I. Эмбриологические и анатомические основы полной брыжеечной резекции
С эмбриологической точки зрения, брыжейка толстой и прямой кишки является остатками эмбриональной «спинной брыжейки», между которыми толстая кишка обернута и подвешена к задней брюшной стенке во время внутриутробного развития. Тревес обнаружил, что спинная брыжейка левой и правой толстой кишки была «прикреплена» к задней брюшной стенке, а затем левая и правая брыжейки толстой кишки «исчезли» путем «слияния» с задней брюшиной. Напротив, брыжейка поперечной и сигмовидной кишки сохраняется до взрослого возраста, поэтому он пришел к выводу, что брыжейка толстой кишки у взрослых «прерывистая». По этой причине в большинстве современных учебников по эмбриологии и анатомии восходящая и нисходящая ободочная кишка также описываются как «забрюшинные» или «межбрюшинные» органы, в то время как поперечная и сигмовидная ободочная кишка называются «внутрибрюшинными» органами.
В отличие от этого, в хирургической практике даже освобождение левой или правой стороны толстой кишки позволяет получить доступ к естественной анатомической плоскости между толстой кишкой и забрюшинным пространством и завершить полное освобождение брыжейки толстой кишки для достижения полной резекции соответствующих кровоснабжаемых, лимфатических узлов и структур жировой ткани, содержащихся в ней. Аналогичного мнения придерживаются японские ученые в книге «Иллюстрированная хирургия: Толкование основ хирургии с точки зрения анатомии мембраны».
В своей хирургической практике Тольдт обнаружил, что брыжейка левой и правой кишки сохраняется во взрослом возрасте и что брыжейка левой и правой кишки отделена от задней брюшной стенки непрерывной плоскостью ткани, которую он назвал lamina propria, или фасцией Тольдта, как ее назвали позже. Позже Congdon и Zuckerandle et al. также подтвердили, что эта точка зрения ближе к тому, что реально наблюдается в хирургии, чем выводы Treves et al.
В 2014 году Culligan и др. подтвердили существование фасции Тольдта между слоем мезотелиальных клеток задней доли брыжейки правой и левой толстой кишки и задней брюшиной с помощью электронно-микроскопических исследований брыжейки толстой кишки; и, наконец, изучив хирургическую анатомию и гистологию, они предположили, что брыжейка правой и левой толстой кишки непрерывна и интактна, брыжейка тонкой кишки непрерывна с брыжейкой толстой кишки, а брыжейка сигмовидной кишки непрерывна с брыжейкой прямой кишки. Брыжейка толстой кишки находится «полностью внебрюшинно» благодаря прикреплению фасции Тольдта к задней брюшине.
Тем не менее, точка зрения Тольдта упоминается редко, в то время как точка зрения Тревеса все еще встречается в анатомической и гистобластологической литературе. Легко видеть, что понятие «брыжейка толстой кишки» варьирует с эмбриологической, анатомической или хирургической точек зрения.
То же самое справедливо и для понятия «брыжейка прямой кишки». В анатомии нижняя и средняя часть прямой кишки определяется как внебрюшинный орган, поэтому понятие брыжейки прямой кишки отсутствует. В хирургической практике брыжейка прямой кишки представляет собой бочкообразную структуру, окутанную висцеральным слоем внутренней фасции прямой кишки, которая включает кровеносные сосуды, нервы и лимфатическую ткань прямой кишки. Эта анатомическая плоскость брыжейки прямой кишки непрерывна с плоскостью Тольдта.
II. Хирургическая необходимость опухоли для полной резекции брыжейки
ТМЭ с окружным резекционным краем (CRM) стала стандартизированным хирургическим подходом при раке прямой кишки, и исследования показали, что ТМЭ может значительно снизить частоту местных рецидивов и существенно улучшить выживаемость пациентов даже без лучевой терапии. Согласно зарубежной статистике 2011 года, операция ТМЕ позволила снизить частоту местных рецидивов с 30% до 5%-8% и увеличить общую 5-летнюю выживаемость с 48%-50% до 68%-74% для всех стадий.
В 2009 году Hohenberger et al [1] в Германии изучили 1438 случаев рака толстой кишки и обнаружили, что резецированные образцы, полученные с помощью КМЭ, были более онкологически совместимы, снизили 5-летнюю частоту рецидивов рака толстой кишки с 6,5% до 3,6% и улучшили 5-летнюю выживаемость с 82,1% до 89,1%. Поэтому считается, что КМЭ и ТМЭ — это одно и то же, а КМЭ является продолжением и развитием ТМЭ.
