Переломы тораколюмбального отдела позвоночника являются распространенной травмой в клинической практике. Патология травмы сложна, и различные виды травм требуют различных принципов и методов лечения. В то же время существует множество клинических подходов к лечению, каждый из которых имеет свои веские показания. С развитием основ медицины, смежных дисциплин и промышленных технологий многие базовые понятия, диагностические критерии, концепции лечения и терапевтические подходы в области спинальной хирургии продолжают совершенствоваться. В частности, в последние два десятилетия наблюдаются обнадеживающие достижения в диагностике и лечении спинальной хирургии, такие как использование 3D КТ и МРТ для визуализации человеческого тела, как будто оно прозрачное, а также клиническое использование С-образной рентгеноскопии, навигаторов, эндоскопов, различных спинальных хирургических инструментов и имплантатов, что привело к удовлетворительным клиническим результатам в хирургическом лечении переломов грудной клетки. Однако до сих пор ведутся споры о том, как точно определить тип тораколюмбального перелома и выбрать обоснованный метод лечения. Типология Дениса: концепция трех колонн была введена для дальнейшего понимания структуры позвоночника и его функциональных единиц. Она делит тораколюмбальные переломы на 4 основные категории: (1) Категория А: компрессионные переломы; (2) Категория В: переломы с разрывом; Категория В далее делится на 5 типов: (1) тип верхней и нижней концевой пластины; (2) тип верхней концевой пластины; (3) тип нижней концевой пластины; (4) тип разрыва ротации; (5) тип разрыва боковой флексии. (3) Класс C: переломы ремня безопасности; переломы класса C делятся на одиночные горизонтальные и двойные горизонтальные переломы, каждый с костным повреждением и повреждением мягких тканей, всего 4 типа. (4) Категория D: смещение перелома. Существует три типа класса D: (1) флексионно-ротационный вывих перелома; (2) сдвиговый вывих перелома; и (3) флексионно-дистракционный вывих перелома. Классификация McAfee: Поперечное сканирование КТ позволяет более точно оценить степень повреждения грудопоясничного отдела позвоночника и понять состояние трех колонн, поэтому McAfee и др. классифицировали переломы грудопоясничного отдела позвоночника на шесть основных категорий, основываясь на КТ-презентации переломов грудопоясничного отдела и состоянии сил средней колонны: (1) клиновидные компрессионные переломы; (2) стабильные разрывные переломы; (3) нестабильные разрывные переломы; (4) Шанцевые переломы; (5) флексионно-дистракционные повреждения; и повреждения со смещением. К травмам со смещением относятся переломы «среза», ротационные переломы со смещением и простые вывихи. Классификация AO: С 1990-х годов, в связи с недостатками существующей классификации переломов грудопоясничного отдела, школа AO и американские ортопедические авторитеты ввели свою собственную классификацию, основанную на концепции двойной колонны, Magerl et al. унаследовали классификацию переломов длинных костей 32323 от школы AO и разделили переломы грудопоясничного отдела на 3 категории, 9 групп и 27 типов, при этом количество типов достигает 55. (1) Категория А: компрессия позвонков: ①A1: компрессионный перелом; ②A2: оскольчатый перелом; ③A3: лопнувший перелом. (2) Класс B: дистракционные двухколонные переломы: ①B1: повреждение задней колонны на основе связок; ②B2: повреждение задней колонны на основе костей; ③B3: повреждение переднего трансвертебрального диска. (3) Класс С: ротационные двухколонковые травмы: ①C1: перелом класса А с ротацией; ②C2: перелом класса В с ротацией; ③C3: ротационная 2-сдвиговая травма.Герцбейн от имени американских ортопедов предложил классификацию из 3 классов и 9 типов, а именно: (1) Класс А: класс компрессии, включая тип компрессии (клиновидный), тип расщепления (корональный), тип разрыва (полный разрыв); (2) Класс Б: класс растяжения. (2) Категория В: дистракционный тип, включая задний тип мягких тканей (подвывих), задний тип дуги (перелом Шанса) и передний тип диска (разгибательное скольжение); (3) Категория С: разнонаправленный тип смещения, включая передне-задний тип (вывих), латеральный тип (боковой сдвиг) и ротационный тип (ротационный вывих). В Китае Zhang Guangbo и др. классифицировали переломы грудного отдела позвоночника на основе классификации Denis, уделяя особое внимание трехколонным повреждениям и дополняя их условием обструкции позвоночного канала. Рао Шучэн объединил несколько общих классификаций, чтобы разделить переломы грудной клетки на пять основных категорий: (1) компрессионные переломы при сгибании, классификация которых основана на классификации Фергюсона и Аллена о трех степенях компрессии на три типа; (2) разрывные переломы, классификация