Раньше остеосаркома была смертельной злокачественной опухолью костей, вызывая смерть более чем у 80% пациентов в течение 5 лет после постановки диагноза. С ростом осведомленности об этом заболевании в настоящее время доступны варианты лечения, позволяющие вылечить около 70% пациентов с первичными опухолями конечностей без метастатических проявлений. Классически остеосаркома определяется как высокозлокачественная веретеноклеточная саркома, образующая костеподобную строму. Ежегодно в США диагностируется около 900 случаев остеосаркомы, и она является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью кости, не считая множественной миеломы. Заболеваемость остеосаркомой в США составляет примерно 3/10 000. В базе данных остеосаркомы зарегистрировано более 10 000 случаев, а в онкологическом центре Массачусетской больницы общего профиля (MGH) с 1972 года было диагностировано 670 таких случаев.
Остеосаркома чаще встречается у пациентов мужского пола и преимущественно возникает во втором десятилетии жизни, со вторым пиком распространенности в позднем взрослом возрасте, в основном за счет остеосаркомы, связанной с болезнью Пэджета. Причина остеосаркомы неизвестна (как и в случае с большинством других опухолей костей). Если у кого-то из членов семьи есть остеосаркома, следует рассмотреть вопрос о наличии генетического компонента. Пациенты с наследственной ретинобластомой и синдромом Ли-Фраумени чаще всего имеют остеосаркому в качестве осложнения. Доказательством вирус-индуцированной остеосаркомы являются исследования на животных, показавшие, что специфические вирусы могут вызывать различные саркомы костей у отдельных животных. Радиационно-индуцированные остеосаркомы составляют 3% от общего числа и чаще всего встречаются у пациентов с другими видами опухолей, получавших лучевую терапию и алкилирующие агенты. Риск возникновения вторичных опухолей костей видится в том, что увеличение дозы препаратов и использование алкилирующих агентов в схемах химиотерапии может потенциально усилить эффект облучения и, следовательно, вторичную остеосаркому. Применение радиотерапии к инвазированной кости с большей вероятностью приведет к образованию вторичных сарком, чем к другим тканям.
Пристрастие к быстрорастущим опухолям и возраст пациента позволяют предположить, что патология этой опухоли тесно связана с ростом и развитием костей. Остеосаркомы возникают в эпифизарном сегменте длинных костей. Наиболее распространенными участками являются дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости и плечевая кость, которые быстрее всего растут у подростков. Плоские кости поражаются реже. В исследовании группы пациентов MGH наиболее распространенным местом было колено (из них дистальный отдел бедренной кости — 32%; проксимальный отдел большеберцовой кости — 16%).
Высокозлокачественная остеосаркома должна быть признана системным заболеванием, поскольку у большинства из них к моменту постановки диагноза имеются микроскопические метастазы. Пациенты без метастазов, у которых развиваются новые легочные метастазы через год или более после химиотерапии и хирургической резекции, имеют лучший прогноз, чем те, у кого легочные метастазы имеются на момент постановки диагноза. Приблизительно у 10-20% пациентов с остеосаркомой при постановке диагноза визуализируются метастазы, и эти пациенты классифицируются как остеосаркома III стадии в соответствии с критериями стадирования Общества опухолей опорно-двигательного аппарата (MSTS). Большинство пациентов (73%) с остеосаркомой в MGH имеют опухоли IIB стадии по MSTS, а 12% имеют отдаленные метастазы. Места метастазов часто выявляются при КТ грудной клетки и сканировании костей всего тела. Места метастазов включают легкие, затем кости и, более редко, другие внутренние органы, такие как плевра, перикард, почки, надпочечники, лимфатические узлы и головной мозг. У небольшого числа пациентов имеются метастазы в костях и легких, и большинство смертей от метастазов связано с неспособностью контролировать легочные поражения, такие как обширные метастазы в легких, внутрилегочное кровотечение, пневмоторакс или обструкция нижней полой вены. Подавляющее большинство пациентов, умирающих от метастазов, имеют легочное поражение на момент смерти.