West et al., с другой стороны, оценили 399 образцов хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки с точки зрения патологического исследования и обнаружили, что образцы, полученные при операции в брыжейке толстой кишки, имели значительно большую площадь резецированной брыжейки и расстояние брыжеечного края от пластинки преддверия, чем образцы, в которых хирургическая плоскость нарушала брыжеечный слой толстой кишки или входила в пластинку преддверия (т.е, Неполный дефект брыжейки ободочной кишки); и в первом случае 5-летняя послеоперационная выживаемость была значительно выше, чем во втором, особенно у пациентов с III стадией. особенно у пациентов с III стадией.
Предполагается, что интраоперационный доступ к правильной плоскости брыжейки толстой кишки для получения более полной резекции брыжейки толстой кишки может улучшить выживаемость пациентов с раком толстой кишки. Кроме того, сама концепция CME подчеркивает не только целостность брыжейки, но и очищение центральных лимфатических узлов. Исследования показали, что метастазы в центральные лимфатические узлы при раке толстой кишки могут составлять от 5% до 11%, а в 0,8% центральные лимфатические узлы могут быть перепрыгнуты.
Все эти исследования подтверждают необходимость проведения ХМЭ с патологической точки зрения. Кроме того, Faerden et al. подтвердили необходимость КМЭ с точки зрения теории лимфатического микрометастазирования: микрометастазы менее 2 мм и скопления свободных опухолевых клеток менее 0,2 мм могут существовать в лимфатических узлах брыжейки толстой кишки, а в одном образце опухоли иногда может присутствовать от одного до пяти микрометастазов. Теоретически это объясняет преимущество CME для выживания пациентов с раком толстой кишки II стадии.
Хотя исследование West et al. предполагает, что КМЭ приводит к большему лимфатическому просвету по сравнению с обычной радикальной правосторонней гемиколэктомией при раке правой гемиколэктомированной части толстой кишки. Однако, дает ли она большее преимущество в выживании по сравнению с обычной радикальной гемиколэктомией справа при раке правой половины ободочной кишки, ответа нет. Только некоторые небольшие тематические исследования показывают, что она может значительно снизить частоту местных рецидивов и улучшить выживаемость, особенно долгосрочную выживаемость пациентов с положительным лимфатическим узлом. В 2012 году Вест и др. объединили немецкие и японские исследования, сравнивая CME и D3, и снова предположили, что CME имеет больший лимфатический клиренс, но дальнейшее исследование долгосрочной выживаемости не проводилось.
Кроме того, результаты Хоэнбергера были поставлены под сомнение учеными в стране и за рубежом: полученные результаты позволяют предположить, что ТМЕ является независимым фактором, влияющим на прогноз рака прямой кишки, а результаты имеющихся исследований по сравнению ТМЕ с ТМЕ пока не позволяют сделать такой вывод; в исследовании Хоэнбергера не было указано, выполнялись ли операции одной и той же группой хирургов, и не проводился многофакторный анализ; и его исследование В исследовании Хоэнбергера не указывалось, выполнялась ли операция одной и той же группой хирургов, и не проводился многофакторный анализ; и его исследование охватывало слишком длительный период, в течение которого появлялась неоадъювантная терапия, что игнорирует потенциальное влияние исследования. Для подтверждения долгосрочной эффективности CME необходимо больше доказательств.
Результаты недавнего датского ретроспективного массового исследования показали, что 4-летняя выживаемость без болезни составила 85,8% (95% ДИ: 81,4-90,1) в группе CME и 75,9% (P=0. 0010) в контрольной группе обычной резекции; многомерный регрессионный анализ Кокса показал, что КМЭ была значимым и независимым предиктором более высокой выживаемости без болезни для всех пациентов, и этот вывод также относится к пациентам с UICC II и III стадии; в совокупности вышеприведенные данные позволяют сделать вывод, что КМЭ у пациентов с аденокарциномой толстой кишки I-III стадии тесно связана с более высокой выживаемостью без болезни, чем обычная колэктомия, и может улучшить прогноз пациентов с раком толстой кишки [12]. Предполагается, что с получением результатов более качественных исследований появится более адекватная оценка КЭЭ.
