный, а скорее в том, что сыпь атипична, а мелкие трещинки и язвочки в области гениталий игнорируются, что делает их бессимптомными носителями HSV. Субклиническая форма генитального герпеса является основным источником инфекции для заболевания, и латентный HSV-II с большей вероятностью может быть запущен для возникновения заболевания, чем латентный HSV-Ⅰ.
(iv) Другие инфекции
1. генитальный герпес у беременных женщин
Беременные женщины с HSV инфицированы более серьезно и склонны к диссеминированным инфекциям внутренних органов, таким как гепатит и пневмония, в дополнение к поражению кожи и слизистых оболочек; они также оказывают влияние на плод. У беременных женщин с первичным генитальным герпесом частота инфицирования плода составляет от 20% до 50%; у беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом в крови присутствуют нейтрализующие антитела, и частота внутриутробного инфицирования ниже — около 0-8%. Инфицирование HSV на ранних сроках беременности может вызвать выкидыш, мертворождение, мертворожденность и преждевременные роды; инфицирование через родовой канал и преждевременный разрыв амниотической оболочки может вызвать неонатальную герпесвирусную инфекцию.
2. Неонатальная герпесвирусная инфекция
При поражении центральной нервной системы могут возникнуть микроцефалия, отек головного мозга и энцефалит; если не лечить, смертность может достигать 50%, с серьезными последствиями.
VI. Диагностика
1. история нечистого полового акта или заражения супруга.
2. клинические проявления первичного, рецидивирующего и субклинического генитального герпеса.
Для дальнейшего подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования.
1. цитологическое исследование (мазок Цанка)
2. тест на вирусные антигены
3. Вирусная культура
1. цитологическое исследование (мазок Цанка)
Возьмите стерилизованное предметное стекло и сделайте герпетограмму, окрасьте ее Райтом или Гимзой и изучите микроскопически.
2. обнаружение вирусного антигена
Антиген вируса простого герпеса выявляется методом прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител или методом ELISA (иммуноферментный анализ).
3. Вирусная культура
Образец, собранный из очага поражения для культивирования вирусов, может подтвердить диагноз, если обнаружены вирус простого герпеса и цитопатические поражения.
Дифференциальный диагноз
1. контактный дерматит
2. лейкоплакия
3. твердый шанкр
4. мягкий шанкр
5. опоясывающий герпес перианальной области
1. контактный дерматит.
История контакта с аллергенами, отсутствие в анамнезе нечистых половых контактов. Кожа — это не только источник болезней, но и источник боли.
3. лейкоплакия.
Он может сопровождаться язвами в полости рта, поражением глаз, суставными симптомами или узловатой эритемой голеней.
4. твердый шанкр
(1) Начало заболевания обычно происходит через 2-3 недели после нечистого полового акта;
(2) Нет боли, нет зуда;
(3) Раннее повреждение представляет собой красные или темно-красные папулы, которые позже разрушаются, образуя твердые узелковые язвы с твердым основанием, похожим на хрящ;
(4) У мужчин поражение обычно наблюдается в области венечной борозды, головки, внутренней пластинки крайней плоти и препуция; у женщин часто поражаются половые губы, клитор и уретра;
(5) Спирохеты сифилиса могут быть обнаружены в базальном или краевом экссудате поражения.
5. мягкий шанкр
(1) Начало заболевания обычно происходит через 1-6 дней после нечистого полового акта;
(2) Самоощущаемая боль в пораженной области различной степени;
(3) Раннее повреждение представляет собой болезненные красные макулы, папулы или небольшие пустулы, которые позже разрушаются, образуя болезненные поверхностные язвы с мягким основанием, легко кровоточащие при прикосновении;
(4) У мужчин поражения обычно встречаются в области венечной борозды, тела пениса, внутренней пластинки крайней плоти и препуция; у женщин они чаще встречаются в области половых губ, половых тяжей и ануса;
(5) Haemophilus ducreyi может быть обнаружен в базальном или краевом экссудате язвенных очагов.
6. опоясывающий герпес перианальной области
Опоясывающий герпес вызывается вирусом varicella-zoster и обычно сопровождается продромальными симптомами: скоплениями волдырей в области гениталий, сопровождающимися местным жжением и невралгией, в основном поражающими односторонние нервы, волдыри могут эрозироваться и покрываться корочкой, и редко рецидивируют после заживления. В анамнезе нет нечистых половых контактов.
VIII. Лечение
(a) Принципы лечения
1. используйте противовирусные препараты в достаточном количестве и своевременно, чтобы уменьшить симптомы, сократить течение болезни и контролировать инфекцию и рецидивы герпеса;
2. держите раны чистыми и сухими, чтобы предотвратить вторичную инфекцию;
3. укрепление иммунитета организма для снижения и предотвращения рецидивов;
Снимают спазм и боль.
4. отдыхайте, избегайте употребления алкоголя и секса в переходном возрасте; избегайте половых контактов при появлении клинических симптомов.
(II) Варианты лечения
1.Системная противовирусная терапия
(1) Первичный генитальный герпес
Его можно лечить с помощью одной из следующих схем.
