Камни внутрипеченочных желчных протоков клинически часто встречаются. При сложных камнях левостороннего внутрипеченочного желчного протока наиболее эффективным методом лечения является резекция пораженного сегмента печени. Первая больница медицинского колледжа Вэньчжоу начала лечение камней внутрипеченочных желчных протоков методом полной лапароскопической лобэктомии левой печени в ноябре 2003 года, и к октябрю 2008 года было успешно проведено 24 операции. Для того чтобы проанализировать эффект лечения, автор случайным образом отобрал такое же количество случаев лапароскопической гепатэктомии в каждом году среди пациентов, перенесших традиционную открытую лобэктомию левой печени за тот же период в качестве контрольного исследования. Об этом сообщается ниже. Данные и методы 1. Общие данные: В лапароскопической группе было 24 случая, 7 мужчин и 17 женщин; возраст варьировал от 27 до 63 лет, в среднем 48 лет. В 18 случаях были камни левого внутрипеченочного желчного протока, в 6 случаях камни левого и правого внутрипеченочных желчных протоков, в 10 случаях камни желчного пузыря и в 11 случаях камни общего желчного протока. 5 из 24 случаев имели легкую желтуху. Функция печени была Child A в 19 случаях и Child B в 5 случаях. В одном случае в анамнезе была операция на желчевыводящих путях. В открытой группе было 24 случая, 6 мужчин и 18 женщин, в возрасте 35-68 лет, в среднем 50 лет. Было 16 случаев камней левого внутрипеченочного желчного протока, 8 случаев камней левого и правого внутрипеченочных желчных протоков, 8 случаев камней желчного пузыря и 9 случаев камней общего желчного протока. У шести из них была легкая желтуха. Функция печени была Child A в 18 случаях и Child B в 6 случаях. В одном случае в анамнезе была первичная операция на желчевыводящих путях и в одном случае в анамнезе была вторичная операция на желчевыводящих путях. 2. Хирургический метод: В группе лапароскопических операций пациенты находились под общим наркозом с интубацией трахеи. Пациента укладывают в положение лежа со слегка приподнятой головой и делают небольшой разрез длиной около 10 мм у нижнего пупочного края. a.2 Пневмоперитонеум устанавливают при внутрибрюшном давлении 14 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = О,133 кПа). После введения 30-градусного лапароскопа 12-мм троакар вводился под прямым зрением под подксифоидным отростком и под левым средним ключичным реберным краем, а 5-мм троакар вводился под правым средним ключичным реберным краем. Ствол или ветви левой печеночной вены тщательно выделяют и закрывают зажимом, соответствующим образом отводя от второй печеночной хилары. С левой стороны от круглой печеночной связки рассеките и отделите ткань печени ультразвуковым ножом. Для более толстых сосудов в печеночном отделе четко отделите их, а затем непосредственно зажмите титановой клипсой. Расширенный внутрипеченочный желчный проток в левом печеночном отделе вскрывается, общий желчный проток рассекается в продольном направлении, желчный проток исследуется и камень удаляется с помощью холедохоскопа (()olympus). Желчный пузырь был удален. Участок левого печеночного протока закрывают непрерывным или прерывистым швом викриловыми швами 3 o, герметичность швов оценивают по введению воды через Т-образную трубку, а культю печеночной раны орошают фибриновым гелем. Резецированный сегмент печени и т.д. был удален из слегка расширенного разреза в мешок для образцов. Дренажные трубки были помещены в каждый из левых печеночных отделов и хилум. В открытой группе пациентов укладывали в положение лежа после общей анестезии, желчный пузырь планово удаляли через косой разрез у правого бокового края или правый разрез прямой мышцы живота, общий желчный проток разрезали для исследования и удаления камня, наружную долю левой печени удаляли, Т-образную трубку дренировали и устанавливали дренажную трубку.3. Статистические методы: применялось статистическое программное обеспечение sPSs 12.O. Тест £ использовался для данных измерений, а тест Z2 — для данных подсчета. Результаты Все 24 случая в лапароскопической группе закончились успешно. Лапароскопическая левая лобэктомия с холецистэктомией и исследованием общего желчного протока для извлечения камней была выполнена в 17 случаях, включая 5 случаев с I стадией шва общего желчного протока и 12 случаев с дренированием Т-образной трубкой; 5 случаев с левой лобэктомией с холецистэктомией; по 1 случаю с левой лобэктомией с иссечением общего желчного протока для извлечения камней и левой лобэктомией. Всем пациентам во время операции проводилось лапароскопическое холедохоскопическое исследование желчных протоков или литотрипсия. Среди 24 пациентов в открытой группе, 20 пациентов перенесли левую лобэктомию плюс холецистэктомию с холедохотомией для удаления камней, включая 2 случая с I стадией шва общего желчного протока и 18 случаев с дренированием Т-образной трубкой; 3 случая с левой лобэктомией плюс холедохотомией с дренированием Т-образной трубкой; и 1 случай с левой лобэктомией плюс холецистэктомией. В 12 случаях была проведена интраоперационная холедохоскопическая эксплорация желчных протоков или экстракция камней. Все случаи были подтверждены хирургическим вмешательством и патологоанатомическим исследованием как камни внутрипеченочных желчных протоков, расширение левого внепеченочного долевого желчного протока, хроническое воспаление и фиброз. Разницы в возрасте, поле, распределении камней внутрипеченочных желчных протоков и классификации функции печени между лапароскопической и открытой группами не было. Среднее оперативное время было больше в лапароскопической группе, чем в открытой [(162 поч 42) мин против (135±37) мин, f=2.368, Po.05]. В лапароскопической группе кровь не переливалась, а в открытой группе в одном случае было перелито 2 единицы концентрированных эритроцитов. В лапароскопической группе произошло два случая утечки желчи, которые прекратились самостоятельно на 3 и 5 день после операции; произошел один случай