Каков наилучший подход к первичной профилактике?
1. в качестве первой линии лечения рекомендуются неселективные бета-блокаторы (НСББ) или лигирование варикозных вен (ЛВВ) вместе с пропранололом, или ЛВВ, если есть противопоказания к НСББ. выбор НСББ или ЛВВ должен быть основан на пожеланиях пациента (1a, уровень A).
2. в качестве альтернативы пропранололу рекомендуется карведилол или надолол (уровень 1b, A).
3. дозировка лекарств
Пропранолол: 40 мг в сутки, максимально переносимая доза или 320 мг при частоте сердечных сокращений 50-55 уд/мин (1b, класс А).
Надолол: 40 мг каждые сутки, максимально переносимая доза или 240 мг при частоте сердечных сокращений 50-55 ударов в минуту (1b, класс А).
Карведилол: начальная доза 6, 25 мг в сутки, увеличение до 12, 5 мг через неделю при хорошей переносимости или при снижении частоты сердечных сокращений до 50-55 уд/мин (1b, класс А).
При развитии спонтанного бактериального перитонита, почечной недостаточности или гипотензии рекомендуется прекратить прием НСПБ (уровень 2b, B).
4. если NSBB противопоказан или не переносится, рекомендуется VBL (уровень 1a, A).
Какие пациенты нуждаются в наблюдении при варикозном кровотечении?
Эндоскопия (класс a, A) рекомендуется всем пациентам с циррозом печени во время первой диагностики. Для пациентов, принимающих NSBB, нет показаний для повторной эндоскопии.
Как часто пациенту с циррозом необходимо проводить эндоскопию?
1. если при первой эндоскопии варикоз не обнаружен, рекомендуется проводить повторную эндоскопию каждые 2-3 года (уровень 2a, B).
2. если во время диагностики цирроза обнаружены варикозные узлы I степени, пациентам рекомендуется проводить повторную эндоскопию (степень 2a, B) каждый год.
Если имеется достаточно доказательств прогрессирования заболевания, врач может изменить интервал повторной эндоскопии в зависимости от ситуации. Эндоскопию также следует проводить в декомпенсированной фазе цирроза (класс 2a, B).
Какие пациенты нуждаются в первичной профилактике?
Первичная профилактика показана независимо от тяжести заболевания печени (класс 1a, A), если на момент диагностики цирроза обнаружены варикозно расширенные сосуды I класса с красными признаками или варикозно расширенные сосуды 2-3 класса.
Лечение не рекомендуется
1. Ингибиторы протонной помпы не рекомендуются, если у пациента нет сопутствующей язвенной болезни (класс 1b, B).
2. Изосорбида мононитрат сам по себе не рекомендуется для первичной профилактики (1b, уровень A), и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его использование в сочетании с НПВС (1b, уровень A).
3. Операция шунтирования или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPSS) не рекомендуется в качестве первичной профилактики (уровень 1a, A).
4. склеротерапия не рекомендуется в качестве первичной профилактики (уровень 1a, A).
Области для дальнейших исследований
1, Роль НПВС у пациентов с циррозом без варикозного расширения вен, особенно карведилола.
2. роль НПВС у пациентов с наличием небольших варикозных вен, в частности карведилола.
3. Сравнение карведилола и пропранолола в первичной профилактике.
4. выявление новых препаратов, которые могут быть использованы в первичной профилактике и последующая клиническая оценка, например, статины.
Показатели качества
1. доля пациентов с циррозом, прошедших эндоскопический скрининг на варикозное расширение вен при постановке диагноза (1a, уровень A) Числитель: число пациентов с недавно диагностированным циррозом, прошедших эндоскопию до или в течение 6 месяцев после постановки диагноза. Знаменатель: пациенты с недавно диагностированным циррозом.
2. доля вновь диагностированных цирротических пациентов с сопутствующими варикозными расширениями I степени, красными признаками или варикозными расширениями 2-3 степени, подвергшихся первичной профилактике. Числитель: Число вновь диагностированных цирротических пациентов с варикозными расширениями I степени, красными венами или варикозными расширениями 2-3 степени, которым проводится первичная профилактика. Знаменатель: общее число вновь диагностированных пациентов с циррозом печени, имеющих варикозное расширение вен I степени, красное или 2-3 степени.
Лечение активного варикозного кровотечения
В большинстве исследований сообщается о средней 6-недельной смертности до 20% после первого варикозного кровотечения. Показатели выживаемости значительно улучшились с 1980-х годов, когда внутрибольничная смертность составляла 40-50%, а по последним статистическим данным в Великобритании, текущий результат составляет 15%.
