Переломы и вывихи двух смежных сегментов грудопоясничных позвонков часто возникают в результате сильного насилия, имеют сложные механизмы повреждения, в большинстве случаев являются нестабильными переломами с повреждением спинного мозга, поэтому требуют раннего хирургического лечения. Из-за различных механизмов травмы при одиночном переломе грудопоясничного позвонка применение простой внутренней фиксации с помощью стяжных винтов через верхние и нижние нормальные тела поврежденных позвонков часто приводит к неудаче операции внутренней фиксации, а удлинение фиксированных сегментов может обеспечить достаточную стабильность позвоночника, но за счет ряда нормальных позвоночных двигательных единиц, поэтому клиническое лечение этого типа перелома является более проблематичным. 1. Клинические характеристики смежных двухсегментных переломов грудного отдела позвоночника Смежные двухсегментные переломы грудного отдела позвоночника встречаются реже, чем одиночные переломы грудного отдела позвоночника, в основном они вызваны большим насилием, сложными механизмами травмы, комбинированными повреждениями, при этом одиночный перелом имеет различные клинические характеристики: (1) Calneff et al. выдвинули теорию множественных переломов позвоночника о первичных и вторичных повреждениях: насилие, непосредственно вызванное первым переломом для первичного перелома, насилие, вызванное проведением смежного или промежуточного перелома для вторичного перелома. Первый перелом, непосредственно вызванный насилием, является первичным переломом, а смежный или промежуточный перелом, вызванный проведением насилия, — вторичным переломом. Обычно первичный перелом является более тяжелым, а вторичный — менее тяжелым. Грудопоясничный сегмент позвоночника является «точкой перегиба» биомеханики позвоночника, где при насилии возникают сдвигающие силы в разных направлениях, поэтому он часто становится местом первичного перелома позвоночника и ключевой точкой повреждения при травме при падении с высоты. Среди 34 пациентов этой группы переломы T11-L2 составили 27 случаев (79%), а травмы при падении с высоты — 19 случаев (56%), что соответствует литературным данным.2) Некоторые вторичные повреждения тела позвонка типа А1 легко пропустить на рентгенограмме, и их необходимо диагностировать с помощью КТ или МРТ. С углублением представлений о мультисегментарных переломах позвоночника и популярностью клинической КТ и МРТ частота пропущенных диагнозов становится все ниже.3) Насилие, вызывающее травму, велико, и вероятность сочетания с повреждениями других органов возрастает. Выбор хирургических и нехирургических методов лечения переломов позвоночника двух смежных сегментов При тораколюмбальном переломе тело позвонка оказывается серьезно поврежденным, и целью операции является снятие компрессии позвоночного канала, исправление деформации позвоночника, восстановление высоты тела позвонка и стабилизация позвоночника. Широко используемая задняя винтовая внутренняя фиксация считается золотым стандартом лечения данного типа переломов благодаря своей простоте и минимальным повреждениям. В настоящее время все еще ведутся споры о лечении переломов двух смежных сегментов в грудопоясничном отделе позвоночника, однако большинство ученых считают, что показания к операции при многосегментных переломах позвоночника должны быть соответственно смягчены по сравнению с показаниями при односегментных переломах позвоночника, и что хирургическое лечение более эффективно, чем нехирургическое, при нестабильных переломах позвоночника или в случаях с нарушением неврологической функции спинного мозга. Поскольку при переломах двух соседних сегментов грудопоясничного отдела возникают многоплоскостные переломы, дисперсия напряжения, потеря стабильности позвоночника, то, хотя при передней операции можно непосредственно удалить фрагментированную кость, сдавливающую спинной мозг, эффективную внутреннюю фиксацию выполнить сложнее, а операционная травма велика и сопровождается большой кровопотерей. Техника внутренней фиксации задней ножкой с помощью винта связана с простой анатомией, меньшей травматичностью и простотой операции, особенно подходит для пациентов с множественными повреждениями. Однако внутренняя фиксация задней ножки не имеет однозначного ответа в отношении выбора сегментов фиксации и сращения. Предшествующая длинносегментная задняя эндопротезная фиксация поперек поврежденного позвонка может значительно стабилизировать позвоночник при лечении последовательных двухсегментных переломов грудопоясничного отдела, но за счет сегментов движения позвоночника, что приводит к послеоперационной тугоподвижности позвоночника, болям, тяжелой дегенерации смежных сегментов и многим другим осложнениям. 