III. Точная и полная резекция брыжейки при лапароскопической колоректальной хирургии
В последние годы использование камер высокой четкости и 3D-систем позволило улучшить точность диссекции и обнажить васкуляризацию, и точность операции повысилась; также постепенно был создан ряд ключевых методов для лапароскопической полной резекции брыжейки, таких как промежуточный подход, каудальный подход и «tenting» тракционное раскрытие, что делает возможным лапароскопическую антагонистическую тракцию, а уровень раскрытия и диссекции более четким и точным.
Эти технические и аппаратные усовершенствования обеспечили полную лапароскопическую резекцию брыжейки. Что касается эффективности лапароскопического завершения КМЭ, Storli et al [13] в контролируемом исследовании 251 случая лапароскопической и открытой КМЭ обнаружили, что 3-летняя общая выживаемость в лапароскопической группе составила 84,5%, а выживаемость без опухоли — 77,4%, что сравнимо с открытой КМЭ, а осложнения были ниже, чем при открытой операции. West et al [14] изучили образцы, полученные при лапароскопической и открытой КМЭ, и обнаружили, что образцы, полученные при лапароскопической и открытой КМЭ при раке толстой кишки, идентичны.
Возможность проведения лапароскопической КЭЭ и эффективность радикального лечения опухоли были подтверждены изначально. Что касается рака прямой кишки, результаты исследования COLOR II, опубликованные в 2013 году, показали отсутствие статистически значимой разницы между группой лапароскопической КМЭ и открытой группой в отношении положительного перианнулярного края, дистального края, послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности; в то время как в стратифицированном исследовании частота положительного CRM в 9% в лапароскопической группе при низкодифференцированном раке прямой кишки была лучше, чем в 22% в открытой группе [15]. Результаты долгосрочных результатов исследования COLOR II, опубликованные в этом году [16], показали, что частота местных рецидивов ТМЕ как при лапароскопическом, так и при открытом раке прямой кишки составила 5%, а показатели безопухолевой и общей выживаемости в лапароскопической группе составили 74,8% и 86,7% соответственно, что статистически значимо не отличается от 70,8% и 83,6% в открытой группе.
IV. Сходства и различия в резекции между радикальной операцией CME и D3
В Европе и США мы с осторожностью относимся к радикальному лечению рака толстой кишки по методу D3 из-за сложности операции и послеоперационных осложнений, например, все ли стадии заболевания могут получить больше пользы от радикального лечения по методу D3, все ли хирурги способны его выполнить, можно ли его выполнить лапароскопически и т. д. Что лучше или хуже, и как выбрать между CME и традиционным радикальным лечением D3 рака толстой кишки? Является ли предлагаемая полная резекция брыжейки вызовом для традиционного радикального лечения D3?
Что касается показаний к операции, то в руководстве по лечению колоректального рака Японского общества по колоректальному раку (JSCCR) от 2012 года говорится, что иссечение лимфатических узлов D3 следует выполнять тем, у кого подозревается наличие метастазов в лимфатических узлах или у кого опухолевая инфильтрация достигает lamina propria и выше, что оценивается во время предоперационной операции. В Китае в стандарте лечения колоректального рака Министерства здравоохранения 2010 года также четко указано, что иссечение лимфатических узлов D3 требуется при раке толстой кишки T2 — T4, N0 — N2 и M0. В отличие от этого, СМЭ необходимо выполнять во всех случаях.
Объем D3 лимфодиссекции различается в зависимости от правой и левой гемико-ректальной системы. Объем региональной диссекции лимфатических узлов, выполняемой в толстой кишке, относящейся к системе верхней брыжеечной артерии, должен включать следующие 3 пунктата.
