Последующее исследование 149 пациентов с БП показало, что доля пациентов, достигших критериев деменции, составила 48%, а частота галлюцинаций и депрессии достигла 50%; в 20 лет болезни нейропсихиатрические симптомы у пациентов прогрессировали дальше, при этом частота деменции достигла 83%, а галлюцинаций — 74%. Кроме того, частота тревожности и безразличия к эмоциям превышает 40%. Распространенность психиатрических расстройств, как сообщается, варьируется в широких пределах — от 25% в общинных выборках до 50% в выборках на базе клиник, и психиатрические симптомы могли быть мотивирующим фактором для обращения пациентов в клинику. Согласно теории прогрессирования болезни Браака, БП начинается задолго до появления двигательных симптомов. Заболевание начинается в дорсальном ядре блуждающего нерва в нижнем мозге и в обонятельной луковице, и на ранних стадиях (стадия Браака 1) основными проявлениями являются коварные немоторные симптомы, такие как вегетативная дисфункция и потеря обоняния. По мере прогрессирования заболевания и постепенного поражения голубого пятна, substantia nigra и средней коры головного мозга появляются нарушения сна и депрессивные расстройства (стадия 2). Нейропсихиатрические симптомы БП могут сохраняться на протяжении всего заболевания. 02 Проявления психиатрических симптомов при БП 1. Депрессия Типы депрессии при БП можно разделить на три категории: реактивная депрессия, эндогенная депрессия и флуктуирующая депрессия. Реактивная депрессия — это реакция, когда пациент узнает о болезни; эндогенная депрессия является симптомом самой БП и имеет в своей основе структурные поражения нервной системы, связанные с самой болезнью БП, этот тип депрессии может проявляться на всех стадиях болезни БП; флуктуирующую депрессию легко не заметить. У пациентов с БП могут колебаться не только двигательные симптомы, но и депрессия, это часть феномена конца дозы, и меры по устранению двигательных колебаний одинаково эффективны при колебаниях депрессии. Депрессия при БП принципиально не отличается от общей депрессии, но есть различия в соотношении симптомов, которые встречаются при БП, причем показатели депрессии, связанной с аффективным безразличием, бредом и попытками самоубийства, ниже, чем при общей депрессии, что позволяет предположить, что депрессия у пациентов с БП преимущественно легкая или умеренная. Еще одно отличие заключается в том, что депрессия у пациентов с БП труднее поддается лечению и не так эффективна при использовании антидепрессантов: рефрактерная депрессия составляет 22% пациентов с депрессией при БП по сравнению с 10% рефрактерных пациентов с общей депрессией. Депрессия у пациентов с БП оказывает большое влияние на качество жизни, но люди не уделяют ей достаточно внимания. Опрос, проведенный в Великобритании, показал, что высокая частота депрессивных симптомов у пациентов с БП на ранних стадиях заболевания часто является важным фактором, побуждающим пациентов обращаться за медицинской помощью, но зачастую ей уделяется мало внимания, из-за чего качество жизни пациентов не улучшается. 2, у пациентов с тревожным БП тревога мало отличается от общей тревоги, проявляясь в основном в виде генерализованной тревоги, панического расстройства, социального ужаса, квадратного ужаса и неспецифической тревоги, при этом у большего числа пациентов наблюдается паническое расстройство. Генерализованная тревога зависит от многих факторов и может включать проявления аффективного безразличия, гипервентиляцию, тремор, нарушения терморегуляции и вегетативные расстройства. Вегетативные нарушения и тремор встречаются чаще и легко поддаются влиянию двигательных симптомов, в то время как апатия не зависит от двигательных симптомов. Эмоциональное безразличие — это психическое состояние пониженной эмоциональной реакции, которое подразделяется на три категории: поведенческую, когнитивную и эмоциональную, основным ядром которой является отсутствие мотивации. Когнитивный тип характеризуется отсутствием интереса к новому и безразличием к проблемам других и составляет большинство случаев; поведенческий тип характеризуется отсутствием инициативы и творчества в поведении и зависимостью от деятельности других; эмоциональный тип характеризуется безвкусными эмоциями и отсутствием эмоциональной реакции на объективные или негативные события. Эмоциональное безразличие может существовать независимо или часто в сочетании с депрессией. 