1. Возникновение и патогенез. В случае травмы и дегенерации выпячивающаяся ткань диска прорывает заднюю продольную связку и свободно располагается в эпидуральном пространстве, образуя грыжу диска эпидурального типа, сдавливающую спинной мозг и нервы. По данным Zhang Zuolun et al., у 400 пациентов со спондилезом шейного отдела позвоночника ECDE составила 24,3%. Bertalanffy et al. сообщили, что частота встречаемости ECDE достигает 35%, и авторы предположили, что это может быть связано с различными стандартами пациентов, включенных в статистику. По статистике некоторых ученых, 27-100% пациентов перед началом заболевания имели в анамнезе травму шеи. Предполагается, что при дегенерации шейного межпозвонкового диска травма может привести к разрыву фиброзного кольца межпозвонкового диска, выпячиванию пульпозного ядра под давлением, проникновению через слабую заднюю продольную связку всех слоев выпячивания в эпидуральную полость, а при отделении фиброзного кольца от ткани пульпозного ядра межпозвонковый диск может быть перемещен в спинномозговой канал или межпозвонковое отверстие в любом направлении. Напротив, при дегенеративном ЭКДЭ заболевание прогрессирует медленно, не имея в анамнезе травмы. Зарубежные ученые считают, что существует два типа ЭКДЭ: пульпозное ядро прорывается через заднюю продольную связку и достигает эпидурального пространства, а затем остается на уровне межпозвонкового пространства, не смещаясь вверх и вниз; или пульпозное ядро смещается вверх и вниз к задней части тела позвонка и достигает половины высоты тела позвонка, т.е. НЦЭМДЭ. В настоящее время в англоязычной литературе описано всего 18 случаев НЦЭМДЭ, и Carviy Nievas et al. ретроспективно проанализировали клинические характеристики этих 18 случаев и варианты их хирургического лечения. варианты хирургического лечения. Учитывая данные литературы и клинические характеристики 28 пациентов, о которых мы сообщали, мы проанализировали возможные причины данного вида пролапса шейного диска следующим образом: 1) у пациента имелась предшествующая дегенерация шейного отдела позвоночника, и пульпозное ядро пересекло заднюю продольную связку и осело в эпидуральном пространстве на уровне межпозвонкового промежутка. Свободное ядро пульпоса постепенно поглощается организмом за счет васкуляризации и апоптоза, а затем сжимается или распадается на множество фрагментов ядра пульпоса, и эти сжатые и расщепленные фрагменты ядра пульпоса с большей вероятностью пробираются вверх и вниз, чтобы достичь задней части тела позвонка, чем более крупное ядро пульпоса.2) Обычно пациенты с четкой историей травматического повреждения своевременно обращаются к врачу, и обнаружение компрессии обычно лечится хирургическим путем, что является упущенной возможностью для непрерывного и динамического отслеживания.3) Дегенерация шейных позвонков. 2. Клинические характеристики и МРТ-диагностика. У пациентов с NTSEMCDE начало заболевания относительно длительное, грыжа диска проникает через заднюю продольную связку, достигая эпидурального пространства, и затем продолжает мигрировать в задний аспект тела позвонка. Вследствие длительного течения заболевания и сохранения дегенеративных факторов грыжа обычно имеет большие размеры, и сдавление переднего дурального мешка приводит к повреждению передней спинальной артерии или сулькусной артерии, в результате чего возникает ишемия и гипоксия переднего рога спинного мозга и суставной части серого вещества, что приводит к нарушению функции спинного мозга, а клиническим проявлением является симптом сдавления спинного мозга позвоночным пучком. Если вывихнутое ядро расположено латерально, то это характерно для синдрома гемисекции спинного мозга. Поэтому обычно трудно отличить обычную грыжу шейного диска от NTSEMCDE по клинической картине пациента. Однако при этом типе пролапса межпозвонкового диска на МРТ шейного отдела позвоночника отмечается уникальное изменение сигнала, обусловленное иным механизмом развития заболевания, чем при обычной грыже, что является лучшим способом определения данного типа