которых основана на классификации Дениса о пяти типах разрывных переломов; (3) дистракционные повреждения при сгибании, классификация которых основана на классификации Герцбейна; (4) флексионно-ротационные повреждения, классификация которых основана на классификации Герцбейна. (4) смещения при флексионно-ротационных переломах, которые бывают двух типов: смещения трансвертебрального диска и «срезающие» переломы; и (5) сдвиговые смещения. Стадирование ТЛИСС: SpineTraumaStudyGroup (STSG) в США предложила новый метод стадирования тораколюмбальных травм — систему оценки тораколюмбальной травмы (TIS). Балльная система TLISS основана на трех основных аспектах: (1) механизм травмы на основе данных визуализации, (2) целостность заднего связочного комплекса тела позвонка и (3) неврологический статус пациента. Каждый пункт оценивался отдельно и суммировался для получения общего балла TLISS, который использовался для разработки стратегии лечения. Позже STSG усовершенствовала TLISS, заменив субъективный механизм травмы более объективным описанием картины перелома, и назвала ее Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore (TLICS) [14]. Конкретные критерии: (1) морфологическая картина перелома: 1 балл за компрессионный перелом; 2 балла за перелом разрыва; 3 балла за ротационный перелом; 4 балла за дистракционный перелом. В случае дублирования берется наивысший балл. (2) Целостность структуры заднего связочного комплекса тела позвонка: 0 баллов — целостность; 3 балла — полный разрыв; 2 балла — неполный разрыв. (3) Неврологический статус пациента: 0 баллов — нет неврологического повреждения; 2 балла — полное повреждение спинного мозга; 3 балла — неполное повреждение или синдром cauda equina. Сумма баллов — это общий балл TLISS. Система рекомендует, чтобы пациенты с баллом больше или равным 5 рассматривались для хирургического лечения, с баллом меньше или равным 3 — для нехирургического лечения, а с баллом 4 — либо для хирургического, либо для нехирургического лечения. Система оценки нагрузки на позвоночник Load-Sharing: Система оценки нагрузки на позвоночник Load-Sharingscoringsystem привлекла большое внимание. DaiLiyang сообщил, что эта балльная система очень надежна. Хирургический подход к переломам грудопоясничного отдела позвоночника: A заднее вправление перелома, внутренняя фиксация педикулярными гвоздями (чрескожная фиксация педикулярными винтами) / декомпрессия заднего канала, вправление перелома, внутренняя фиксация педикулярными винтами и сращение костных трансплантатов (включая межпозвонковое сращение CAGE, сращение подвздошной кости/ сращение костного трансплантата из титановой сетки, PLIF/TLIF) B передняя субтотальная резекция, декомпрессия, костный трансплантат из титановой сетки или аутологичный костный трансплантат C комбинированный передне-задний подход Грудной отдел позвоночника Выбор хирургического лечения перелома поясничного отдела позвоночника основывается на классификации перелома, заполненности позвоночного канала, как показано на визуализации, целостности структуры заднего связочного комплекса тела позвонка и неврологическом функциональном статусе пациента. Обычно проводится передняя декомпрессия, задняя операция и комбинированная передняя и задняя операция. Vaccaro et al. пришли к выводу, что двумя наиболее важными факторами, влияющими на выбор хирургического подхода при переломах грудного отдела позвоночника, являются целостность заднего связочного комплекса тела позвонка и функциональное состояние нервной системы. Основные принципы: передняя декомпрессия обычно требуется в случаях неполного неврологического нарушения с визуальным подтверждением компрессии из передней части позвоночного канала; задняя операция обычно требуется в случаях нарушения заднего связочного комплекса; и комбинированный передний и задний подход обычно требуется в случаях обоих нарушений. Передний подход позволяет удалить компресс под прямым наблюдением, что приводит к полной декомпрессии переднего отдела позвоночного канала. За передней декомпрессией следует установка опорных имплантатов между соседними позвонками выше и ниже поврежденного сегмента, восстанавливая высоту позвонков и сагиттальный баланс позвоночника, обеспечивая максимальное пространство в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях для неврологического восстановления и восстанавливая практически нормальное распределение нагрузки на позвоночник. Передняя внутренняя фиксация эффективно повышает стабильность сращенного сегмента позвоночника и способствует сращению имплантата. Недостатком является то, что из-за переднего подхода иногда невозможно исправить сколиоз, кифоз и смещения переломов в сочетании с блокированием мелких суставов, а также нелегко справиться с множественными