4. в дополнение к вышеперечисленному, чаще встречаются психотические симптомы, такие как галлюцинации, бред, иллюзии и ложное восприятие бытия. Кроме того, расстройства контроля импульсов, хотя и менее частые, увеличиваются по мере прогрессирования заболевания у пожилых пациентов, проявляясь в основном в виде переедания, гиперсексуальности, компульсивных покупок и азартных игр, в дополнение к импульсивно-компульсивному поведению, такому как пандинг (стереотипное, повторяющееся бесцельное поведение) и синдрому дофаминовой дисрегуляции, проявляющемуся в основном в виде компульсивного чрезмерного употребления препаратов против ПД. лекарства. Существуют механизмы, вовлеченные в расстройства контроля импульсов: изменения в дофаминовой системе, вентральном стриатуме и коре головного мозга видны при визуализации, а пол и возраст также оказывают влияние на специфические проявления расстройств контроля импульсов. Существует также взаимосвязь между приемом клинических препаратов и агонистов дофамина, которые могут вызывать нарушения контроля импульсов, а также анамнезом курения, образом жизни и семейным анамнезом. 03 Лечение психиатрических симптомов при БП В современных руководствах для лечения депрессии при БП рекомендуются три препарата. Первый — это препарат прамипексол для лечения собственно БП, который обладает определенным антидепрессивным действием и может использоваться для лечения депрессии при БП (рекомендация уровня В). Антидепрессанты пароксетин и венлафаксин капсулы с пролонгированным высвобождением имеют значительную разницу в эффективности по сравнению с плацебо и могут использоваться для лечения депрессии при БП (рекомендация уровня B). Кроме того, антидепрессанты SSRI, включая эсциталопрам, не имеют достаточных доказательств своей эффективности, но могут рассматриваться для лечения депрессивных симптомов, связанных с БП, из-за их более мягких побочных эффектов (рекомендация класса U); селагилин также обладает потенциальной антидепрессивной эффективностью у пациентов с БП (рекомендация класса U). Существует недостаток достаточных доказательных медицинских данных о лечении БП с тревогой. Тревога у пациентов с БП обычно связана с депрессией, поэтому лечение антидепрессантами может улучшить симптомы тревоги, а бензодиазепины, такие как лоразепам или диазепам, можно использовать при умеренной тревоге (рекомендация U-уровня). Кроме того, как и в общей популяции, препараты SSRI могут использоваться для лечения панических атак, социальных страхов и обсессивно-компульсивных симптомов при БП (рекомендация U-уровня). При лечении БП с аффективной апатией недавнее зарубежное исследование с использованием пирибедила 300 мг/сут показало значительное снижение баллов апатии при БП. Важно отметить, что максимальная доза пирибедила составляет 250 мг/сут, а в данном исследовании использовалась доза препарата, превышающая отечественные рекомендации по дозировке. Клозапин рекомендуется для лечения психотических симптомов при БП. Он эффективен при таких психотических симптомах, как зрительные галлюцинации и бред у пациентов с БП, и не усугубляет симптомы БП. Следует отметить, что оланзапин, распространенный психиатрический препарат, не рекомендуется, поскольку он значительно ухудшает экстрапирамидные симптомы и не улучшает психотические симптомы у пациентов с БП (рекомендация класса B). Недавнее клиническое исследование III фазы (длительностью 6 недель) нового препарата, пимавансерина, антагониста 5-HT 2A, который сам по себе не влияет на дофаминовую систему, показало, что он улучшает психиатрические симптомы БП и не усугубляет двигательные симптомы самой БП, что дает хорошие результаты, но необходимы дальнейшие доказательства эффективности.