По приглашению организационного комитета конгресса я имел честь посетить 1-й и 2-й Международные симпозиумы по глиоме, проходившие в 2005 и 2006 годах в Европе и США. Сопредседателями встречи были д-р Мартин Дж. ван ден Бент, руководитель группы по опухолям головного мозга Европейской ассоциации по изучению и лечению рака (EORTC), и д-р В.К. Альфред Юнг, руководитель отделения нейроонкологии онкологического центра MD Anderson, Хьюстон, США. На конференции собрались более 30 ведущих ученых со всего мира в области нейроонкологии, радиационной онкологии и нейрохирургии, чтобы проанализировать более чем 40-летний опыт исследования и лечения глиомы, стандартизировать современные стандарты лечения глиомы и представить последние достижения мировых многоцентровых исследований в области хирургии, радиотерапии, химиотерапии и молекулярных маркеров глиомы. Я также принял участие в обсуждении случаев глиомы, состоявшемся во время конференции, и глубоко оценил разрыв между Китаем и Европой и США в плане индивидуального лечения глиомы, а также то, что многие их идеи и достижения в исследовании и лечении глиомы достойны нашего внимания. Многие вопросы, которые все еще исследуются и обсуждаются в Китае, уже достигли консенсуса в Европе и США.
Проанализировав и обобщив стандарты лечения глиомы и результаты последних исследований, опубликованные в Европе и США, мы посвящаем часть содержания нашим медицинским коллегам и пациентам в Китае, надеясь предоставить ссылку на стандартизированное лечение глиомы в Китае, чтобы многие пациенты с глиомой могли получить правильное и стандартизированное лечение в существующих медицинских условиях.
I. Лечение низкосортной глиомы
1. взаимосвязь между типом ткани и прогнозом
(1) Типы тканей с хорошим прогнозом: (1) волосатоклеточная астроцитома; (2) плеоморфная желтая астроцитома; (3) субвентрикулярная гигантоклеточная астроцитома; (4) ганглиоглиома; (5) нейробластома; (6) олигодендроглиома (особенно у пациентов с 1p/19q LOH).
(2) Типы тканей с плохим прогнозом: (i) астроцитомы с ожирением; (ii) астроцитомы с мутациями Р53; (iii) астроцитомы с индексом пролиферации 5%.
⒉ Факторы, влияющие на прогноз пациента
(1) возраст старше 40 лет; (2) патологический тип астроцитомы; (3) максимальный диаметр опухоли более 6 см; (4) опухоль пересекала среднюю линию; (5) существовавшие до операции симптомы неврологического дефицита.
Риск является низким, если присутствуют 2 фактора, и высоким, если присутствует более 2 факторов.
3. Критерии динамического наблюдения
(1) возраст менее 40 лет; (2) отсутствие визуализационного усиления опухоли; (3) медикаментозное лечение, позволяющее контролировать припадки
(4) отсутствие занимающего эффекта; (5) отсутствие неврологических симптомов в течение длительного времени.
В период наблюдения каждые 6-12 месяцев необходимо проводить МРТ и неврологический осмотр.
4. Показания к лечению
(1) Возраст ≥40 лет; (2) Значительное прогрессирование опухоли, подтвержденное визуализацией; (3) Новые симптомы неврологического дефицита в дополнение к эпилепсии
(3) Новые неврологические нарушения в дополнение к эпилепсии; (4) Обострение существующих неврологических нарушений; (5) Пациенты с трудноизлечимой эпилепсией, которые не смогли ответить на системные противоэпилептические препараты.
5. Показания к операции
(1) новые признаки и симптомы в дополнение к эпилепсии; (2) наличие значительного эффекта занятости на нейровизуализации
(3) динамическое наблюдение показывает ускоренный рост опухоли; (4) возраст пациента >50 лет.
6. принципы хирургии
Опухоль должна быть удалена как можно шире, не нарушая функции нервной системы.
Заимствование Показания к радиотерапии (RT)
(1) Пациенты, которые не подходят для операции: (1) Опухоль с явными инфильтративными признаками; (2) Склонность к прогрессированию и пролиферации; (3) Взрослые пациенты.
(2) Послеоперационные пациенты: (i) пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами, например, пожилые пациенты, оценка KPS <70, контрастное усиление визуализируемой опухоли; (ii) пациенты с прогностическими факторами высокого риска.
8. временное окно для радиотерапии
Временное окно для послеоперационной лучевой терапии не влияет на результат лучевой терапии.
9. доза радиотерапии
(1) 50,4 Гр за 28 фракций; (2) 54 Гр за 30 фракций.
Доза на фракцию составляет <2,0 Гр.
10. Показания к химиотерапии
(1) клинически или визуально подтвержденный прогрессирующий ЛГЖ (прогрессирующий ЛГЖ с активной клеточной пролиферацией и возможностью интерстициальной трансформации); (2) ЛГЖ с послеоперационным рецидивом.
11. Режимы химиотерапии
(1) режим TMZ (Темозоломид); (2) режим PCV.