Клиническая картина
Пациенты обычно испытывают боль и локализованные образования в мягких тканях. Симптомы могут присутствовать в течение 3 месяцев или дольше и начинаться после однократной травмы. Травма не считается предрасполагающим фактором для возникновения опухолей, хотя многие исследователи пытались доказать, что микропереломы после травмы могут провоцировать образование опухоли. Симптомы могут быть легкими и тяжелыми, что затрудняет диагностику. Сопутствующая боль постоянна и постепенно усиливается. Боль может возникать в состоянии покоя или ночью и не связана с активностью. Системные симптомы часто отсутствуют. Наиболее важным результатом физического обследования является наличие образования в мягких тканях. Размеры мягкотканных образований сильно варьируются, но обычно они довольно большие и пальпируются. Могут присутствовать внутрисуставные выпоты или патологические переломы. Специфические лабораторные тесты часто бывают ненормальными, например, уровень щелочной фосфатазы или лактатдегидрогеназы, оба из которых могут быть повышены на момент постановки диагноза. Аномальное повышение, особенно лактатдегидрогеназы, часто свидетельствует о плохом прогнозе.
Проявления визуализации
В большинстве случаев результаты визуализации и клиническая информация могут помочь предсказать патологический диагноз опухоли. Типичная визуализация остеосаркомы показывает агрессивное поражение, расположенное в эпифизе длинной кости. Опухоль нарушает нормальную трабекулярную архитектуру с плохо очерченными границами и без видимой костной реакции эндоста. Рентгенографически видны остеогенные участки высокой плотности, смешанные с остеолитическими участками низкой плотности. Периостальная новая кость формируется и возвышается над кортикальной поверхностью с треугольным образованием Кодмана и «звездчатым» видом. Сопутствующая мягкотканная масса имеет различную степень оссификации в зависимости от степени остеогенных и хондрогенных участков. (Рис.1)
Патологическая картина
Остеосаркома классически определяется как группа опухолей, которые производят неопластическую костеподобную ткань или кость непосредственно из высокозлокачественной саркоматоидной стромы и злокачественных остеобластов. Опухоли часто имеют центральную минерализацию, окруженную незрелой, не минерализованной костной тканью, а опухолевые клетки часто кажутся мезенхимальными с неоднородными ядрами и двойными участками прикрепления. Опухоль может иметь участки дифференцировки в хондроциты или фибробласты, но наличие небольших участков опухолевой кости, похожей на строму, достаточно для постановки диагноза остеосаркомы. (рис. 2,3)
Стадирование опухоли
Становление остеосаркомы такое же, как и других высокозлокачественных сарком. Необходимо тщательное гистологическое и физикальное обследование. Необходимы гематологические исследования, включая уровень лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Кроме того, необходимы обычные рентгенограммы костей и грудной клетки в месте поражения, сканирование костей всего тела, КТ грудной клетки и локальная МРТ, которая может быть самым важным исследованием для определения возможности проведения щадящей конечность операции или необходимости ампутации для достижения местного контроля. Корональная фаза Т1 показывает степень интрамедуллярной инвазии опухоли. Необходимо просканировать всю кость, чтобы исключить метастазы внутри кости. Суставы должны быть тщательно обследованы на предмет инвазии опухоли. Динамическая визуализация после введения усиленного контраста (гадолиния) полезна для понимания степени некроза опухоли после предоперационной химиотерапии.
Классификация опухолей
Этот раздел посвящен классическому, высокозлокачественному, центральному типу остеосаркомы, однако существует несколько других типов. Остеосаркомы можно разделить на несколько различных подтипов в зависимости от степени злокачественности, количества опухолевых участков, расположения опухоли в кости и причины заболевания. Поверхностная остеосаркома может быть гистологически классифицирована как высоко-, средне- или менее злокачественная.
Паростальная остеосаркома
Типичная паростальная остеосаркома представляет собой скопление гистологически низкозлокачественных фибробластов, которые производят плетеный или слоистый остеогенез. Возраст начала заболевания старше, чем у типичной остеосаркомы, и чаще всего встречается в возрасте 20-40 лет. Задний аспект дистального отдела бедренной кости является наиболее распространенным местом развития паростальной остеосаркомы, но могут поражаться и другие длинные кости. Опухоль представляет собой обширное базальное поражение, исходящее из кортикальной кости. На поздних стадиях поражения опухоль может проникать из кортикальной кости в костномозговую полость. Лечение основано на хирургической резекции, выживаемость составляет 80-90%. (Рис.4)
Периостальная остеосаркома
Периостальная остеосаркома — это умеренно злокачественное поражение поверхностной кости из хондроцитов, возникающее в проксимальном отделе большеберцовой кости. Возраст начала заболевания такой же, как и при классической остеосаркоме. Метастазы возникают чаще, чем при менее злокачественных паракортикальных опухолях, но реже, чем при классической центральной остеосаркоме. Роль адъювантной химиотерапии при периостальной остеосаркоме не ясна, но из-за примерно 20% вероятности метастазирования она применяется в большинстве онкологических центров.
