Саркома мягких тканей конечностей — редкое клиническое заболевание с частотой встречаемости около 20 случаев/1 миллион населения/год, что примерно в два раза больше, чем остеосаркома [1]. Саркома мягких тканей бедра является лучшим местом для саркомы мягких тканей. При огромном объеме саркомы мягких тканей бедра трудно обеспечить хорошую обширную границу резекции, так как легко травмируются основные сосудистые нервы и происходит интраоперационное кровотечение, что приводит к рецидиву или метастазированию в течение короткого периода времени после операции и, в конечном итоге, к необходимости ампутации. С марта 2000 года в нашей больнице регулярно проводились МРТ и ДСА в 8 случаях гигантской саркомы мягких тканей бедра с начальным или послеоперационным рецидивом, использовался комбинированный передне-задний подход и перевязка глубокой бедренной артерии для выполнения обширной резекции опухоли. Данные и методы Среди 8 случаев в этой группе было 3 мужчины и 5 женщин, возраст: 28-83 года, в среднем 45,5 лет. Было 3 случая липосаркомы, 3 случая злокачественной фиброзной гистиоцитомы, 1 случай синовиальной саркомы и 1 случай фибросаркомы, все они возникли в бедре, включая 3 случая с левой стороны и 5 случаев с правой стороны. Продолжительность заболевания составила 3-60 месяцев, 3 случая наблюдались впервые, 5 случаев рецидивировали через 1-60 месяцев после операции, количество рецидивов составило 1-7. Один случай злокачественной фиброзной гистиоцитомы перенес 7 локальных резекций в течение 5 лет во внешней больнице и рецидивировал через 3-12 месяцев после операции. Все случаи рецидива не имели в анамнезе адъювантной терапии, такой как лучевая или химиотерапия, в период между первой операцией и данным поступлением. Во всех случаях на момент поступления не было обнаружено отдаленных метастазов, и не было разрушения бедренной кости. Размер всех случаев в этой группе превышал 15×10×10 см при МРТ, а самый большой достигал 29×16×14 см. Лечение: После поступления пациенты проходили плановое предоперационное обследование, рентгенографию, МРТ и ДСА, чтобы определить размер опухоли, границы, область инвазии, кровоснабжение и связь с бедренными сосудами, а также оценить возможность локальной резекции опухоли для конечности-сохраняющего лечения. Обычная предоперационная подготовка, предоперационное введение катетера. Опухоль лечили под постоянной эпидуральной анестезией, в переднемедиальной части бедра вдоль бедренной артерии был сделан косой разрез, длина которого была сопоставима с размером опухоли, но проксимальный конец должен был превышать опухоль на 3-5 см. Бедренная артерия была свободна и защищена, а вокруг проксимального сегмента бедренной артерии опухоли наматывали шнур для временной блокады бедренной артерии с целью остановки кровотечения. Глубокую бедренную артерию перевязывали, если на ДСА было видно, что она является основным питательным сосудом опухоли. После первичного подтверждения протяженности и границ опухоли пальпацией, переднемедиальный край опухоли отделялся электроножом в пределах нормальной мышцы по периферии опухоли, обращая внимание на сохранение четырехглавой мышцы, насколько это возможно для поддержания силы разгибания колена. Затем опухоль укладывается в боковое положение с пораженной конечностью сверху, и делается продольный разрез на задней поверхности бедра, чтобы освободить и защитить седалищный нерв. Если опухоль прилегает к седалищному нерву и сдавливает его, эпиневральную мембрану осторожно отделяют и иссекают вместе с опухолью, чтобы обеспечить обширную или частичную резекцию границы опухоли и минимизировать вероятность остаточных опухолевых клеток. Если во время операции возникает кровотечение, бедренная артерия может быть временно блокирована шнуром, но время блокирования не должно превышать 45 минут. Интраоперационная кровопотеря составила 350-1800 мл, в среднем 840 мл, переливание крови — 0-1400 мл, в среднем 780 мл. Послеоперационное ведение: послеоперационные передние и задние боковые раны были оставлены с дренажными трубками на 2-5 