Переломы тораколюмбального сегмента являются распространенной ортопедической травмой, составляя примерно 50-70% всех повреждений позвоночника[1]. Тораколюмбальный сегмент (от грудного 11 до поясничного 2) позвоночника подвержен травмам в силу своих анатомических особенностей: тораколюмбальный сегмент является местом концентрации нагрузки на позвоночник, и изменение направления суставного отростка становится неотъемлемым фактором высокой частоты травм позвоночника в тораколюмбальном сегменте. Кроме того, тораколюмбальный сегмент является расширенной частью спинного мозга с относительно небольшим спинномозговым каналом, и переломы часто связаны с различной степенью повреждения спинного мозга и приводят к серьезным осложнениям, таким как параплегия, что серьезно влияет на качество жизни пациента.
I. Проблемы диагностики и лечения переломов грудного отдела позвоночника
1. переломы в тораколюмбальной области и выбор методов лечения
Наиболее часто используемыми системами клинической классификации переломов грудной клетки являются системы AO и Denis, первая из которых имеет среднюю надежность, слишком сложную классификацию и трудное клиническое применение, а вторая — более высокую надежность, чем система AO, но слишком простую классификацию, которая не охватывает все типы переломов, и плохое клиническое руководство. Система оценок TLICS[2] учитывает механизм повреждения позвоночника, целостность заднего связочного комплекса («ЗСС») и неврологический функциональный статус, является высоконадежной, комплексной и практичной, и может дать исчерпывающие и точные рекомендации по использованию хирургического лечения для пациентов с переломами грудного отдела позвоночника: оценка менее 3 баллов предполагает консервативное лечение, а оценка ≥5 баллов — хирургическое лечение[3]. Ввиду различий в фактическом состоянии каждого пациента, эта оценка может служить ориентиром при выборе лечения, но не может полностью заменить клиническую оценку.
2. выбор сроков операции при переломах тораколюмбального сегмента
Сроки проведения операции при переломах грудной клетки до сих пор остаются спорными. Исследование Духа показало, что операция в течение 24 часов после травмы снижает количество осложнений и наиболее эффективна, если она проводится в течение 8 часов после травмы, а также показало, что во избежание повреждения спинного мозга из-за отека спинного мозга операция должна быть проведена в течение 24 часов или через 1 неделю. Декомпрессия также полезна для неврологического восстановления, но ранняя декомпрессия более эффективна. Многоцентровые исследования показали, что сроки проведения посттравматической операции в течение 25 часов, 25-200 часов и после 200 часов не оказывают существенного влияния на восстановление неврологических функций. Для пациентов с задним хирургическим вмешательством целесообразно проводить операцию в течение 2 недель после травмы.
3. Выбор хирургического подхода
Parker et al. оценивают степень комминуции тела позвонка, протяженность костного блока в позвоночный канал и степень деформации задней выпуклости, каждая из которых оценивается в 3 балла, минимум 3 балла и максимум 9 баллов. 3-6 баллов могут быть использованы только для задней хирургии, ≥7 баллов — только для передней.
Задняя хирургия — это традиционная ортопедическая процедура с простой анатомией, минимальной травмой, меньшим кровотечением, более легкой операцией, фиксацией короткого сегмента и максимальным сохранением двигательной функции позвоночника. Недостатком заднего подхода при фиксации короткого сегмента является потенциальный риск отказа внутренней фиксации, вторичного кифоза, нестабильности позвоночника и неврологической дисфункции.
Передняя внутренняя фиксация позволяет обеспечить адекватную декомпрессию позвоночного канала, лучшую репозицию перелома и более надежную фиксацию для обеспечения стабильности позвоночника, что дает возможность ранней реабилитации, и является предпочтительной для пациентов с неврологическим дефицитом, вызванным передней компрессией. Однако передний подход является технически сложным, требует длительного операционного и анестезиологического времени, большой кровопотери и, как правило, влияет на функцию мочеиспускания.
Преимущества комбинированной передней и задней операции заключаются в том, что она позволяет максимально восстановить высоту позвонков, репозиционировать смещения переломов и деформации позвоночника, а также адекватно декомпрессировать позвоночный канал, что обеспечивает хорошую возможность для неврологического восстановления. Однако эта процедура является очень инвазивной и сложной. В заключение следует отметить, что теоретически передне-заднее сращение на 360° является идеальной фиксацией, но стоимость ее значительна, поэтому следует проявлять осторожность.