плеврального выпота, который прошел после торакоцентеза и аспирации; и в трех случаях остались мелкие камни внутрипеченочных желчных протоков. В открытой группе после операции произошел один случай инфицирования перитонеальной жидкости, один случай абсцесса печени, один случай инфицирования разреза и два случая остатка камня внутрипеченочного желчного протока. Разница в частоте послеоперационных осложнений между двумя группами не была статистически значимой (25,О% против 20,8%, z2=O,123, P>0,05). Среднее время пребывания в стационаре после операции составило (6,9±1,9)д и (10,5±2,4)д в лапароскопической и открытой группах, соответственно, со значительной разницей (£ I 3,043, P<0,01). В обеих группах после операции наблюдалось преходящее повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, а после выписки желтуха прошла. Периоперационных смертей не было ни в одной из групп. В лапароскопической группе 13 случаев были выписаны с Т-образными трубками, 10 случаев были выписаны через 28-35 дней после операции, и 3 случая были выписаны после холедохоскопического удаления остаточных желчных камней через 42-60 дней после операции. В открытой группе 21 пациент был выписан с Т-образными трубками, 19 пациентов были выписаны через 28-40 дней после операции, и 2 пациента были выписаны через 50 дней после холедохоскопии. 42 пациента (87,5%) были прослежены, 22 в лапароскопической группе и 20 в открытой группе, и период наблюдения составил от 2 до 48 месяцев (в среднем 16 месяцев). С быстрым развитием лапароскопических технологий, техника лапароскопической резекции печени также была усовершенствована. Лапароскопическая хирургия развивалась от резекции доброкачественных опухолей на краю печени до резекции доброкачественных и злокачественных опухолей в печени и обычной резекции сегментов печени при метастазах, но отбор случаев и технические требования очень высоки. Те, у кого поражения расположены в сегментах Couinaud II, III, IVa, V и VI, являются наилучшими показаниями для лапароскопической резекции печени, из которых регулярная резекция левой наружной доли печени, как ожидается, будет золотым стандартом для лапароскопической резекции печени L1'2]. Автор успешно объединил лапароскопическую холедохоскопическую технику с лапароскопической обычной лобэктомией левой печени для лечения камней внутри- и внепеченочных желчных протоков, предоставив еще один новый вариант лечения камней гепатобилиарной системы. Всесторонняя литература сообщает, что лапароскопическая гепатэктомия сравнима с открытой гепатэктомией по кровотечению, частоте переливания крови, частоте осложнений, заболеваемости и смертности; она значительно лучше открытой гепатэктомии по времени до истощения и кормления, использованию анальгетиков, пребыванию в больнице, времени возвращения к работе и удовлетворенности; однако время операции несколько больше, а стоимость операции выше. Исследование автора показало, что при лечении камней внутрипеченочных желчных протоков не было статистически значимой разницы в средних показателях интраоперационного кровотечения и послеоперационных осложнений, хотя среднее операционное время было больше в лапароскопической группе по сравнению с открытой группой. Среднее время пребывания в стационаре после операции было значительно короче в лапароскопической группе, чем в открытой, что может быть связано с минимально инвазивными преимуществами: малым разрезом, легкой послеоперационной травматической воспалительной реакцией и меньшим вмешательством в иммунную функцию в лапароскопической группе. Более того, частота рецидивов камней в среднем и отдаленном желчном протоке была одинаковой в обеих группах пациентов. Как предотвратить интраоперационное кровотечение, контролировать кровотечение и уменьшить кровотечение - это ключ к успешной операции и хорошему послеоперационному восстановлению пациентов, что также является смыслом лапароскопической "минимально инвазивной" операции. Опыт автора показывает, что: (1) Для каждого пациента должна быть проведена адекватная предоперационная подготовка. Пациенты с хорошей функцией печени и без нарушений коагуляции должны быть отобраны для операции. Распространение, расположение, размер и морфологию камня в печени следует определить до операции с помощью УЗИ, КТ или MRCP исследования. Камни, ограниченные левой наружной долей печени, являются идеальным вариантом и могут сопровождаться камнями общего желчного протока и камнями желчного пузыря. (2) Хирург должен быть хорошо образован в области традиционной хирургии печени и владеть лапароскопической техникой, а также оперировать осторожно и терпеливо. Необходимо предоставить отличные хирургические инструменты, такие как ультразвуковые гемостаты, сосудистые затворы и другое оборудование для гемостаза печеночного участка. (3) Тщательное лапароскопическое разделение и пережатие ветвей левой наружной печеночной артерии и воротной вены, соответственно, а также ствола или ветвей левой печеночной вены являются ключевыми шагами для успешной операции. (4) Рассечение паренхимы печени является основным этапом операции резекции печени. Рассечение и рассечение ткани печени с помощью ультразвукового ножа имеет такие преимущества, как меньшее повреждение ткани, меньшее кровотечение и облегчение обнажения внутрипеченочных протоков. (5) Интраоперационная лапароскопическая холедохоскопическая экстракция камней способствует удалению камней желчных протоков внутри и вне печени. В заключение следует отметить, что лапароскопическая левая внепеченочная лобэктомия с интраоперационным и послеоперационным холедохоскопическим извлечением камней позволяет эффективно лечить сложные камни левостороннего внутрипеченочного желчного протока. Лапароскопическая хирургия не только безопасна, по эффективности сравнима с обычной хирургией, но и обладает преимуществами минимально инвазивной хирургии, такими как меньшая травматичность, меньшая послеоперационная боль и более быстрое восстановление, что заслуживает поощрения.