дней, рутинное профилактическое противовоспалительное, симптоматическое и поддерживающее лечение. У двух пациентов после операции был некроз кожи по краю разреза, один случай был излечен после 1 месяца обмена лекарств, и один случай был излечен после местного пересаживания лоскута через 3 недели после операции. Четыре пациента в этой группе начали внешнюю лучевую терапию через 3-5 недель после операции, и в трех случаях был местный рецидив в течение 1-2 лет после операции, и им снова была проведена обширная резекция после лучевой терапии в дозе 40-60 Гр. В одном случае адъювантное лечение до и после операции не проводилось. Один пациент с послеоперационным рецидивом муцинозной липосаркомы в возрасте 69 лет не получал никакой адъювантной терапии после операции и обратился по поводу множественных местных рецидивов после операции. Пациент умер через 6 лет из-за системной недостаточности, отдаленных метастазов в легкие или другие места на момент смерти не наблюдалось. Обсуждение Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей принято называть саркомами мягких тканей, а наиболее распространенными в клинической практике являются липосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, синовиальная саркома, фибросаркома, саркома гладких мышц, рабдомиосаркома и так далее. Саркома мягких тканей бедра является распространенной локализацией саркомы мягких тканей. Из-за обилия мягких тканей, таких как мышцы бедра и жир, опухоли мягких тканей, возникающие в глубокой части бедра, нелегко обнаружить на ранней стадии, а боль при саркоме мягких тканей бедра на ранней стадии не является серьезной, поэтому ее легко принять за растяжение мышц и отложить диагностику и лечение. Некоторые саркомы мягких тканей бедра, которые сначала лечились в больницах без условий для лечения опухолей, неоднократно рецидивировали из-за неполного хирургического вмешательства и нерегулярного лечения, в результате чего поражения становились все шире и шире и в конечном итоге образовывали огромные саркомы мягких тканей. Саркома мягких тканей часто растет инфильтративно по тканевому пространству без явной оболочки или только с неполной псевдооболочкой, и она легко проникает вокруг крупных кровеносных сосудов и нервов, поэтому хирургическое иссечение нелегко завершить, что приводит к рецидивам или метастазам в течение короткого периода времени после операции, и в конечном итоге приходится проводить ампутацию. Границы резекции саркомы мягких тканей схожи с границами резекции злокачественной опухоли кости и могут быть разделены на четыре границы резекции: расширенная широкая резекция (радикальная резекция), широкая резекция, краевая резекция и внутриочаговая резекция. Отечественными и зарубежными учеными признано, что хорошие края резекции при первой операции имеют решающее значение для контроля местного рецидива после операции [2 】 [3 】 [4 】 . Теоретически, частота послеоперационных рецидивов при внутриочаговой резекции составляет 100%, а при добавлении адъювантного лечения, такого как послеоперационная лучевая и химиотерапия, частота послеоперационных местных рецидивов аналогична таковой при краевой резекции. Расширенная широкая резекция означает, что край резекции отстоит от опухоли более чем на 5 см, или вся опухоль полностью удалена за пределы ткани, эквивалентной этой толщине [5]. Поскольку саркома мягких тканей конечности в основном включает более одного интерстициального отдела, для достижения стандарта расширенного широкого иссечения необходимо удалить определенную группу мышц конечности или даже включить основные кровеносные сосуды и нервы, что приведет к серьезному повреждению функции конечности или даже затруднит ее сохранение. Поэтому в клинической практике для операции по сохранению конечности при саркоме мягких тканей чаще используется широкое иссечение, а краевое иссечение может применяться только на стороне опухоли, прилегающей к основным кровеносным сосудам и нервам. Из-за глубокого расположения, широкого диапазона, богатого кровоснабжения, нечетких границ, отсутствия оболочки или