Как клиницист, специализирующийся на опухолях костей, всякий раз, когда я встречаю родителей с их детьми, я часто получаю правдоподобный ответ в ответ на неустанные объяснения врача о болезни. В связи с этим я хотел бы перечислить некоторые вопросы, задаваемые семьями пациентов, следующим образом.
1.Почему пациентам с остеосаркомой необходима химиотерапия?
Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью костей у детей и подростков. В прошлом клинический прогноз пациентов с остеосаркомой был очень плохим, но с применением адъювантной химиотерапии и неоадъювантной химиотерапии при остеосаркоме выживаемость пациентов с остеосаркомой значительно улучшилась. В настоящее время 3-летняя выживаемость пациентов без болезней увеличилась до 60%-70%, 5-летняя выживаемость без болезней и 5-летняя выживаемость составляют 57% и 66%, а 10-летняя выживаемость без болезней и 10-летняя выживаемость составляют 52% и 57%. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что остеосаркома, как группа системных заболеваний, часто проявляется в основном при раннем выявлении локальных образований и нередко сочетается с легочными метастазами на поздней стадии, а основной целью химиотерапии является контроль первичной опухоли и возможных отдаленных микрометастатических поражений. Лю Бинь, отделение костной онкологии, аффилированная онкологическая больница медицинского университета Гуанси
2.В чем разница между ампутацией и неампутацией у пациентов с остеосаркомой?
В настоящее время сохранение конечности постепенно начинает приниматься людьми. При сравнении функциональных результатов после ампутации и сохранения конечности выяснилось, что сохранение конечности может обеспечить лучшее функциональное восстановление и не снижает выживаемость пациентов. За последние два десятилетия после лечения у пациентов наблюдалось значительное улучшение качества жизни и состояния конечности, при этом частота сохранения конечности превышала 90%. —- При проведении адъювантной химиотерапии нет разницы в выживаемости пациентов, если сравнивать время выживания пациентов с ампутацией и сохранением конечности, поэтому в настоящее время основным направлением является сохранение конечности, при условии, что нет противопоказаний к сохранению конечности.
3.Каковы цели и принципы щадящей хирургии конечностей при остеосаркоме?
Операции по сохранению конечностей у пациентов детского и подросткового возраста имеют определенные показания.
(1) Рост и развитие скелета пациента в основном завершены, и желательно, чтобы возраст пациента превышал l5 лет.
(2) Хирургические стадии I и IIА по Эннекингу являются идеальными; пациенты со стадией IIB с хорошим ответом на химиотерапию также могут быть рассмотрены, но должны находиться под строгим контролем.
(3) Отсутствие поражения крупных сосудов, патологического перелома, местной инфекции и диффузной инфильтрации кожи.
(4) Возможность полного удаления опухоли за ее пределами, с адекватным покрытием кожи и мягких тканей.
(5) Ожидается, что сохраненная конечность после реконструкции будет функционировать лучше, чем протез.
(6) Частота местных рецидивов при операции по сохранению конечности не будет выше, чем при ампутации, а ожидаемая выживаемость не будет ниже, чем при ампутации.
(7) пациент и его семья имеют сильное желание сохранить конечность. San и др. сообщили о 40 детях с опухолями костей, все в возрасте до 10 лет (2-10 лет), со средним сроком наблюдения 11,2 года (5-19 лет), с 90% процентом сохранения конечности и отличным функциональным восстановлением у 80% детей. Это указывает на то, что конечность-сохраняющая операция может быть применена и к пациентам с опухолями костей у детей младшего возраста. В настоящее время возраст больше не является противопоказанием к проведению операции по сохранению конечности. Выбор хирургического плана должен быть разработан специально в соответствии с состоянием каждого конкретного пациента.
4. Можно ли оперировать пациентов с остеосаркомой в сочетании с патологическими переломами?
С помощью неоадъювантной химиотерапии пациенты с патологическими переломами также могут быть прооперированы, и операция с сохранением конечности не увеличивает частоту местных рецидивов или смертности. У пациентов с патологическими переломами значительно выше частота местных рецидивов и значительно ниже выживаемость. Однако щадящая операция на конечности не приводит к значительному увеличению частоты местных рецидивов или снижению выживаемости, если пациенты с патологическими переломами проходят тщательный предоперационный отбор. Для этого оператору необходимо учитывать реакцию пациента на химиотерапию и степень заживления перелома перед проведением операции по сохранению конечности. —- Сочетанные патологические переломы не являются абсолютным противопоказанием к щадящей операции на конечностях.
5.В чем разница между сохранением конечностей у взрослых и педиатрических пациентов с остеосаркомой?