(1) Ацикловир: 200 мг перорально 5 раз в день или 400 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней;
(ii) Вацикловир: перорально, 300 мг дважды в день в течение 7-10 дней;
(3) Фамцикловир: 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней.
(2) Рецидивирующий генитальный герпес
Предпочтительно лечение одним из следующих режимов в течение 24 часов после появления продромальных симптомов или повреждения.
① Ацикловир: перорально, 200 мг 5 раз в день или 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
②Ваксиловир: перорально, 300 мг дважды в день в течение 5 дней;
(3) Фамцикловир: перорально, 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
(3) Частый генитальный герпес (более 6 рецидивов в течение года)
①Ацикловир: перорально, 400 мг дважды в день в течение 4 месяцев — 6 месяцев;
②Ваксиловир: перорально, 300 мг один раз в день в течение 4 месяцев — 6 месяцев;
(3) Фамцикловир: перорально, 125-250 мг дважды в день в течение 4-6 месяцев.
(4) Тяжелая инфекция
Относится к больным с тяжелыми первичными симптомами или обширными поражениями кожи и может лечиться по одной из следующих схем.
① Ацикловир: 5-10 мг на кг массы тела на дозу, вводится внутривенно каждые 8 часов в течение 5-7 дней или до стихания клинических симптомов;
② Ганцикловир: 5 мг на кг массы тела в/в капельно, один раз в день в течение 5-7 дней или до исчезновения клинических симптомов.
2. местное лечение
(1) Держите раневую поверхность чистой и сухой для предотвращения вторичной инфекции.
Используйте физраствор или 3%-ную воду с борной кислотой в качестве влажного компресса на 15-30 минут каждый раз, 2-3 раза в день; избегайте трения стенки герпеса; если стенка герпеса нарушена, нанесите антибактериальную мазь или крем.
(2) Местная противовирусная терапия.
Наносите 3% — 5% крем ацикловира, 1% крем пенцикловира или крем фталамида 2-3 раза в день до исчезновения волдырей.
(3) Спазмолитическое и обезболивающее средство
При первичном генитальном герпесе со значительной болью применяйте 2% лидокаиновый гель или 5% лидокаиновую мазь местно.
3. Иммуноукрепляющая терапия
Рецидивирующий генитальный герпес можно лечить по следующей схеме, чтобы уменьшить количество рецидивов или предотвратить их появление
(1) Левамизол: 50 мг перорально, 3 раза в день в течение 3 дней каждые 1-2 недели; противопоказан при количестве лейкоцитов в периферической крови ниже 40 000/л;
(2) Тимический фактор D: 10 мг на инъекцию, каждый второй день, в течение 1-3 месяцев;
(3) Инъекция полисахарида нуклеиновой кислоты БЦЖ: 1 мг на инъекцию, один раз в два дня, в течение 1 месяца;
(4) Мульти-анти-метоксазол инъекция: 5 мг на инъекцию, один раз в два дня, в течение 1 месяца.
9. меры предосторожности во время лечения
1. пациенты должны быть проверены на наличие других местных инфекций.
2. во время лечения пациенты должны уделять внимание отдыху. В частности, следует уделять внимание умственному расслаблению, избегать чрезмерного напряжения и усталости, избегать нагрузок и усилить питание.
3. предметы обихода пациентов должны использоваться отдельно. Предметы обихода пациента, особенно полотенца и тазы, должны использоваться отдельно и одновременно дезинфицироваться для предотвращения заражения.
4. воздержитесь от секса во время лечения. Если вы страдаете генитальным герпесом, запрещается заниматься сексом, когда герпес не полностью прошел, чтобы предотвратить обострение заболевания, а если вы прошли курс лечения и симптомы герпеса исчезли в течение месяца, при половых контактах следует использовать презервативы, чтобы предотвратить заражение.
Слайд 45
5. пациенты должны проверить, нет ли у них других венерических заболеваний. Людям, страдающим генитальным герпесом, необходимо пройти обследование на наличие других ЗППП. Если наличие других ЗППП не отмечено, то эти заболевания часто повышают вероятность рецидива герпеса.
6. пациенты должны обратить внимание на своих сексуальных партнеров или супругов в связи с ситуацией. При необходимости сексуальный партнер или супруг также должны вместе обратиться в больницу, чтобы проверить, не страдают ли они также от этого заболевания, и провести комплексное обследование, а при обнаружении заболевания — пройти соответствующее лечение, чтобы предотвратить перекрестное заражение.
7. должно быть понимание общего состояния пациента. Пациенты должны быть дополнительно обследованы на предмет наличия у них других заболеваний. Если у них есть другие заболевания, их следует активно лечить, чтобы избежать применения лекарств, вызывающих другие заболевания во время лечения.
8. пациенты должны следить за чистотой, гигиеной, чистотой и сухостью своего участка. Пациенты должны промывать места поражения, содержать их в чистоте и сухости, а также использовать ванну с горячей водой или погружение в воду местно. Нижнее белье пациентов должно быть свободным и хорошо вентилируемым (дышащим).
X. Управление и профилактика
(i) Управление
Случаи генитального герпеса, диагностированного впервые, следует регистрировать как вспышку.