Лечение наркомании
Два основных препарата, которые использовались для контроля острого варикозного кровотечения, — это вазопрессин или его производные (отдельно или в сочетании с нитроглицерином) и ингибиторы роста или их производные. Терлипрессин — единственный препарат, который, как было показано в плацебо-контролируемых клинических испытаниях, снижает смертность.
Однако в систематическом обзоре и в недавнем крупном РКИ, сравнивающем эффективность терлипрессина, ингибиторов роста и октреотида в лечении варикозного кровотечения, не было обнаружено никакой разницы. Профилактическое применение антибиотиков также может снизить смертность.
1. вазопрессин
Вазопрессин уменьшает приток крови к воротной вене и шунтам портального коллатерального кровообращения и снижает варикозное давление. Однако он оказывает значительное негативное воздействие на кровообращение, например, повышает периферическое сопротивление и снижает сердечный выброс, частоту сердечных сокращений и коронарный кровоток.
Клинические испытания показали, что вазопрессин снижает частоту неудач лечения варикозного кровотечения по сравнению с неагрессивным лечением (ОР = 0,22), но не влияет на выживаемость. Мета-анализ, сравнивающий эффективность склеротерапии и вазопрессина, пришел к аналогичным выводам.
2. вазопрессин против нитроглицерина
Три клинических исследования, сравнивающие эффективность вазопрессина в отдельности и вазопрессина в комбинации с нитроглицерином, показали, что комбинация снижает частоту неудач лечения при желудочно-кишечных кровотечениях (ОР = 0,39), но не имеет преимущества в плане выживаемости.
3. Терлипрессин
Терлипрессин — синтетический аналог вазопрессина, который превращается в вазопрессин in vivo и оказывает системное вазоконстрикторное действие, с последующим влиянием на динамику портальных сосудов.
Мета-анализ показал, что терлипрессин уменьшает количество неудач в борьбе с кровотечением и увеличивает выживаемость, в то время как между терлипрессином, вазопрессином, эндоскопическим лечением и баллонной компрессией разницы в неудаче лечения или выживаемости не было. Терлипрессин в сочетании с VBL обсуждается в разделе об эндоскопическом лечении в сочетании с фармакологической терапией.
Рекомендуемая доза терлипрессина составляет 2 мг внутривенно каждые 4 ч, но из-за его периферического сосудосуживающего эффекта и боли, которую он может вызывать в руках и ногах, многие провайдеры снижают дозу до 2 мг каждые 6 ч. Консенсус Baveno V рекомендует 5 дней внутривенного применения, но поскольку он не оказывает существенного улучшения выживаемости, многие провайдеры по практическим соображениям прекращают его применение после остановки кровотечения.
Рандомизированное клиническое исследование показало, что при варикозном кровотечении из пищевода при сочетании терлипрессина и VBL прекращение приема первого через 24 часа после наступления гемостаза столь же эффективно, как и прекращение приема второго через 72 часа после наступления гемостаза.
Если пациент не переносит терлипрессин или если терлипрессин недоступен в некоторых странах, можно рассмотреть альтернативы терлипрессину.
4. Ингибиторы роста и октреотид
Ингибиторы роста избирательно вызывают висцеральную вазоконстрикцию, снижают портальное венозное давление и уменьшают портальный венозный кровоток. Октреотид является аналогом ингибитора роста. Механизм действия обоих этих препаратов неясен. Он увеличивает вазодилатацию за счет ингибирования глюкагона и, таким образом, оказывает прямое сосудосуживающее действие; он также уменьшает постпрандиальный застой в кишечнике.
Влияние октреотида на печеночную и циркуляторную гемодинамику является преходящим, поэтому требуется постоянное дозирование, начиная с нагрузочной дозы 50 ЕД и далее 25-50 ЕД/ч. Ингибиторы роста вводятся внутривенно с нагрузочной дозы 250 ЕД и далее 250 мг/ч.
Мета-анализ показал, что ингибиторы роста и октреотид эквивалентны терлипрессину в лечении острого варикозного кровотечения, а большое РКИ, проведенное Сео и др. по сравнению эффективности этих трех препаратов, не выявило разницы в успешности лечения, частоте повторных кровотечений или смертности между ними.
Низкое систолическое артериальное давление при поступлении, высокий уровень креатинина, активное кровотечение при экстренной гастроскопии, варикозное расширение вен желудка и Child-c были независимыми факторами риска, предсказывающими неудачу лечения в течение 5 дней.