II. Лечение глиомы высокой степени тяжести
1. принципы лечения
Обширная хирургическая резекция + лучевая терапия + химиотерапия в комплексном лечении.
2. Доза радиотерапии
2,0 Гр/доза x 30, завершение в течение 6 недель.
3.Режим химиотерапии.
(1) режим TMZ; (2) режим PCV; (3) режим AVM; (4) режим 12-курсовой химиотерапии TMZ: (1) динамическое МР-наблюдение показывает значительное уменьшение опухоли; (2) общее состояние пациента постепенно улучшается; (3) неврологическая функция пациента значительно улучшается; (4) потребность в кортикостероидах уменьшается в течение курса лечения. Пациенты, которые хорошо переносят лечение после завершения 6 курсов лечения и соответствуют хотя бы одному из четырех вышеперечисленных критериев, могут пройти максимум 12 курсов лечения после получения 6 курсов химиотерапии.
4. комбинированная схема лечения радиотерапией и химиотерапией
(1) TMZ + радиотерапия
① План радиотерапии: доза облучения 1,8 Гр/доза, 5 дней/неделю в течение 6 недель.
(2) План химиотерапии: TMZ 75 мг/м2/д , 7д/неделю применяется одновременно с радиотерапией. После 4-недельного перерыва после завершения радиотерапии пациент снова получает 6 циклов адъювантного лечения TMZ, т.е. стандартную схему лечения из 5 последовательных дней дозирования с интервалом 28 дней, начиная с дозы 150 мг/м2 и второго курса 200 мг/м2.
(2) ПХВ + радиотерапия
① Вариант 1
Схема радиотерапии: 1,8 Гр/доза х 33, вводится первой и завершается в течение 7 недель.
Химиотерапия PCV: CCNU 110 мг/м2, прокарбазин 60 мг/м2, винкристин 1,4 мг/м2 в течение 6 последовательных курсов, начиная с 10-й недели.
② Вариант 2
Химиотерапия PCV: CCNU 130 мг/м2, Прокарбазин 75 мг/м2, Винкристин 1,4 мг/м2, начиная с 4 курсов лечения.
Схема радиотерапии: 1,8 Гр/доза х 33, начиная с 28 недели
5. лечение пациентов пожилого возраста (65 лет и старше)
(1) Хирургия: для пациентов с KPS > 60, которые могут перенести операцию, следует рассмотреть возможность первой резекции опухоли, а затем адъювантной лучевой и химиотерапии.
(2) Радиотерапия: для пожилых пациентов с HGG, которые не могут перенести операцию, может быть применена радиотерапия, если это подтверждено клинически или биопсией.
Режим радиотерапии: ① всего 40 Гр, 15 фракций, 3 недели до завершения; ② всего 34 Гр, 10 фракций, 2 недели до завершения.
(3) Химиотерапия: старайтесь избегать химиотерапевтических препаратов с сильным миелосупрессивным действием, в настоящее время наиболее подходящим является режим TMZ.
6. другие исследуемые методы лечения
(1) Применение полимерных тонкопленочных локализованных транспортных препаратов; (2) Таргетная терапия; (3) Иммунотерапия; (4) Стереотаксическая радиотерапия; (5) Применение ингибиторов репарации ДНК; (6) Применение потенцирующих средств радиотерапии.
7.Прогресс в клинических исследованиях молекулярных маркеров
(1) Клиническое значение 1p/19q LOH: (1) важный молекулярный показатель олигодендроглиомы; (2) позволяет судить о прогнозе пациентов; (3) может предсказать чувствительность опухоли к химиотерапии; (4) может предсказать чувствительность опухоли к радиотерапии.
(2) Метилирование промоторного гена MGMT: ① Глиобластома мультиформная с метилированием MGMT
(2) Метилирование промоторного гена MGMT: (1) Глиобластома мультиформная с метилированием MGMT лучше лечится только радиотерапией и комбинированной радиотерапией и химиотерапией, чем без метилирования; (2) Выживаемость пациентов без метилирования MGMT не улучшилась; (3) Методы ПЦР для выявления метилирования MGMT сложны; (4) Проводятся многоцентровые клинические испытания по комбинированию радиотерапии или только радиотерапии для пациентов без метилирования MGMT; (5) Пока не будут опубликованы результаты этого клинического испытания, результаты любого отдельного исследования будут недоступны. До публикации результатов этого клинического испытания выводы, сделанные отдельным исследовательским учреждением, не могут быть использованы для руководства клиническим лечением.
(3) Амплификация и мутация EGFR: (1) часто амплифицируется (40%), сверхэкспрессируется или мутирует (20-30%) в мультиформной глиобластоме
(2) статус EGFR не коррелирует с выживаемостью в ГБМ; (3) испытания ингибиторов тирозиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб) продолжаются; (4) EGFR сигнализирует через сигнальный путь PI3K-AKT; (5) PTEN может блокировать путь PI3K; (6) дефицит PTEN может увеличить EGFR. устойчивость к ингибиторам тирозиназы.