Высокозлокачественная поверхностная остеосаркома (паракортикальная остеосаркома)
Обычная высокозлокачественная остеосаркома может также возникать на поверхности кости и может быть спутана с околокостной или периостальной остеосаркомой. Лечение такое же, как и при обычной остеосаркоме. (рис.5)
Вторичная остеосаркома
Вторичная остеосаркома возникает у пациентов с болезнью Пэджета и предшествующей лучевой терапией. Вторичная остеосаркома редко встречается у пациентов с плохой фиброзной архитектурой, которые не получали лучевой терапии.
Мультицентрическая остеосаркома
Этот тип остеосаркомы встречается редко, но иногда у пациентов диагностируются множественные участки опухолевых поражений, которые выглядят так же, как и первичная опухоль. Трудно определить, происходят ли эти саркомы из нескольких участков или их следует считать метастазами. Во всех таких случаях прогноз неблагоприятный. Мультицентрическая остеосаркома может возникнуть и в других частях кости в течение нескольких лет после лечения первого поражения.
Капиллярная остеосаркома
Капиллярная остеосаркома проявляется на простых рентгенограммах как остеолитическое поражение с небольшим количеством кальцификации или опухолевого образования кости. При визуализации ее легко спутать со многими доброкачественными образованиями, такими как аневризмальные костные кисты. Это высоко злокачественное, сосудистое повреждение, сопровождающееся небольшим количеством опухоли с образованием костной ткани. Возрастное распределение пациентов и принципы лечения такие же, как и при других классических, высокозлокачественных остеосаркомах. Хотя капиллярно-расширенная остеосаркома считается более агрессивным типом, ее ответ на адъювантную химиотерапию аналогичен другим типам обычной остеосаркомы. Получение ткани, необходимой для постановки патологического диагноза, путем пункционной биопсии часто бывает затруднено, поскольку обычно опухоль представляет собой многокистозную ткань, богатую кровеносными сосудами и лишенную солидных участков.
Прогностические факторы
Степень инвазии опухоли очень важна для определения прогноза, и пациенты с метастатическими поражениями имеют плохой прогноз. Наличие метастазов является крайне плохим прогностическим фактором, и шансы на долгосрочное выживание невелики, если пациенту не будет проведено хирургическое лечение с целью удаления поражений. Лечение при наличии метастазов необходимо для улучшения прогноза пациента. Лечение включает удаление метастазов из легких, если это возможно, и корректировку схемы химиотерапии. Иногда показана лучевая терапия метастазов.
Расположение первичной опухоли также является важным прогностическим фактором, так как опухоли в медиальных костях и проксимальных отделах конечностей имеют худший прогноз. Размер опухоли считается важным прогностическим фактором. Прыгающие метастазы, которые относятся к другому поражению в той же кости, что и первичное поражение, являются показателем плохого прогноза так же, как и легочные метастазы. Патологические переломы на момент постановки диагноза также являются плохим прогностическим фактором.
