Радикальная резекция карциномы желчного пузыря (расширенная радикальная резекция рака желчного пузыря) Ван Дун, отделение гепатобилиарной хирургии, Народная больница Пекинского университета
Радикальная резекция карциномы желчного пузыря
Расширенная радикальная резекция карциномы желчного пузыря
Введение в рак желчного пузыря
Точная причина рака желчного пузыря до сих пор не ясна, но принято считать, что он связан с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, которые могут быть вызваны длительной хронической стимуляцией камней, что приводит к гиперплазии слизистой оболочки и дегенерации желчного пузыря, а затем к раку. Рак желчного пузыря в основном возникает в теле желчного пузыря, а инвазивная аденокарцинома является наиболее распространенной, с высокой злокачественностью, быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием.
Неожиданная карцинома желчного пузыря (НКЖП) относится к раку желчного пузыря, обнаруженному неожиданно после холецистэктомии или операции по поводу доброкачественных заболеваний желчного пузыря, что привлекает все большее клиническое внимание.
Поскольку пациенты с раком желчного пузыря часто не находятся на ранней стадии, когда они диагностированы, согласно анализу большого количества случаев, только около 23% раковых опухолей желчного пузыря могут быть радикально резецированы, и общая средняя выживаемость пациентов с раком желчного пузыря коротка. В последние годы, благодаря развитию расширенной радикальной хирургии рака желчного пузыря, 5-летняя выживаемость после операции значительно улучшилась.
Клиническое стадирование рака желчного пузыря
В настоящее время клиническое стадирование по Невейну и Марону основано на глубине инвазии опухоли и распространении на стенку желчного пузыря.
Стадия I: раковая ткань ограничена слизистой оболочкой, т.е. карцинома in situ.
Стадия II: инвазия в мышечный слой.
Стадия III: раковая ткань инвазирует всю стенку желчного пузыря.
Стадия IV: инвазия всей стенки желчного пузыря в сочетании с метастазированием в близлежащие лимфатические узлы.
Стадия V: прямая инвазия в печень или метастазы в другие органы или отдаленные метастазы.
Хирургическое лечение рака желчного пузыря
Конкретное хирургическое лечение зависит от конкретного состояния.
l Для тех, у кого поражение ограничено слизистой, выполняется простая холецистэктомия.
l Для тех, кто инвазировал мышечный слой слизистой и весь слой, и даже имеет метастазы в хиларные, перихоледоховые и постдуоденальные лимфатические узлы, требуется расширенная резекция, которая требует резекции 3-5 см прилегающей ткани печени, а также удаления предполагаемых метастатических лимфатических узлов и жировой ткани около хиларной области.
l Если в печени имеются метастазы, при необходимости выполняется резекция желчного пузыря и клиновидная резекция печени, или резекция правой половины печени, или даже правой трехдольной доли.
l Расширенная радикальная резекция при раке желчного пузыря включает резекцию желчного пузыря, ткани печени, прилегающей к ложу желчного пузыря, очистку лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и лимфатических узлов за головкой поджелудочной железы у пациентов с раком желчного пузыря часто метастатические и должны быть очищены вместе.
Морфология и функция желчного пузыря
Основной функцией желчного пузыря является хранение и концентрация желчи, синтезируемой печенью. При голодании желчь поступает в желчный пузырь, а при приеме пищи желчный пузырь сокращается, и желчь поступает в кишечник через кистозный проток и общий желчный проток.
Расположение и форма печени
Печень расположена в правой верхней части живота, скрыта под правой диафрагмой и глубокой поверхностью грудной клетки. Большая часть печени прикрыта реберной дугой, и если печень пальпируется под реберной дугой, то это в основном патологическая гепатомегалия.
Нормальная печень имеет красновато-коричневый цвет и мягкую консистенцию. У взрослых людей печень весит 2% от массы тела. Правая доля печени прилежит к правой плевре и правому дну легкого вверху, левая доля печени прилежит к сердцу вверху, небольшая часть прилежит к передней брюшной стенке, правая доля печени прилежит к толстой кишке спереди, задняя доля прилежит к правому надпочечнику и правой почке, а левая доля печени прилежит к желудку внизу.