Каждый из этих хирургических подходов имеет свои преимущества и недостатки, и выбор должен быть основан на типе перелома, состоянии пациента и характеристиках различных внутренних фиксаторов, чтобы максимально ускорить восстановление пациента и уменьшить послеоперационные осложнения.
4. необходимость фиксации травмированного позвоночника
Трансфораминальная фиксация педикулярными винтами увеличивает прочность внутренней фиксации и распределяет нагрузку для достижения более стабильной и надежной фиксации, которая является более биомеханической при обеспечении прочности фиксации и не допускает заднего сращения во время фиксации.
5. необходимость декомпрессии при ламинэктомии
В прошлом большинство ученых считали, что декомпрессия может обеспечить максимальное неврологическое восстановление, однако клинические данные свидетельствуют о том, что костный компонент, вторгшийся в спинномозговой канал, может рассасываться[5]: при целостности задней продольной связки блок перелома можно вернуть с помощью хирургической опоры, а при неполной задней продольной связке блок имплантата может рассасываться из-за циркуляции спинномозговой жидкости. В отличие от этого, задняя декомпрессия разрушает единственный оставшийся и неповрежденный задний столб позвоночника, разрушая задний связочный комплекс. Эта нестабильность вызовет дальнейшее развитие деформации и неврологических проблем, а при отсутствии неврологических симптомов необходимость в ламинэктомической декомпрессии еще меньше. Поэтому в случаях, когда пластинки не инвагинированы и не представляют собой компрессию спинного мозга, удаление пластинок для задней декомпрессии должно проводиться с осторожностью.
Во-вторых, медикаментозное лечение травмы спинного мозга и экспериментальные исследования
1, медикаментозное лечение травмы спинного мозга
Хотя шоковая терапия метилпреднизолоном считается стандартным методом лечения травмы спинного мозга, подавляющим вторичные реакции на травму спинного мозга и оказывающим нейропротекторное действие, секреция нейротрофических факторов оказывает ингибирующее действие, если прошло более 48 часов, поэтому не рекомендуется продолжать терапию метилпреднизолоном через 48 часов, а рекомендуется использовать ганглиозиды и другие нейротрофические факторы. Вместо этого рекомендуется лечение нейротрофическими препаратами, такими как ганглиозиды [6].
2. Клеточная трансплантация при травме спинного мозга и перспективы ее применения
Трансплантация клеток при травме спинного мозга в последние годы стала одним из основных направлений исследований, причем наибольшее значение имеет трансплантация стволовых клеток. Стволовые клетки обладают способностью к самообновлению и разнонаправленной дифференцировке и могут дифференцироваться в нейроны и глиальные клетки после культивирования и индукции in vitro. После трансплантации стволовые клетки могут восполнить нейроны, потерянные после травмы спинного мозга, и увеличить сигнальную связь между нейронами, с другой стороны, они также могут выделять нейротрофические факторы в месте повреждения для защиты и содействия регенерации нейронов и аксонов. Основными видами клеточной трансплантации являются: шевронные клетки, клетки обонятельной оболочки, нейрональные стволовые клетки, эмбриональные стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки и другие [7-9].
После травмы спинного мозга первичные и вторичные повреждения приводят к образованию полостей спинного мозга в месте повреждения, что может повлиять на микросреду для выживания собственных и трансплантированных клеток, а также пагубно сказывается на росте и удлинении аксонов. В то же время регенерация нервов затруднена из-за большого количества некроза клеток, а остаточные клетки не вырабатывают питательные факторы, необходимые для регенерации тканей. Поэтому трансплантация аутологичных активированных клеток Шеврона может, с одной стороны, заполнить дефект ткани и заполнить полость спинного мозга, способствуя удлинению аксонов и синаптических связей при регенерации нервов; с другой стороны, она может производить большое количество цитокинов для обеспечения питательной поддержки регенерации нервов. Авторы обнаружили, что аутологичные активированные клетки Шеврона могут выживать в центральной нервной системе в течение длительного времени после трансплантации; они могут выделять нейротрофические факторы, стимулировать и побуждать нейральные стволовые клетки дифференцироваться в нейроны.
Большинство травм спинного мозга остаются в экспериментальных исследованиях, а оценка немногочисленных клинических исследований все еще субъективна, но мы должны увеличить наши исследовательские изыскания, чтобы совершить прорыв. В то же время мы должны четко понимать, что догоспитальная помощь очень важна, а реабилитация еще более важна на протяжении всего процесса травмы спинного мозга, и для эффективного и стандартизированного лечения травмы спинного мозга необходимы совместные многоцентровые исследования.