Оценка частоты гистологических некрозов в хирургически резецированных образцах после химиотерапии является прогностическим фактором эффекта лекарственного ответа, отмеченного во многих исследованиях. У пациентов с плохим ответом (часто определяемым как уровень некроза менее 95%) чаще развиваются отдаленные метастазы, и вероятность появления метастазов выше независимо от продолжения послеоперационной химиотерапии, чем у пациентов с уровнем некроза более 95%. Скорость ответа первичной опухоли на химиотерапию как прогностический фактор была подтверждена результатами нескольких исследований. Для оценки степени некроза в хирургически резецированных опухолевых образцах, подвергшихся предоперационной химиотерапии, использовались различные системы оценки. В настоящее время большинство считает удовлетворительной степенью ответа некроз >98% первичной опухоли, а неудовлетворительной — наличие выжившей опухолевой ткани. Большинство, но не все пациенты имеют хороший прогноз при хорошем уровне ответа, тогда как метастазы часто развиваются при неудовлетворительном уровне гистологического ответа после предоперационной химиотерапии. Гистологическая градация ответа на химиотерапию дает возможность на ранней стадии лечения определить, есть ли у пациента высокий риск рецидива. Первоначально предполагалось добавить новые препараты для спасительной терапии у пациентов с плохим ответом на химиотерапию, и хотя это стремление пока не реализовано, это область, требующая продолжения исследований.
Лечение
Химиотерапия
Лечение пациентов с остеосаркомой включает полную, обширную резекцию или ампутацию первичной опухоли и системную адъювантную химиотерапию. Применение системной адъювантной химиотерапии привело к значительному улучшению прогноза пациентов с остеосаркомой (см. главу 18 об адъювантной химиотерапии при остеосаркоме). Ранние исследования показали, что химиотерапия эффективна при микрометастазах, поэтому ее применяли после ампутации. Режимы включали адриамицин, метотрексат в высоких дозах, цисплатин и некоторые другие агенты, и несколько исследований показали увеличение выживаемости без болезни с 10-20% при отсутствии химиотерапии до 50-65%. Хотя преимущества химиотерапии изначально не были широко признаны, было проведено рандомизированное исследование, сравнивающее немедленную послеоперационную адъювантную химиотерапию с отсроченной химиотерапией (применяемой только у пациентов с метастазами). Результаты и другие исследования ясно показали лучшую выживаемость без болезни и общую выживаемость в экспериментальной группе, получавшей адъювантную химиотерапию.
Последние исследования были посвящены применению предоперационной химиотерапии (неоадъювантной химиотерапии) до резекции опухоли. Этот подход имеет ряд преимуществ, таких как возможность определения прогноза на основании полученного тканевого ответа, уменьшение размера опухоли для облегчения проведения операции, увеличение некроза опухоли и, возможно, более безопасная, по мнению некоторых хирургов, операция по сохранению конечностей. По этим причинам неоадъювантная химиотерапия стала стандартным режимом химиотерапии в большинстве онкологических центров. Тем не менее, существуют некоторые потенциальные недостатки, включая возможность того, что некоторые пациенты могут плохо реагировать на химиотерапию и у них будет наблюдаться рост резистентных к лекарственным препаратам опухолевых клеток. Исследование Педиатрической онкологической группы показало, что предоперационная химиотерапия не имеет преимуществ перед послеоперационной химиотерапией в плане общей выживаемости и выживаемости без болезни. Это исследование не получило достаточного внимания. Другое исследование, проведенное Педиатрической онкологической исследовательской группой и Детской онкологической группой, показало, что добавление изоциклофосфамида и/или иммуностимулятора (MTP-PE) к схеме, включающей адриамицин, высокие дозы MTX и цисплатин, эффективно для улучшения выживаемости; результаты этого исследования не опубликованы.
Независимо от усовершенствования схем химиотерапии, 20-40% пациентов в конечном итоге все равно умирают от остеосаркомы. Недавние исследования подтвердили механизм, с помощью которого некоторые опухоли становятся устойчивыми к, казалось бы, эффективным методам лечения. Одной из основных причин этого является возникновение устойчивости к химиотерапевтическим препаратам, что делает их неэффективными против опухолевых клеток. Существует несколько механизмов возникновения множественной лекарственной устойчивости в остеосаркоме, одним из которых является Р-гликопротеин — мембраносвязанный гликопротеин, кодируемый геном MDR-1 (multidrug resistance), который экспрессируется в различных опухолях и нормальных тканях. Это аденозинтрифосфат-зависимый мембранный транспортерный гликопротеин, который способен выкачивать из клетки различные классификации лекарств, например, адриамицин. Существует предположение, что основной причиной плохого ответа на химиотерапию является наличие Р-гликопротеина; несколько современных исследований показали, что у пациентов с опухолями, экспрессирующими Р-гликопротеин, значительно ниже показатели выживаемости без болезни и общей выживаемости, чем у пациентов, у которых экспрессия Р-гликопротеина в опухоли не определяется. В одном исследовании экспрессия P-гликопротеина не коррелировала с показателями некроза тканей и была более важным прогностическим фактором, чем показатели некроза опухоли. Препараты для восстановления МЛУ, блокирующие функцию P-гликопротеина, могут позволить лекарству накапливаться внутри клеток, чтобы преодолеть его побочные эффекты. К сожалению, токсичность современных реверсивных агентов значительна, и их роль в других исследованиях опухолей невелика, однако преодоление лекарственной устойчивости — область, заслуживающая внимания современных исследователей. Выявление «нуллификаторов» химиотерапии и предоставление им индивидуальной терапии, чтобы избежать ненужной токсичности лекарств, может улучшить прогноз.