Функции печени
l Функция детоксикации: Печень выполняет «функцию детоксикации» многих непитательных веществ из организма и вне организма, таких как различные лекарства, яды и некоторые метаболиты в организме, а при тяжелых заболеваниях печени, таких как прогрессирующий цирроз и тяжелый гепатит, функция детоксикации снижается и токсичные вещества накапливаются в организме.
l Метаболические и синтетические функции: ежедневно поступающие в организм белки, жиры, углеводы, витамины и минералы и другие питательные вещества после переваривания и всасывания направляются в печень, где они расщепляются и синтезируются в различные необходимые организму вещества, включая альбумин, факторы свертывания крови и т.д.
l Выделение желчи: желчь вырабатывается гепатоцитами и выделяется через желчные протоки внутри и снаружи печени и хранится в желчном пузыре, который автоматически сокращается при приеме пищи и выделяет желчь в тонкую кишку через кистозный проток и общий желчный проток, помогая переваривать и усваивать пищу.
l функции кроветворения, хранения крови и регулирования объема циркулирующей крови
l функции иммунной защиты.
l Регенеративная функция: печень обладает мощной регенеративной функцией. Нормальная печень может выдержать около 70% удаленного объема, а оставшиеся гепатоциты размножаются и способны продолжать поддерживать нормальную функцию печени.
Разрез
Радикальная операция при раке желчного пузыря обычно включает косой разрез под правой верхней частью грудной клетки живота или обратный «L» разрез.
Объем резекции
Объем радикальной резекции при раке желчного пузыря в основном включает удаление желчного пузыря, частичную резекцию печени и иссечение лимфатических узлов. Иссечение лимфатических узлов зависит от маршрута слияния и метастазирования, как правило, до следующей станции метастатических лимфатических узлов.
Подготовка перед операцией
l Соответствующие ежедневные аэробные упражнения, которые благотворно влияют на послеоперационное восстановление, и строгое воздержание от курения.
l Анализы крови, включая обычный анализ крови, мочи, кала, полную биохимию, электролиты, свертываемость, гепатит В, гепатит С, ВИЧ, антитела к сифилису, опухолевые маркеры и т.д.
l Рентген грудной клетки, электрокардиограмма, КТ брюшной полости, МРТ, ПЭТ-КТ и т.д.
l Соответствующие обследования при наличии других системных заболеваний, например, органов сердца и легких.
l клизма или пероральное слабительное для очищения кишечника за день до операции
l легкая диета за день до операции и воздержание от воды с раннего утра в день операции
l соответствующие жидкости и внутривенные антибиотики для предотвращения инфекции перед операцией.
l Желудочный и мочевой катетеры оставляют на месте утром в день операции.
Послеоперационный период
l После операции может потребоваться наблюдение в отделении хирургической интенсивной терапии в течение одного дня перед переводом в общую палату.
l В желудок через ноздри вводится желудочный зонд, основная функция которого — отвод пищеварительных соков из желудка и предотвращение рвоты. Если в день после операции дренажа немного, его можно удалить, когда восстановится функция кишечника (истощение).
l Мочевые катетеры устанавливаются в мочевой пузырь для дренажа мочи и обычно удаляются на второй-третий послеоперационный день.
l В брюшной полости оставляют 1-2 дренажные трубки для облегчения оттока жидкости из брюшной полости. Пожалуйста, ежедневно записывайте поток и цвет дренажа, который обычно представляет собой небольшое количество светло-красной или светло-желтой жидкости и может быть удален после возобновления диеты.
l Т-образная трубка может быть оставлена на месте. Т-образная трубка устанавливается в общий желчный проток и используется в основном для оттока желчи, поэтому во время операции следует обратить внимание на защиту во избежание ее смещения.
l Для послеоперационной инфузии и введения различных лекарств в шею или верхнюю конечность будет установлена трубка для глубокой венозной пункции, которая может быть удалена после возобновления приема пищи.
l На нижнюю конечность будет надет эластичный чулок для предотвращения тромбоза, который можно будет снять, когда вы начнете двигаться.
l Через внутривенный или эпидуральный катетер будет подключен обезболивающий насос, что позволит пациенту самостоятельно вводить обезболивающие препараты. Правильное применение обезболивающих препаратов облегчит боль при ходьбе, кашле и глубоком дыхании, а если боль невыносима, используйте соответствующие обезболивающие препараты или обратитесь за медицинской помощью.
l Вам рекомендуется пораньше переходить на пол, обычно рекомендуется начинать на 2-3-й послеоперационный день, что может улучшить кровообращение, предотвратить тромбоз и способствовать восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
l Пациентов попросят начать упражнения по откашливанию и глубокому дыханию, а также использовать небулайзер для ингаляций, чтобы предотвратить ателектаз легких и легочные инфекции.