Большинство злокачественных опухолей костей у детей располагаются в эпифизе конечности. Чтобы полностью удалить опухоль, эпифиз и эпифизарная пластинка сустава вблизи опухоли удаляются вместе, что неизбежно вызовет такие проблемы, как неравномерная длина конечности и неудовлетворительное восстановление функции сустава после операции. Между тем, применение неоадъювантной химиотерапии может затормозить рост конечности и повлиять на ее длину. Однако по этому вопросу существуют противоречивые мнения. Некоторые ученые считают, что эпифизарный рост детей во время неоадъювантной химиотерапии значительно замедляется, но после окончания химиотерапии наступает период ускоренного роста, поэтому химиотерапия практически не влияет на конечную длину конечности. Неравенство длины конечности — важная проблема, с которой сталкивается реконструкция с сохранением конечности у детей. Неравенство конечностей, особенно нижних конечностей, имеет большее влияние на педиатрических пациентов с незрелыми костями. Если ожидаемое расхождение длины превышает 2-3 см, требуется соответствующий метод лечения. Хотя для компенсации неравенства конечностей существует множество методов, каждый из них имеет свои недостатки и недочеты. futani et al. провели ретроспективный анализ 40 пациентов в возрасте до 11 лет для оценки их функции и осложнений. Дети были реконструированы с помощью протезирования или биологических методов реконструкции. Результаты показали, что сохранение конечности с помощью имплантируемого протеза или биологической реконструкции приводило к лучшему функциональному восстановлению, но при этом требовался более высокий процент ревизионных операций и удлинения конечности —- Основной проблемой сохранения конечности у детей является проблема неравенства конечностей.
6.Основные методы сохранения конечностей у детей с остеосаркомой?
(1) Протезирование: включая обычные имплантируемые искусственные протезы, инвазивные удлиняемые протезы, неинвазивные удлиняемые протезы, операции по сохранению конечности.
(2) Аллогенная трансплантация костей (суставов).
(3) аутологичные костные трансплантаты: трансплантаты малоберцовой кости с сосудистыми наконечниками, инактивированная реплантация аутологичной опухолевой кости.
(4) аллогенный костный композитный трансплантат: протезный композитный трансплантат, аутологичный костный композитный трансплантат.
(5) метастатический рост кости.
(6) ротационная пластика.
(7) сращение суставов.
(8) Сохранение эпифиза —- Метод сохранения конечности варьируется от человека к человеку и зависит от конкретной проблемы.
7. Какие осложнения могут возникнуть после операции по сохранению конечности у детей с остеосаркомой?
(1) Перелом
Перелом является наиболее распространенным осложнением, особенно в случае использования аллогенного костного трансплантата. Большинство переломов происходит через 3-4 года после операции по сохранению конечности.
Большинство переломов происходит через 3-4 года после операции по сохранению конечности. В процессе васкуляризации и регенерации плотность аллотрансплантата постепенно уменьшается и достигает уровня аутологичной кости в соседнем участке. Переломы могут возникать в процессе гематологической реконструкции или могут быть связаны с разрывом кости в месте операции. Переломы чаще встречаются у пациентов детского возраста, вероятно, из-за более обширной гематологической реконструкции у детей. Переломы, возникающие после реконструкции аутологичным костным трансплантатом, могут быть результатом нормальных нагрузок на аутологичную кость меньшего размера.
(2) Инфекция
Современные методы лечения костных опухолей сопровождаются высокой частотой инфекций, причем инфекция ортопедических устройств является наиболее распространенной причиной ампутации и ухудшения функциональных результатов. Поэтому необходимо усовершенствовать существующие методы лечения, чтобы снизить частоту и тяжесть инфекции.
(3) Местный рецидив
Местный рецидив может свидетельствовать о худшем прогнозе для пациента. Местный рецидив часто возникает в мягких тканях, прилегающих к месту операции, а также может возникнуть в месте соединения кости с протезом. Ампутация не всегда необходима при местном рецидиве, а обширная резекция с последующей лучевой терапией является более целесообразным подходом при условии адекватного объема операции.
(4) Ослабление
В настоящее время после онкологических операций широко используются большие имплантируемые протезы, способствующие скорейшему восстановлению активности пациента. Выживаемость протеза зависит от анатомического места, типа протеза и схемы фиксации. Часто требуется повторная операция в связи с возникновением асептического расшатывания. Однако вторичная установка протеза часто затруднена из-за плохого состояния оставшейся кости, а асептическое расшатывание имеет тенденцию к быстрому рецидивированию.
(5) Другие меры профилактики и контроля
Дефекты костей и мягких тканей, возникающие в результате операции по сохранению конечности, иногда требуют проведения нескольких операций для обеспечения покрытия мягких тканей и непрерывности кости. Не следует недооценивать послеоперационные осложнения и внимательно наблюдать за ними после операции.