Хирургия
Считается, что предоперационная химиотерапия повышает вероятность проведения щадящей операции на конечности и облегчает ее проведение из-за уменьшения размеров опухоли. Однако до сегодняшнего дня не было проведено рандомизированного исследования, подтверждающего эту идею, а при остеосаркоме уменьшение объема опухоли после неоадъювантной химиотерапии менее вероятно из-за ее стромального состава, хотя минерализация внутри опухоли наблюдается. Несмотря на это, подавляющее большинство хирургов считают, что резекция первичной остеосаркомы после химиотерапии более безопасна с онкологической точки зрения. Исследование Института Риццоли продемонстрировало связь между границами хирургического вмешательства и ответом на химиотерапию (частотой некроза опухоли) и риском местного рецидива. Риск местного рецидива повышался, когда пациенты не смогли добиться обширной резекции и не смогли добиться хорошего ответа на химиотерапию. Напротив, недавнее неопубликованное долгосрочное исследование, проведенное Исследовательской группой детской онкологии (DJ Schwartzenruber, MD, AM Goorin, MD, MC Gebhardt, MD, et al, Washington, DC, неопубликованные данные, 1999), показало, что операция с сохранением конечностей у пациентов, не прошедших предоперационную химиотерапию, также привела к повышению риска местного рецидива. Результаты исследования (Вашингтон, округ Колумбия, неопубликованные данные, 1999) показали, что хороший местный контроль над опухолью может быть достигнут с помощью операции с сохранением конечности у пациентов, не прошедших предоперационную химиотерапию. В настоящее время подавляющее большинство исследовательских центров используют предоперационную химиотерапию для лечения пациентов, готовых к проведению щадящей конечности операции.
Совершенствование реконструктивных методик, рост опыта и уверенности хирургов-онкологов привели к увеличению числа операций по сохранению конечностей. Сегодня примерно 80% пациентов с остеосаркомой конечности подвергаются лимбосохраняющим операциям. Достижение отрицательной границы нормальной ткани вокруг опухоли является важным хирургическим принципом, но мы не знаем точной толщины необходимой нормальной ткани, а многие образцы имеют по крайней мере одну хирургическую область, прилегающую к краю резекции. Мы должны знать, что функция конечности после ампутации нижней конечности часто отличная, особенно у детей. Адекватный местный контроль часто не гарантируется при проведении операций по сохранению конечности, а местный рецидив часто приводит к летальному исходу. Когда удается достичь обширных границ хирургической резекции, показатели выживаемости без болезни и общей выживаемости одинаковы при ампутации и сохранении конечности, что было продемонстрировано в ретроспективных исследованиях остеосаркомы дистального отдела бедренной кости.
Важно правильно выбрать пациента для проведения операции по сохранению конечности. Выбранная хирургическая процедура не должна противоречить цели онкологического лечения. Хотя некоторые исследователи сообщают, что заживление патологических переломов может быть достигнуто с помощью химиотерапии для облегчения проведения операции по сохранению конечности, патологические переломы все еще могут быть противопоказанием к операции по сохранению конечности. Существует не так много исследований по применению щадящей хирургии конечностей у пациентов с патологическими переломами, и большинство исследователей обычно выбирают ампутацию вместо щадящей хирургии конечностей из-за неприемлемо высокой частоты местных рецидивов, связанных с чрезмерно консервативным местным лечением. Кроме того, у пациентов с патологическими переломами выше частота вторичных системных метастазов. Тем не менее, пациенты с переломами без смещения могут быть кандидатами на местное иссечение, если у них хороший ответ на химиотерапию.