3, биомеханические характеристики задней внутренней фиксации 4 позвонков 4 гвоздями, 4 позвонков 6 гвоздями и 4 позвонков 8 гвоздями Задняя внутренняя фиксация 3 позвонков 4 гвоздями с помощью короткосегментного ножного винта является золотым стандартом лечения переломов тел однопозвоночных позвонков тораколюмбальной области, однако с увеличением числа клинических случаев все чаще происходят сбои внутренней фиксации и явления потери коррекции деформации. Биомеханические исследования и анализ показали, что после внутренней фиксации педикулярным винтом основной силой, действующей на винт, является сила искривления кантилевера (эффект подвески), и эта сила искривления кантилевера нагружается сильнее в случае перелома позвонка, что приводит к нарушению реконструкции передней срединной колонны, а значит, легко приводит к поломке гвоздей и слому стержней. Это в сочетании с параллелограммным эффектом 3-позвоночного гвоздя еще больше способствует нарушению внутренней фиксации. Некоторые ученые предлагают использовать 3-вертебральную 6-гвоздевую внутреннюю фиксацию, т.е. винты ввинчиваются в сломанный позвонок, его верхние и нижние смежные ножки и тела позвонков, а связочная аксиальная репозиция достигается путем создания точки опоры на сломанном позвонке и продольного скрепления сломанного позвонка с нижележащими смежными позвонками. Трансфораминальная внутренняя фиксация значительно повышает прочность, жесткость и стабильность позвоночника, что позволяет лучше распределить нагрузку на внутреннюю фиксацию и уменьшить ослабление или перелом внутренней фиксации, а также эффективно снизить эффект свисания и четырехугольный эффект внутренней фиксации, тем самым уменьшая частоту развития позднего кифоза. Некоторые ученые добивались стабильности позвоночника путем удлинения сегментов внутренней фиксации (2 нормальных позвонка выше и ниже поврежденного), однако при этом терялось большее количество сегментов подвижности позвоночника, что приводило к неблагоприятным исходам. Установка гвоздей на вторично поврежденные позвонки позволила создать точку опоры, что эффективно повысило прочность позвоночника и распределило нагрузки на внутреннюю фиксацию, в то же время точка опоры на вторично поврежденном позвонке способствовала укреплению и вправлению критически поврежденного позвонка, что существенно повлияло на вправление критически поврежденного позвонка и исправление деформации по сравнению с методом «4 позвонка — 4 гвоздя». В ходе нашего наблюдения было выявлено, что, несмотря на отсутствие поломки или расшатывания внутренней фиксации, степень коррекции кифоза ключевого травмированного позвонка в определенной степени снижается. Клиническая компьютерная томография тораколюмбального перелома позвонков показала, что перелом ножки поврежденного позвонка происходит редко, но при сочетании ножки и заднего края тела позвонка является хорошим местом для перелома, причем перелом тела позвонка происходит в передней и верхней части тела позвонка, а средняя и нижняя часть тела позвонка более интактна, поэтому видно, что трансфораминальная фиксация ножки поврежденного позвонка теоретически осуществима. 1) Перед забиванием гвоздей в ключевые травмированные позвонки необходимо определить степень повреждения ножки с помощью компьютерной томографии, если повреждение ножки серьезное и смещенное, то гвозди забивать нецелесообразно. Перед забиванием гвоздей следует подчеркнуть положение гиперэкстензии, чтобы в определенной степени восстановить высоту и форму поврежденного позвонка и обеспечить большее операционное пространство для забивания гвоздей. 2) Точку входа винтов в ножку следует выбирать за пределами обычной точки входа, чтобы избежать попадания в позвоночный канал. Во-вторых, винт должен быть на 2 витка короче, чем винты в других позвонках, и винт должен быть направлен в передне-задний угол поврежденного позвонка, чтобы не повлиять на заживление поврежденного позвонка и в то же время избежать увеличения силы удержания винта из-за его чрезмерной длины, что может повлиять на эффект репозиции. Это отличается от метода, описанного в работе Wang Shouguo et al. 3) Не требуется полного ввинчивания педикулярного винта травмированного позвонка в травмированный позвонок, оставляется 2 витка резьбы. Изогнутая передняя выпуклость предварительно изогнутого соединительного стержня совмещается с отверстием хвостовой части педикулярного винта травмированного позвонка и затягивается для его фиксации, что позволяет поднять травмированный позвонок кпереди, а затем, используя педикулярный винт ключевого травмированного позвонка в качестве шарнира, выполнить операции критический травмированный позвонок — нормальный позвонок и ключевой травмированный позвонок — вторичный травмированный позвонок. Инструментировались ключевой травмированный позвонок — нормальный позвонок и ключевой травмированный позвонок — вторично травмированный позвонок (создавалась новая точка опоры для репозиции). За счет давления на травмированный позвонок и компрессии задней колонны репозиция не только является прямой, но и позволяет достичь цели удлинения передней колонны и укорочения задней, что в большей степени соответствует биомеханическому механизму позвоночника.