5. антибиотики
Мета-анализ показал, что использование антибиотиков, покрывающих грамотрицательные бактерии, повышает выживаемость. Исследования показали, что антибиотики могут уменьшить бактериальные инфекции и раннее повторное кровотечение.
Поэтому краткосрочное внутривенное введение антибиотиков должно быть стандартной практикой у всех пациентов с варикозным кровотечением при циррозе, независимо от наличия положительных признаков инфекции. Цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон (1 г каждые сутки внутривенно), превосходят пероральный норфлоксацин в снижении сепсиса при грамотрицательных бактериях. Однако при выборе антибиотиков следует в полной мере учитывать местный спектр резистентных бактерий и имеющиеся препараты.
6. ингибиторы протонной помпы
РКИ, сравнивающее ингибиторы протонной помпы с вазоконстрикторами у пациентов с острым варикозным расширением вен после краткосрочного гемостаза, не выявило разницы в частоте кровотечений или выживаемости, несмотря на больший размер язвы у последних. У 50% пациентов был асцит, а ингибиторы протонной помпы были связаны с повышенным риском спонтанного бактериального перитонита.
Эндоскопическое лечение
Эндоскопию следует проводить в течение 24 часов после поступления, или даже раньше, если кровотечение сильное, но это основано на низком уровне доказательности.
Многие руководства и обзоры рекомендуют проводить эндоскопию в течение 12 часов, однако единственное исследование, в котором изучалось прогностическое влияние сроков проведения эндоскопии, не выявило преимуществ проведения эндоскопии в течение 12 часов после поступления.
Наиболее подходящее время — после адекватной реанимации и медикаментозной терапии, опытным эндоскопистом, в хорошо оборудованном центре эндоскопии и с защитой дыхательных путей. Защита дыхательных путей необходима при высоком риске аспирации, чтобы эндоскопист мог провести тщательную оценку, включая адекватную аспирацию сгустка крови и необходимое лечение, например, компрессионные пробки.
Эндоскопическая команда должна включать медсестру, имеющую опыт эндоскопического лечения варикозного расширения вен, и эндоскописта, обладающего навыками использования эндоскопических лансинг-аппаратов и компрессионной терапии.
1. лигирование варикозных вен
Эта техника была разработана на основе эластичных лигатур, используемых для лечения внутреннего геморроя, и впервые была применена на людях в 1988 году. Мета-анализ семи клинических исследований, сравнивающих VBL со склеротерапией при остром варикозном кровотечении, показал, что в первом случае снижается частота повторных варикозных кровотечений (ОР = 0,47), смертность (ОР = 0,67), ниже частота стриктуры пищевода и требуется меньше процедур для исчезновения варикозного расширения.
2. Склеротерапия
Склеротерапия была заменена VBL и больше не должна быть стандартом лечения острого варикозного кровотечения.
3. другие эндоскопические лечебные мероприятия
РКИ показало отсутствие преимуществ цианакрилатных связующих по сравнению с VBL и высокий риск эмболии и повторного кровотечения.
В небольшом исследовании, включавшем 7 пациентов, распыление гемостатического порошка при остром варикозном кровотечении привело к отсутствию повторного кровотечения в течение 24 часов и смерти пациентов в течение 15 дней.
4. эндоскопическое лечение в сочетании с медикаментозной терапией
Мета-анализы показали, что эндоскопическое лечение (VBL или склеротерапия) в сочетании с медикаментами эффективно для раннего контроля кровотечения и имеет высокий показатель 5-дневного гемостаза, но не влияет на выживаемость.
В двух РКИ сравнивалась эффективность VBL в сочетании с медикаментами или склеротерапии в сочетании с медикаментами. В одном клиническом исследовании с использованием вазопрессина был отмечен высокий уровень гемостаза в течение 72 часов и меньшее количество осложнений, а в другом — низкий уровень неспособности контролировать острое кровотечение и меньшее количество серьезных осложнений. Общая выживаемость была одинаковой в обоих клинических испытаниях.
Тампонада воздушного шара
Компрессия баллоном очень эффективна и позволяет остановить кровотечение более чем у 90% пациентов, хотя примерно у 50% пациентов после сдувания баллона кровотечение возобновляется, а у 15-20% развиваются серьезные осложнения, такие как язва пищевода и аспирационная пневмония. Тем не менее, он может стать спасительным средством при неконтролируемом варикозном кровотечении, когда другие методы лечения оказались безуспешными.