или скачкообразными переломами позвоночника из-за коротких фиксирующих сегментов. Показаниями к передней операции являются: (1) старые переломы грудного отдела позвоночника (более 2 недель после травмы) с передней компрессией позвоночника; (2) тяжелое смещение перелома с 50% перекрытием канала, 70% потерей высоты тела позвонка и 20-30° ретроверсии; (3) неудовлетворительная репозиция с помощью задней внутренней фиксации и неустраненная передняя компрессия спинного мозга; (4) неудача задней внутренней фиксации с возобновлением компрессии спинного мозга; (5) старые переломы грудного отдела позвоночника с ретроверсионной деформацией, осложненной отсроченной параплегией. Задняя операция является традиционной процедурой лечения переломов грудной клетки. Задний подход к внутренней фиксации дуги позвонка, с помощью которого достигается трехколонная фиксация, может быть использован при переломах грудной клетки с использованием принципа связочной коррекции, т.е. восстановления натяжения передней и задней продольных связок позвоночника и межпозвонкового фиброзного кольца для восстановления высоты сжатого или разорвавшегося поврежденного позвонка и достижения репозиционного эффекта. Задняя операция, как правило, должна рассматриваться с учетом необходимости декомпрессии позвоночной пластины и того, требуется ли короткая или длинная сегментарная фиксация. Простая внутренняя фиксация дуги позвонка без задней декомпрессии возможна в следующих случаях: (1) компрессионные переломы с 50% потерей высоты передней части тела позвонка и 20% заполнением позвоночного канала; (2) предоперационная КТ и МРТ подтверждают, что задний связочный комплекс тела позвонка интактен; (3) нет неврологических нарушений спинного мозга. При разрывных переломах или переломах со смещением с тяжелым смещением для повышения стабильности применяется заднее вправление и фиксация длинными сегментами (3-4 пары педикулярных гвоздей). Комбинированный передне-задний подход: Большинство переломов со смещением в грудопоясничном отделе можно лечить только с помощью передней или задней операции, при этом достигается адекватная декомпрессия, репозиция и фиксация. Считается, что комбинированные передне-задние подходы показаны при (1) переломах грудного отдела позвоночника, вызванных сгибанием или вертикальным насилием со значительным внутрипозвоночным заполнением и разрушением позвоночной пластинки; (2) переломах задних отделов позвоночника, вызванных дистракционным насилием с переломами позвонков и значительным костным заполнением позвоночного канала; (3) повреждениях передних и задних отделов позвоночника с ротационным смещением, вызванным осевым вращательным насилием; (4) репозиции и фиксации исключительно передними или задними подходами. (4) неудача переднего или заднего подхода. Задний подход в настоящее время является наиболее широко используемой методикой, и ключевым моментом в этой процедуре является точное размещение гвоздя дуги позвоночника. (1) Знакомство с анатомией позвоночника, в частности с анатомией дуги позвонка, является обязательным. Вначале следует ознакомиться с анатомией образцов скелета позвоночника, имплантировать гвозди в кадаверные образцы, чтобы оценить технику забивания гвоздей, а затем тщательно наблюдать за образцами позвоночной кости перед операцией, чтобы иметь представление о том, чего ожидать. (2) Понять метод введения гвоздя в педикулярный винт. Ознакомьтесь с широко используемыми методами забивания гвоздей и овладейте тем из них, который вам наиболее знаком. Для введения гвоздя в поясничную ножку выберите метод позиционирования «елочный гребень», рекомендованный госпиталем Союза, а для введения гвоздя в грудную ножку в качестве точки введения гвоздя выберите пересечение уровня нижней границы нижнего суставного отростка и вертикальной линии медиальной 1/3 поперечного отростка, при этом угол введения гвоздя должен составлять 15° к сагиттальной плоскости. (3) Интраоперационная техника: каждая фиксируемая дуга просверливается открытым конусом на глубину около 3 см, кость вокруг внутренней стенки дуги прощупывается шариковым зондом, если кость прощупывается по всему периметру, положение является точным и устанавливается позиционирующий штифт. Интраоперационная С-образная рентгеноскопия используется для понимания положения каждого позиционирующего штифта. Исходя из рентгеноскопической ситуации, выбирается соответствующий винт, вкручивается примерно на 3 см и выводится (обычно мимо дуги), а затем внутренняя стенка дуги зондируется шариковым зондом. Здесь важно подчеркнуть «ощущение», т.е. ощущение «зернистости» при сверлении ручным конусом и отсутствие явного сопротивления, а также наличие кости во внутренней стенке при зондировании, без ощущения впадины или мягкого трения.