На определенных участках, таких как проксимальный отдел голени, сложнее выполнить резекцию с сохранением конечности из-за трудностей в достижении адекватных границ резекции мягких тканей. Аналогичным образом, резекция нижней конечности с сохранением конечности не подходит для очень молодых пациентов с низким уровнем развития. Это приведет к неравенству нижней конечности в будущем, хотя это может быть относительно противопоказано при изготовлении искусственных суставов. Благодаря достижениям в области хирургической техники все больше пациентов могут быть подвергнуты операции с сохранением конечности, а для восстановления остаточных дефектов после резекции опухолевой кости используется несколько новых методик. Мы кратко остановимся на некоторых из них.
Жертвенные кости, такие как локтевая, малоберцовая, лопатка и ребра, не требуют восстановления кости после резекции. Хирургический подход к остеосаркоме в этих областях хорошо описан, и после операции функциональные нарушения минимальны. Хирургическая резекция остеосаркомы таза сложна, и подробности здесь обсуждаться не будут. Хирургический подход заключается в гемипельвикальной резекции или внутренней гемипельвикальной резекции. При удалении подвздошных или лобковых ветвей реконструкция не требуется, тогда как при вовлечении вертлужной впадины функция после резекции будет значительно нарушена. Для реконструкции требуется аллотрансплантат или седловидный сустав, но частота послеоперационных осложнений относительно высока, а функция после операции часто бывает неоптимальной. Многие хирурги предпочитают формировать псевдосустав между проксимальным отделом бедренной кости и оставшейся тазовой костью или крестцом, особенно если было удалено большое количество мягких тканей. К счастью, остеосаркомы позвоночника и крестца встречаются редко и требуют индивидуального лечения с сочетанием хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.
В подавляющем большинстве случаев консервации остеосаркомы требуется восстановление структурной целостности плечевого или коленного сустава. Клинический опыт сосредоточен на использовании биоматериалов и металлических устройств для суставов. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки, и нет убедительных сравнительных исследований о том, какой подход лучше. Аллотрансплантация кости может обеспечить реконструкцию суставных поверхностей, связок и мест прикрепления сухожилий. Протез может обеспечить немедленную стабильность сустава и механическую фиксацию, позволяя, таким образом, рано начать передвигаться и использовать сустав. Выбор подходящей процедуры для конкретного пациента зависит от возраста пациента, дефекта, подлежащего восстановлению, а также от предпочтений оператора и самого пациента.
Функция проксимального плечевого сустава верхней конечности должна быть сохранена по возможности. В большинстве случаев может быть выполнена внутри- или внесуставная резекция с сохранением нормальной ткани, окружающей опухоль. Это часто означает потерю дельтовидной мышцы и некоторых или всех сухожилий вращательной манжеты. Может потребоваться резекция гленоида лопатки или части лопатки, что полностью зависит от степени инвазии опухоли. Если удаляется вся лопатка (так называемая резекция Тикоффа-Линберга), результат все равно лучше, чем ампутация, при условии сохранения сосудисто-нервного пучка и нормальной функции кисти.
Методы реконструкции после внутрисуставной резекции включают аллотрансплантацию кости, металлический протез или композитный костно-протезный сустав. Преимущество аллотрансплантата кости в том, что он обеспечивает точки крепления для мышц вращательной манжеты и других мышц; однако аллотрансплантат кости имеет более высокий процент осложнений. Недавнее исследование 16 пациентов показало 70% функциональный балл и сохранение ручной ловкости, но при этом значительную потерю функции плеча, невозможность заниматься спортом, вывих/подвывих, инфекцию и большую частоту переломов. Эти авторы больше не используют данный метод реконструкции, но некоторые центры продолжают его применять. Металлические протезы более долговечны, но реконструктивное восстановление мягких тканей ограничено, а ротаторная манжета плохо функционирует. Последующее исследование большой выборки реконструкций протезов показало, что проксимальный отдел плечевой кости имел наилучшую функцию (26 из 30 по системе баллов MSTS) и самую низкую частоту местных осложнений по сравнению с другими участками. Частота ревизий составила 10% (3 из 29 случаев). Другие исследования показали общие проблемы вывиха и нестабильности плеча, но меньшую частоту расшатывания цементной полости плечевой кости.