пролапса. В нашей группе из 10 случаев мы наблюдали, что в задней части тела позвонка в позиции выпадения T1 четко определялись свободные смещенные ткани пульпозного ядра, причем эти ткани пульпозного ядра и их родительское ядро межпозвонкового пространства имели одинаковый изосигнал. Количество свободных фрагментов пульпозного ядра в задней части тела позвонка также может быть аппроксимировано. Аксиальная же фаза показывает расположение пульпозного ядра, сдавливающего спинной мозг, и степень компрессии. На Т2-фазе в положении «лежа» в задней части тела позвонка видна масса изосигнальных или высокосигнальных теней, но судить о том, что это свободные ткани пульпозного ядра, не представляется возможным. 3. Клиническое лечение. Консервативное лечение: Результаты исследований поясничного отдела позвоночника показывают, что чем свободнее тип, проникающий в заднюю продольную связку, тем больше пролапс и чем больше компонентов nucleus pulposus межпозвонкового диска, тем легче он рассасывается. Механизм может заключаться в резорбции межпозвонкового диска за счет иммуновоспалительной реакции, реваскуляризации и апоптоза. Феномен резорбции после грыжи поясничного диска является теоретической основой для консервативного лечения некоторых видов грыж поясничного диска. Соответственно, свободное ядро пульпозного диска шейного отдела позвоночника, о котором идет речь в данной работе, имеет такие клинические характеристики, как большое расстояние свободного смещения, большая протрузия, проникновение в заднюю продольную связку, преобладание компонентов пульпозного ядра, и предполагается, что вероятность естественной резорбции выше. Однако из-за различий в анатомическом строении шейного и поясничного отделов позвоночника ученые обычно придерживаются мнения, что для сохранения функции спинного мозга в связи с функциональными нарушениями при компрессии спинного мозга, вызванной грыжей шейного диска, желательна ранняя декомпрессия, а поздняя декомпрессия может привести к необратимым нарушениям функции спинного мозга, поэтому в литературе относительно мало сообщений о естественном рассасывании грыжи шейного диска в результате консервативного лечения. В ретроспективном исследовании 56 пациентов с неоперативным шейным спондилезом Shimomura et al. показали, что у пациентов с легкой степенью (дооперационная оценка по шкале JOA 13-17 баллов) спондилотического шейного спондилеза с помощью консервативного лечения можно достичь хороших клинических результатов, в то время как хирургическое лечение требуется у пациентов легкой степени с кольцевой компрессией спинного мозга и выпадением субдурального пространства в аксиальной позиции на МРТ. В нашей группе 10 пациентов имели предоперационную оценку по шкале JOA 10 баллов и менее, поэтому консервативное лечение было нецелесообразным и предпочтение отдавалось хирургическому лечению. Показатель JOA в конечной точке наблюдения после операции в нашей группе составил 13,6±1,90 балла, что значительно выше предоперационного показателя 7,2±1,55 балла, а средний процент улучшения составил 66,7%. В отличие от этого Srinivasan сообщил об ухудшении клинических симптомов вследствие отказа от хирургического лечения у данного типа пациентов. Хирургические особенности: Мы пришли к выводу, что передняя операция NTSEMCDE имеет следующие особенности: 1. Поскольку свободное ядро расположено в задней части тела позвонка, передняя субтотальная резекция тела позвонка с комбинированной резекцией задней продольной связки для декомпрессии и костной пластикой может полностью раскрыть заднюю продольную связку в задней части тела позвонка, а резекция задней продольной связки может удалить все ткани свободного ядра полностью без пропусков, чтобы достичь цели полной декомпрессии. 