неполной тонкой реактивной псевдооболочки и легкой инвазии вокруг крупных кровеносных сосудов и нервов, при обширной резекции следует избегать повреждения важных кровеносных сосудов и нервов и держать край разреза как можно дальше от опухоли, чтобы избежать загрязнения разреза опухолевыми клетками из-за разрыва опухоли. При использовании обычного одиночного хирургического разреза трудно решить две вышеуказанные проблемы одновременно. Более того, поскольку во время операции нельзя наложить жгут, при сильном кровотечении и нечетком операционном поле легко может произойти разрыв опухоли при прохождении опухоли по краю разреза, что в итоге превращает широкую резекцию во внутриочаговую и значительно повышает вероятность рецидива опухоли после операции. В данной группе случаев, после тщательного предоперационного изучения данных рентгенографии, МРТ и ДСА, чтобы понять размер опухоли, границы, область инвазии, кровоснабжение и связь с бедренными сосудами, обширная резекция огромной опухоли бедра была выполнена комбинированным передне-задним подходом, что позволило лучше решить интраоперационные трудности, такие как защита сосудистого нерва, безопасный край резекции и интраоперационное кровотечение. Согласно соотношению между каждой ветвью бедренной артерии и опухолью, показанному на ДСА, было установлено, что питательные сосуды гигантской саркомы мягких тканей бедра почти полностью состоят из глубокой бедренной артерии и ее ветвей. После интраоперационного перевязывания глубокой бедренной артерии кровотечение во время отделения и резекции опухоли значительно уменьшилось, операционное поле было чистым и ясным, а операция прошла без осложнений. Кроме того, поскольку кровоснабжение опухоли было полностью прекращено, это способствовало уменьшению местного рецидива опухоли. Поскольку между ветвью проникающей артерии глубокой бедренной артерии и проксимальной верхней ягодичной артерией, дистальной верхней коленной артерией и мышечной ветвью N-образной артерии имеются обильные транспортные ветви, кровоснабжение мышц бедра и бедра не будет нарушено. Однако в этой группе было два случая с ограниченным некрозом кожи по краю разреза после операции, которые были вылечены заменой лекарств и местным обнажением лоскута соответственно, что, вероятно, связано с большой площадью отслоения кожи от разреза. Местный рецидив является основным осложнением после резекции саркомы мягких тканей конечностей, а частота местных рецидивов после широкого иссечения составляет около 20% [5]. Опухолевые клетки остаются позади. Поэтому одна только операция не может решить проблему послеоперационного рецидива и отдаленного метастазирования, и комплексное лечение, включающее операцию, радиотерапию и химиотерапию, стало признанным принципом лечения саркомы мягких тканей в стране и за рубежом [2] [3] [4]. Клиническая практика показала, что использование обширной резекции и адъювантного лечения, такого как радиотерапия и химиотерапия, при саркоме мягких тканей достигло эффективности, аналогичной эффективности ампутации на высоком уровне в прошлом [2]. Три случая в этой группе не подвергались радиотерапии и имели местный рецидив в течение 1-2 лет после операции, а затем подверглись широкому иссечению и послеоперационной радиотерапии снова, без рецидивов после наблюдения. один случай не подвергался послеоперационной адъювантной терапии и имел множественные рецидивы после операции. Это указывает на то, что послеоперационная радиотерапия может эффективно снизить частоту местных рецидивов. При огромных опухолях с коротким течением, быстрым развитием и высокой степенью злокачественности следует проводить предоперационную и послеоперационную высокодозную химиотерапию, чтобы предотвратить отдаленное метастазирование и создать условия для проведения конечностисохраняющей операции. Типичный случай 1: мужчина, 43 года, гигантская злокачественная фиброзная гистиоцитома левого бедра Предоперационная МРТ показала гигантскую саркому мягких тканей левого бедра Полная резекция опухоли комбинированным передне-задним подходом