l Раны обычно меняют на 3-й послеоперационный день, и медицинским работникам рекомендуется сообщать им о любых аномальных кровотечениях и сочащихся выделениях.
l Необходимость раннего послеоперационного лечения с помощью внутривенного введения жидкости, раствора для парентерального питания, кислотоподавляющих препаратов, антибиотиков и т.д.
l Обычно после удаления желудочного зонда можно начинать принимать пищу через рот, первоначально начиная с питьевой воды, затем постепенно переходя на жидкую, полужидкую, вплоть до обычной диеты.
l Если вначале нет значительного аппетита, то по рекомендации врача можно вводить раствор для энтерального питания.
l Если наблюдается явное растяжение живота, тошнота и рвота, то кормление необходимо отложить. У некоторых пациентов может наблюдаться явная дисфункция желудочно-кишечного тракта, и они не смогут принимать пищу в течение короткого периода времени, и им даже может быть установлен новый желудочный зонд.
l У небольшого числа пациентов наблюдается легкая лихорадка (температура 37-38 градусов Цельсия), которая обычно проходит в течение 3-5 дней.
l У большинства пациентов до операции и во время восстановления после операции наблюдается потеря веса, которая не проходит в течение некоторого времени, но к набору веса следует стремиться после выписки.
Необходимо незамедлительно обратиться к врачу или медсестре при возникновении любого из следующих симптомов
l озноб или температура тела выше 38,5°C
l покраснение или отек разреза или вытекание жидкости.
l при изменении цвета жидкости в дренажной трубке или значительном увеличении объема дренажа
l при усилении боли в животе или появлении новых симптомов боли
l тошнота, рвота, диарея.
l постоянный запор более 2-3 дней
l другие новые или необъяснимые симптомы дискомфорта.
Выписка из больницы
О выписке можно говорить, когда возобновляется нормальное питание, нормализуется работа кишечника, не появляются сопутствующие заболевания, а также отсутствует значительный дискомфорт. Перед выпиской врач даст вам рекомендации по выписке, назначит лекарства, которые нужно будет принимать после выписки, а медсестра проверит их прием вместе с вами. Срок выписки обычно составляет около 2 недель после операции.
Особые меры предосторожности
l Наиболее распространенными неприятными симптомами после операции являются потеря аппетита, вздутие живота и легкое чувство сытости, эта ситуация улучшится со временем, пожалуйста, ешьте меньше и чаще, не беспокойтесь о медленном восстановлении веса, самое главное — обеспечить сбалансированное ежедневное питание, потреблять достаточно калорий, чтобы предотвратить дальнейшую потерю веса.
l Следует отказаться от курения, алкоголя, кофе, крепкого чая, газированных напитков, кислой и острой пищи, медленно жевать, есть легкую и легкоусвояемую пищу, избегать полной и твердой пищи, ограничить потребление жиров, особенно не слишком много животного жира за один раз, избегать слишком много холодной пищи и не слишком много физических упражнений после еды.
l Пациенты с раком желчного пузыря должны есть больше продуктов с противоинфекционным и противораковым действием, в том числе: гречку, ячмень, горькую дыню, ландыш, золотой ландыш, морской огурец и т.д.; для улучшения аппетита они могут есть чернослив, батат, редис и т.д.
l Еще одним распространенным симптомом дискомфорта является легкая утомляемость после операции, частично вызванная операцией, а частично — потерей веса до операции, которая улучшится со временем и может быть облегчена путем постепенного увеличения интенсивности деятельности.
l Боль в ране может все еще ощущаться во время восстановления дома, и при необходимости можно принимать обезболивающие препараты, но одним из побочных эффектов обезболивающих препаратов является то, что они вызывают запоры, которые следует предотвращать, выпивая больше воды и употребляя продукты с грубой клетчаткой.
l Физические упражнения могут помочь восстановить силы и улучшить симптомы, ходьба является лучшим методом, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом перед выполнением других более напряженных упражнений, не переусердствуйте при выполнении упражнений, ведите регулярный образ жизни и обеспечьте достаточный отдых и сон.
l В течение первых 6 недель после операции нельзя поднимать тяжелые предметы весом более 5 кг. Через 1 месяц после операции вы можете водить машину, но после приема обезболивающих препаратов водить машину не рекомендуется.