(1) Параинтестинальная диссекция лимфатических узлов (станция 1), в зависимости от фактического кровоснабжения сосудов опухоли, необходимо удалить соответствующую длину кишечного канала с обоих концов;
(2) Рассечение промежуточных лимфатических узлов (станция 2), рассечение лимфатических узлов, распределенных вдоль крупных и мелких артерий, связанных с кровоснабжением опухоли;
(3) Центральная диссекция лимфатических узлов (станция 3), иссечение лимфатических узлов в начале толстокишечной артерии от верхней брыжеечной артерии, связанных с кровоснабжением опухоли. В системе нижней брыжеечной артерии объем парамедианной диссекции лимфатических узлов такой же, как и в первой теории, но лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, средней прямокишечной артерии и медиальные лимфатические узлы тазового сплетения также классифицируются как парамедианные лимфатические узлы; объем иссечения промежуточных лимфатических узлов должен включать лимфатические узлы вокруг ствола нижней брыжеечной артерии в прямой кишке в дополнение к лимфатическим узлам, распределенным вдоль крупных и мелких артерий, связанных с кровоснабжением; и иссечение центральных лимфатических узлов конкретно относится к иссечению центральных лимфатических узлов относится к лимфатическим узлам, которые проходят вдоль нижней брыжеечной артерии между началом нижней брыжеечной артерии и началом левой толстой артерии.
В опухолях прямой кишки основным направлением лимфатического дренажа является восходящий. Поэтому очищение лимфатической ткани у корня нижней брыжеечной артерии является основным направлением лимфатического клиренса при раке прямой кишки. При раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести одним из спорных моментов также является иссечение боковых лимфатических узлов. Поскольку иссечение боковых лимфатических узлов часто неизбежно влияет на функцию мочеполовой системы, а с другой стороны, с развитием комплексного лечения, такого как радиотерапия и химиотерапия, и внедрением принципа TME, только небольшая часть пациентов действительно выигрывает от иссечения боковых лимфатических узлов, поэтому иссечение боковых лимфатических узлов в настоящее время не рассматривается как рутинный объем радикального иссечения рака прямой кишки в Китае, Европе и США. В Японии, напротив, иссечение латерального лимфатического узла регулярно выполняется при радикальной операции D3 по поводу рака прямой кишки с низкой и средней степенью прогрессирования.
И CME в операции требует, помимо полной резекции брыжейки толстой кишки, фактически также включает высокую перевязку соответствующих сосудов и адекватный лимфатический просвет, необходимый для радикального лечения D3, как упоминалось выше. Например, в случае правой гемиколэктомии требуется полное очищение от лимфатических узлов подвздошной кишки, правой ободочной кишки и корня сосудов средней ободочной кишки; при опухолях толстокишечного изгиба печени частота положительных лимфатических узлов в головке поджелудочной железы и на стороне большей кривизны желудка составляет 5% и 4% соответственно.
Поэтому также необходимо рассечь правую артерию желудочного сальника, чтобы очистить лимфатические узлы группы 6, и удалить желудочный сальник вдоль сосудистой дуги желудочного сальника на расстоянии 10-15 см от опухоли; при некоторых видах рака печеночного изгиба ободочной кишки лимфатические метастазы могут достигать уровня средней ободочной артерии, в этом случае необходимо выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию и перевязать среднюю ободочную артерию у корня; При опухолях левой гемиколэктомии и селезеночного изгиба лимфатические метастазы могут достигать уровня средней толстокишечной артерии, но могут располагаться и рядом с илеоколической артерией или левой толстокишечной артерией, поэтому при операции опухолей поперечной ободочной кишки необходимо учитывать возможность удаления лимфатических узлов в вышеуказанных областях.
На практике наши ученые предложили идею «полной резекции правой фасции Тольдта и передней дуоденальной фасции головки поджелудочной железы» еще в 1996 году, но концепция CME в то время не была предложена. Аналогичным образом, уже в 2001 году некоторые китайские ученые завершили лапароскопическую радикальную операцию рака толстой кишки с использованием концепции CME, но она не была обобщена и опубликована в виде высококачественных клинических исследований.
Таким образом, во многих аспектах нет существенного противоречия между концепцией CME и обычной радикальной операцией D3, и по сравнению с обычной радикальной операцией D3, CME просто уделяет больше внимания.
(1) рассечение вдоль корня дренирующих опухоль сосудов и максимальное удаление лимфатических узлов;
(2) Нахождению и поддержанию эмбриологической анатомической хирургической плоскости для обеспечения гладкой и интактной висцеральной фасции без дефектов;
(3) Исходя из хода кровоснабжающих сосудов толстой кишки, объем резекции может быть больше. Можно считать, что КМЭ — это не новая техника, а новая концепция. Конечно, что касается самой операции, самое главное — это владеть показаниями к операции, и вопрос о том, выполнять ли радикальную операцию D3, может быть решен в соответствии со стадией TNM, а CME отражает необходимость точной операции.