(ii) Профилактика
1. строго соблюдать моногамию, не вступать во внебрачные связи и выступать против проституции;
2. половые контакты запрещены в период атаки, а те, кто хочет заняться сексом до подтверждения излечения в период ремиссии, должны разумно использовать презервативы, чтобы снизить вероятность передачи инфекции;
3. при частых рецидивах можно давать перорально ацикловир, фамцикловир или фамцикловир при появлении продромальных симптомов, чтобы уменьшить проявления болезни или предотвратить рецидивы.
4. если один из партнеров болен генитальным герпесом, другого партнера следует мобилизовать для своевременного обследования и одновременно лечить при наличии клинических или субклинических признаков инфекции.
Научные достижения в лечении генитального герпеса
I. Генно-фагоцитозная иммуноукрепляющая терапия
l Лечение достигает своего эффекта посредством следующих шагов: первый шаг — сильная стерилизация. Уникальный лекарственный фактор серии препаратов «генной фагоцитозной иммуноукрепляющей терапии» обладает сильным проникающим действием и достигает очагов заболевания, быстро и точно идентифицирует микробы и использует международные передовые генетические технологии, чтобы препараты быстро достигли эффективной терапевтической концентрации, которая полностью убивает микробы, скрытые в крови, базальном слое кожи, клетках слоя роста волос и ганглиях; Второй этап — комплексная детоксикация. Вирус и обломки ДНК удаляются посредством метаболизма, предотвращая реорганизацию обломков;
Третий шаг — системное восстановление. «Генная фагоцитозная иммуноукрепляющая терапия» заключается в том, чтобы с помощью препарата, богатого факторами восстановления слизистой оболочки, быстро восстановить пораженные ткани и поврежденные клетки, устранить метаболические барьеры, исправить иммунодефицит, полностью восстановить функции организма; четвертый шаг — активизировать иммунитет. Четвертый этап заключается в стимулировании иммунного механизма организма для выработки защитного иммунитета, чтобы предотвратить повторное заражение вирусом и полностью устранить рецидив бородавок и вируса герпеса. Это четырехмерная система, которая уничтожает вирус комплексно, с коротким курсом лечения и быстрыми результатами, исключающими рецидивы.
n-докозанол — это противовирусный препарат широкого спектра действия, который действует путем изменения липидного состава мембраны клетки-хозяина и ингибирования слияния вирусной оболочки с мембраной клетки-хозяина. Противовирусные препараты могут сократить продолжительность заболевания ГГ, уменьшить выделение вируса, способствовать заживлению поражений и подавлять рецидивы герпеса, но они не предотвращают установление латентной инфекции и не изменяют частоту и характеристики рецидивов. Эффективного решения проблемы рецидива HSV-инфекции не существует. Было показано, что длительная супрессивная терапия с использованием ACV, FCV и VCV обладает хорошей непосредственной эффективностью, но влияние на рецидив заболевания после прекращения терапии требует дальнейшей оценки.
Слайд 54
В настоящее время общепризнано, что склонность генитального герпеса к рецидивам и нелегкому лечению связана с дисфункцией клеточного иммунитета пациента. В последние годы исследования клеточного иммунитета генитального герпеса развивались довольно быстро, и поскольку возникновение и рецидивы заболевания связаны с низкой клеточной иммунной функцией организма, лечение в течение многих лет в основном было направлено на противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Первоначально иммунотерапия была основана в основном на применении неспецифических иммуномодулирующих препаратов, таких как левамизол, трансфер фактор, тимидин и полимиксин и т.д. В последние годы, с лучшим пониманием механизма низкого клеточного иммунитета у пациентов и развитием методов генной инженерии, в лечении генитального герпеса стали использоваться новые иммуномодулирующие агенты.
Однако ни неспецифические иммуномодуляторы, ни новые иммуномодуляторы не могут контролировать его возникновение и рецидивы. Поэтому разработка вакцины против вируса герпеса стала ключом к профилактике генитальной герпетической инфекции и стала горячей точкой исследований в последние годы. С развитием технологии генной инженерии вакцины против HSV также вступили в эру генно-инженерных вакцин, начиная с первоначальных исследований инактивированных вирусных вакцин. В настоящее время существуют более изученные вакцины с живым вектором, живые аттенуированные вакцины, вакцины с ограничением репликации, вакцины DISC, субъединичные вакцины, вакцины ДНК и т.д. Хотя эти вакцины эффективны для иммунизации животных, клинические испытания не настолько удовлетворительны, как должны быть.
Поскольку инфекция является сложным процессом, вакцина HSV, полученная к настоящему времени, не может полностью остановить инфекцию, но может уменьшить проявления заболевания и снизить контагиозность. Большое количество экспериментов показало, что для борьбы с инфекцией HSV необходимо участие гуморального и клеточного иммунитета организма, а вакцины с ограничением репликации и ДНК-вакцины имеют больше преимуществ, чем другие вакцины, и с непрерывным развитием технологии генной инженерии в сочетании с легким манипулированием ДНК ДНК-вакцины, вероятно, будут иметь более широкую перспективу применения.