Композитный костно-протезный сустав из аллотрансплантата предлагает лучшее решение в этой области, сочетая преимущества обоих вариантов. Соединение плечевого сустава должно быть предпочтительным методом для пациентов, желающих получить абдукцию, или для пациентов, у которых были удалены вращательная манжета и дельтовидная мышца. Для сращения сустава используются костные трансплантаты, аутогенные малоберцовые трансплантаты или комбинация костных и малоберцовых трансплантатов с васкуляризированным наконечником. Недавнее исследование, сравнивающее функцию пораженной кисти и предплечья с функцией контралатеральной (здоровой) стороны после этих методов реконструкции, показало приемлемый уровень удовлетворенности пациентов в отношении сохранения высокого уровня функции дистальных отделов конечности, особенно захвата и вращения предплечья.
Дистальный конец бедренной кости и проксимальный конец большеберцовой кости имеют значительный опыт резекции перипротезных опухолей. Часто достигается обширная резекция опухоли и реконструкция динамики колена с частичным сохранением функции четырехглавой мышцы. Реже выполняется артрофузия. Необходимо тщательно оценить перипротезные структуры, чтобы определить, проникла ли опухоль в колено через капсулу сустава или вызвала перелом. Если есть сомнения, то в начале процедуры сустав следует понять через небольшую артротомию, а после определения вовлечения сустава следует незамедлительно выполнить внесуставную резекцию.
В большинстве случаев реконструктивные методы включают аллотрансплантат, металлический протез или композитный сустав. Преимущество аллотрансплантации кости заключается в том, что можно сохранить поверхность соседнего сустава, а у детей можно сохранить эпифизарную пластинку, но частота послеоперационных осложнений выше при использовании аллотрансплантата кости. Недавнее долгосрочное наблюдение за 870 пациентами показало, что частота инфекций составляет 10%, а частота переломов после аллотрансплантации — 19%. 16% аллотрансплантатов в конечном итоге потребовалась тотальная артропластика коленного сустава со средним интервалом в 6 лет, но долгосрочное функциональное наблюдение (оценка по шкале Манкина) было успешным у 75% пациентов. У детей и подростков костные аллотрансплантаты могут преодолеть недостатки металлических протезов, включая необходимость удаления неинтактной эпифизарной пластинки и недолговечность металлического протеза. Долгосрочное исследование 104 аллотрансплантатов коленного сустава показало, что 5-летняя продолжительность жизни аллотрансплантата составляет 73%, а показатель успешного сохранения конечности — 93%. Бедренные аллотрансплантаты имели лучшие результаты, чем большеберцовые, с 5-летней продолжительностью жизни 76% и 67% соответственно. У 86 из этих пациентов, проживших 2 года и более, наиболее значительными осложнениями были инфекция в 15% и перелом в 2%. Химиотерапия влияла на заживление трансплантированной кости и кости хозяина, и в другом исследовании было отмечено, что у 49% пациентов с остеосаркомой, получавших адъювантную химиотерапию, наблюдалось незаживление кости аллотрансплантата.
Многие осложнения ограничивают использование металлических протезов. У взрослых металлические протезы являются общепринятым методом реконструкции, но по мере увеличения выживаемости пациентов с остеосаркомой необходимо учитывать долговечность протезов для пациентов детского и подросткового возраста. В настоящее время для улучшения функциональности искусственного сустава применяются стандартные конструкции протезов, поэтому протезы, изготовленные на заказ, используются реже. Хотя новые конструкции, обеспечивающие более плотную посадку ножки, могут повысить надежность протеза, основной потенциальной проблемой остается расшатывание протеза и механические повреждения. Гидроксиапатитовое покрытие на поверхности протеза эффективно предотвращает расшатывание. В исследовании 68 случаев реконструкции протезов с использованием подобранных или изготовленных на заказ протезов была отмечена 5-летняя выживаемость 83% и 10-летняя выживаемость 67%. 12 протезов были пересмотрены, 11 из которых были успешными. Наибольшая частота пересмотра наблюдалась при опухолях проксимального отдела большеберцовой кости (6/13), в то время как частота пересмотра дистального отдела бедренной кости составила всего 10% (3/31). У 11 пациентов (13%) развилась инфекция, и 6 из них потребовалась ампутация. Послеоперационные функциональные показатели (MSTS) также были самыми низкими у пациентов с опухолями проксимального отдела большеберцовой кости. Основным недостатком протезирования в этой области является невозможность эффективного крепления сухожилия гамате к протезу.