2. Задняя продольная связка должна быть удалена: полная резекция задней продольной связки позволяет полностью выявить и удалить свободное ядро пульпоса. Иногда на предоперационной МРТ можно увидеть целое ядро пульпоса, тогда как при интраоперационном разрезе задней продольной связки обнаруживается несколько фрагментов свободного ядра пульпоса. Это легко пропустить без резекции связки и трудно добиться полной декомпрессии. Кроме того, в некоторых случаях разрыв продолговатого мозга через заднюю продольную связку заживал вновь, и если задняя продольная связка не была иссечена для эпидурального исследования, то ее также можно было пропустить.3. Меры предосторожности при резекции задней продольной связки: если наблюдался разрыв продолговатого мозга через заднюю продольную связку, то для расширения вдоль разрыва использовался небольшой нервный стриппер, а с помощью ультратонких щипцов для перекусывания связки — шаг за шагом. Если разрыв пульпозного ядра через заднюю продольную связку заживал и задняя продольная связка была гладкой, то небольшой крючок нервного стриппера осторожно вводился в связку вдоль связки в направлении проксимального тела позвонка от слабого места на латеральной стороне связки, затем осторожно поворачивался на 90 градусов и поднимался вверх, после чего задняя продольная связка разрезалась ножницами в поперечном направлении по продольным желобкам крючка стриппера, а затем связка осторожно перекусывалась ультратонкими щипцами для извлечения свободного пульпозного ядра. Поскольку все 10 случаев в этой группе представляли собой мягкую свободную грыжу диска без явной гипертрофии и оссификации задней продольной связки, а свободное ядро пульпозного отдела, извлеченное во время операции, не имело явного плотного сращения с дуральным мешком и задней продольной связкой, операция не представляла трудностей при условии осторожного выполнения, хорошего освещения и дренажа. Случаев разрыва дурального мешка и утечки спинномозговой жидкости в этой группе не было. Напротив, в литературе встречались сообщения о том, что после экстрадуральных грыж дисков спайки между пульпозным ядром и твердой мозговой оболочкой были очень плотными, что требовало проведения микродиссекции. Мы проанализировали возможную причину этого: травматические эпидуральные грыжи дисков содержат не только пульпозное ядро, но и часть концевой пластинки и annulus fibrosus, и гистологические проявления этих грыж могут отличаться от таковых после грыжи чистого пульпозного ядра. Во-вторых, грыжа может не быть мягкой грыжей диска, а если имеется твердая грыжа, вызывающая компрессию, то грыжа и твердая мозговая оболочка имеют более выраженную адгезию.4. Варианты хирургического лечения НЦДЭМД в сочетании с другими сегментарными дегенерациями: Обычно для пациентов с грыжей диска 3 сегмента и выше и развившимся шейным стенозом показанием является операция задней открытой пликации. Однако при данном типе ЭКДЭ задняя ламинопластика с отведением спинного мозга назад не снимает компрессию спинного мозга свободным ядром пульпозного отдела. Srinivasan et al. сообщили о случае плохого исхода и ухудшения неврологических функций после обычной задней ламинопластики, что подтверждает вышеизложенную точку зрения. Поэтому в нашем случае пациенту с ECDE в сочетании с дегенерацией диска в соседнем сегменте была выполнена остеотомия и декомпрессия, а соседний сегмент был исправлен одномоментным удалением диска и декомпрессией, а также костной пластикой. Операция прошла без осложнений, восстановление было хорошим. В заключение следует отметить, что у таких пациентов с эпидуральной грыжей шейного диска, редко встречающейся в клинике, перед операцией следует внимательно прочитать МРТ шейного отдела, и если в задней части тела позвонка в фазе Т1 потери позиции обнаружена большая масса пульпозного ядра, а сигналы этих тканей пульпозного ядра и сигнал пульпозного ядра и его родительского позвоночного пространства совпадают и изотропны, то можно диагностировать грыжу шейного диска по свободному эпидуральному типу. На ранних стадиях целесообразно выполнять переднюю шейную субтотальную резекцию тела позвонка и резекцию задней продольной связки с декомпрессией и внутренней фиксацией, а залогом успеха хирургического лечения является полная декомпрессия с полной резекцией свободного и фрагментированного пульпозного ядра.