Установка подходящей трубки Сенгстакена-Кблакмора позволяет выиграть время для реанимации и транспортировки, а также повторной эндоскопии или интервенционного шунтирования, если гемодинамическая ситуация стабильна. Раздувание пищеводного баллона требуется редко, и его не следует использовать в одиночку, а только в том случае, если желудочный баллон установлен правильно и давление соответствует, но при этом сохраняется кровотечение в преддверии.
Эндоскопическая установка трубки Сенгстакена-Кблакмора или установка с помощью направляющей проволоки может снизить риск таких осложнений, как стриктура пищевода.
Съемные пищеводные стенты
SX-Ella Danis — это съемный металлический сетчатый стент, который устанавливается эндоскопически в нижней части пищевода и не влияет на варикозное кровотечение в дне пищевода. Эти стенты можно оставлять на месте до 2 недель, в отличие от трубки СенгстакенаКБлакмора, которую необходимо удалить максимум через 24-48 часов. Клинических исследований, сравнивающих эффективность этих устройств с компрессией баллонами, не существует.
Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
В нескольких неконтролируемых клинических исследованиях изучалась роль простой спасительной ТИПСС при остром варикозном кровотечении, а мета-анализ 15 исследований показал, что она контролирует кровотечение в 90-100%, повторное кровотечение в 6-16% и смертность в 15% (30 дней) — 75% (во время госпитализации), но следует отметить, что в большинстве исследований, включенных в мета-анализ, склеротерапия была первой линией. Эндоскопическое лечение.
Долгосрочное исследование по сравнению портосистемных шунтов типа TIPSS с портосистемными шунтами типа H у пациентов, не прошедших нехирургическое лечение, показало, что последние были эффективны в снижении портального давления и имели более низкий процент неудач, но не улучшали выживаемость у пациентов, кроме пациентов типа Child A и Child B.
Недавнее РКИ, сравнивающее эффективность экстренного портального шунтирования и только TIPSS в лечении острого варикозного кровотечения у пациентов с неселективным циррозом, показало, что первое превосходит второе в плане улучшения долгосрочного контроля кровотечения, печеночной энцефалопатии и прогноза. Необходимо провести дополнительные исследования по продвижению перекрывающихся стентов, прежде чем эта процедура будет широко использоваться для лечения острого варикозного кровотечения.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что на практике следует использовать стент TIPSS, изготовленный по технологии overmolded, а не голые металлические стенты. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что стенты с покрытием overmolded имеют более высокий процент проходимости, чем голые стенты, и снижают риск печеночной энцефалопатии, но существенной разницы в выживаемости между ними нет.
Однако данные двух РКИ свидетельствуют о том, что стратификация пациентов с циррозом по HVPG, классу Чайлда и активному кровотечению требует раннего внедрения TIPSS у подходящих пациентов, а не в качестве коррекционной меры.
Monescillo et al. рандомизировали пациентов с острым пищеводным варикозным кровотечением с ВРВПГ ≥ 20 мм рт. ст. в течение 24 часов после поступления в клинику на две группы: одна получала TIPSS, другая — стандартное лечение, склеротерапию.
Когда неудача лечения определялась как неспособность контролировать острое кровотечение и/или раннее повторное кровотечение, первый препарат значительно снижал частоту неудач лечения (12% против 50%) и улучшал выживаемость (62% против 35%).
Garcia-Pagan et al. рандомизировали пациентов с циррозом Child B с активным кровотечением или Chlid C (оценка <14) на группу TIPSS в течение 72 часов и группу стандартного лечения с VBL и медикаментами, которая имела более низкий риск неудачи лечения (3% против 50%) и улучшенную выживаемость в течение 1 года (86% против 61%) без увеличения риска печеночной энцефалопатии. Повышенного риска развития печеночной энцефалопатии не наблюдалось. Кроме того, недавнее обсервационное исследование раннего TIPSS не дало таких высоких показателей выживаемости: 11-летняя выживаемость составила 67%, что аналогично показателям пациентов, получавших только эндоскопическое лечение и медикаменты. Поэтому существует необходимость в проведении более крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований для дальнейшей оценки эффективности раннего TIPSS. Важно различать спасительный TIPSS и ранний TIPSS для предотвращения повторного кровотечения. Трансплантация печени Трансплантация печени может быть уместна только для пациентов, ожидающих пересадки печени, но исследований, сравнивающих эффективность VBL или TIPSS с экстренной трансплантацией печени, нет. Однако это редкий вариант для пациентов из-за ограниченного снабжения печени и других факторов. Клинических исследований по трансплантации печени при неконтролируемом/активном кровотечении не существует.