Хирургическая реконструкция у растущих детей Поскольку большинство остеосарком возникает вокруг коленного сустава у детей и подростков, рост и функция конечности являются для них основными проблемами в будущем. У пациентов, получающих аллогенные костные трансплантаты, изометрия конечности зависит от времени заживления эпифиза или удлинения конечности. Если опухоль расположена в диафизе или эпифизе, возможно, что эпифиз не вовлечен в процесс. Это требует тщательного анализа высококачественной МРТ, но сохранение эпифиза позволяет сохранить суставную поверхность и пластинку роста, если это возможно. Рост сохраненного эпифиза может быть не нормальным, но недавнее исследование у детей показало, что укорочение конечности после трансэпифизарной резекции при опухолях проксимального отдела большеберцовой кости составляет менее 3,5 см и часто достигается нормальная функция. Эти авторы использовали для реконструкции малоберцовую кость с васкуляризированным наконечником в сочетании с костным аллотрансплантатом.
Альтернативным подходом является применение удлиняемого протеза. Существует много методов удлинения протеза, и опыт применения этого метода ограничен, но некоторые наблюдения показали, что после резекции перипротезной опухоли можно добиться изометрической длины нижней конечности. Выбор протеза зависит от хирурга. Один из подходов заключается в использовании стандартного протеза и периодической корректировке длины части тела протеза. Это требует многократных операций и в конечном итоге замены взрослого протеза после полного развития ребенка. Удлинение протеза часто затруднено из-за необходимости удаления фиброзной рубцовой ткани, которая окружает протез. В настоящее время все чаще используются новые конструкции, позволяющие удлинять протез без хирургического вмешательства.
Ротационная пластика Эта процедура подходит для пациентов с большими опухолями дистального отдела бедренной кости у подростков, но иногда показана для пациентов подросткового возраста с большими опухолями, внутрикостными прыгающими метастазами или патологическими переломами, или для пациентов, которые хотят продолжать занятия спортом после операции. Его послеоперационная функция идентична функции ампутации ниже колена, за исключением его профиля, который легко принимается выбранным пациентом. Для пациентов и их семей имеет смысл поговорить с пациентом, перенесшим ротационную кифопластику, или хотя бы посмотреть соответствующие видеоматериалы и пообщаться с опытным реабилитологом. В недавнем нерандомизированном исследовании 136 пациентов с остеосаркомой без метастазов частота хирургических осложнений была ниже, а послеоперационные функциональные результаты (MSTS) лучше, чем при других процедурах, щадящих конечности. Пациенты, перенесшие ампутацию, также имели низкую частоту осложнений, но у тех, кто перенес ротационную пластику, послеоперационная функция была лучше, чем у тех, кто перенес ампутацию или различные другие процедуры, сохраняющие конечность. Хотя хирурги и пациенты часто предпочитают другие методы сохранения конечностей, ротационная пластика все еще является очень полезным вариантом.
Метастатическая остеосаркома
С помощью лимбосохраняющей операции у пациентов с метастазами только в легких можно добиться выживаемости около 40%. Совместные группы продолжают совершенствовать варианты лечения метастатической остеосаркомы. Новые химиотерапевтические препараты используются в клинических испытаниях II фазы. Цель этих испытаний — оценить частоту ответа опухоли на такие препараты, как этопозид (VP16) и изоциклофосфамид в высоких дозах и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, которые могут быть использованы в лечении метастатической остеосаркомы. Этим пациентам также может быть проведена резекция легочных метастазов с адъювантной химиотерапией, а все опухолевые поражения в костях и легких должны быть удалены хирургическим путем. Если эти условия соблюдены и пациент чувствителен к химиотерапии, существует 30-50% шанс, что пациент достигнет долгосрочной выживаемости, в зависимости от степени инвазии опухоли. Пациенты с метастазами только в легких имеют лучший прогноз, чем пациенты с метастазами в костях.