28 марта 2014 года Американская ассоциация сердца (AHA), Американский колледж кардиологии (ACC) и Общество сердечного ритма (HRS) совместно опубликовали Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 2014 года, заменив им издание 2006 года и два обновления 2011 года, а также отразив в нем часть рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) 2012 года по фибрилляции предсердий (ФП). Новые рекомендации пересматривают издание 2006 года и два обновления 2011 года. Новые рекомендации содержат обзор соответствующей литературы с 2006 года по февраль 2014 года и обобщают последний консенсус клинических экспертов в области лечения МА, включая взрослую кардиологию, электрофизиологию, кардиоторакальную хирургию и сердечную недостаточность. Новая версия руководства охватывает следующие семь основных областей.
I. Общие рекомендации
Целью является разработка вариантов лечения, которые удовлетворяют потребности большинства пациентов в большинстве ситуаций, при этом окончательное решение остается за врачом и пациентом, и с учетом клинической ситуации пациента. Включение совместного принятия решений в качестве рекомендации категории I уже является большим достижением в руководстве. Новые рекомендации еще больше отражают знаменитые слова профессора Крумхольца из Йельского университета: «Самое высокое качество лечения — это когда пациенты выбирают вариант, который лучше всего соответствует их ценностям, предпочтениям и целям, и мы должны убедиться, что их решения не мотивированы невежеством или страхом».
II. Об определении неклапанной фибрилляции предсердий
В настоящем руководстве под неклапанной фибрилляцией предсердий понимается фибрилляция предсердий, возникающая у пациентов без ревматического митрального стеноза, механических клапанов, биопротезов клапанов или восстановления митрального клапана. Очевидно, что это очень широкое определение, согласно которому любая митральная регургитация без хирургического или интервенционного лечения, поражения всех аортальных, легочных и трехстворчатых клапанов, а также другие виды фибрилляции предсердий попадают под категорию невальвулярной фибрилляции предсердий.
Такая классификация основана, прежде всего, на различном риске эмболии в связи с различными поражениями клапанов, а не на классификации, основанной исключительно на анатомических или функциональных аномалиях клапана. Эмболические события значительно чаще встречаются при ревматических поражениях митрального клапана (особенно при митральном стенозе), чем при других формах заболеваний клапанов (например, при аортальном стенозе или недостаточности), и частота эмболии выше при митральном стенозе, чем при митральной недостаточности. Примечательно, что многие эмболические события происходят у пациентов с легкой формой заболевания митрального клапана или на ранней стадии появления клинических симптомов.
Митральная баллонная вальвулопластика не снижает риск тромбоэмболии, поэтому в послеоперационном периоде все равно необходимо использовать антикоагуляцию. Все пациенты с механическими клапанами получают длительную (постоянную) пероральную антитромботическую терапию. Существует риск тромбоэмболии в течение первых 3 месяцев после операции биопротезирования клапана, особенно в митральном отделе, поэтому биопротезированные клапаны подвергаются антикоагуляции в течение 3 месяцев после операции, а затем длительному приему аспирина. После биопротезирования аорты, включая транскатетерную замену клапана, антикоагуляция не требуется, рекомендуется антитромбоцитарная терапия.
Согласно приведенной выше классификации, фибрилляция предсердий, возникающая у пациентов с ревматическим митральным стенозом, механическими клапанами, биопротезами клапанов или восстановлением митрального клапана, т.е. у пациентов, соответствующих определению вальвулярной фибрилляции предсердий, имеет высокий риск эмболии и не требует дальнейшей оценки риска эмболии. В руководстве ESC 2010 года по фибрилляции предсердий указано, что пациенты с вальвулярной фибрилляцией предсердий являются основным клиническим фактором риска эмболии и таким пациентам рекомендуется антикоагуляция, в отличие от Новые рекомендации США по лечению вальгусной фибрилляции предсердий полностью совпадают.
III. Особый акцент на трепетании предсердий
Частота возникновения типичного трепетания предсердий (трепетания предсердий) (т.е. зависящего от перешейка нижней полой вены-трикуспидального кольца трепетания предсердий) увеличивается по мере роста числа случаев ожирения, апноэ сна, употребления лекарств против фибрилляции предсердий и пожилого возраста населения. В то же время достижения в области катетерной абляции левого предсердия углубили понимание атипичного трепетания предсердий.
Фибрилляцию предсердий с «грубыми предсердными волнами» легко ошибочно диагностировать как трепетание предсердий. Это распространенная ошибка в клинической практике.
Кроме того, процент успеха абляции типичного трепетания предсердий высок, а абляции атипичного трепетания предсердий — низок, поэтому важно различать эти два типа трепетания предсердий.
IV. Антитромботическая лекарственная терапия
Новые рекомендации включают новые данные клинических исследований, всесторонний обзор литературы, новые стратегии лечения и новые препараты, и предполагают, что антитромботическая терапия должна начинаться с тщательной оценки риска инсульта и кровотечения и отношения к ним пациента, после чего врач совместно с пациентом принимает индивидуальное решение о лечении. В новой версии руководства внесено семь следующих изменений в антитромботическую терапию.
Руководство ESC 2012 года рекомендует использовать баллы CHA, DS, -VASe для оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, в то время как 9-е издание руководства Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) того же года по-прежнему пропагандирует баллы CHADS. Ограничение оценки по шкале CHADS2 заключается в том, что она не выявляет пациентов, которые действительно находятся в группе низкого риска.
Последующие исследования показали, что CHA2DS2-VASc улучшает оценку пациентов с низким и промежуточным риском по сравнению с CHADS и помогает выявить пациентов с действительно низким риском эмболии. Однако доверительный интервал для оценки CHA2DS2-VASc широкий, прогностическая сила только умеренная, C-статистика для рабочей (ROC) кривой исследователя <0,7, система оценки риска эмболии требует дальнейшего уточнения, и ни одна система оценки не может охватить все факторы риска эмболии. Для вынесения исчерпывающего суждения по-прежнему требуется всесторонняя оценка клинической ситуации врачом. < p="">
2. Оценка риска кровотечения: Когда для оценки риска кровотечения используется показатель HAS-BLED, важно избегать приравнивания факторов риска кровотечения к противопоказаниям к антикоагуляции. Хотя в руководстве признается статус этого типа балльной системы как потенциального инструмента, в нем также говорится, что только на эти баллы не следует полагаться для исключения пациентов из антикоагуляционной терапии. Люди с высоким риском кровотечения часто также подвержены высокому риску эмболии, и антикоагуляция все еще дает чистую выгоду для большинства пациентов.
3. Антитромботическая стратегия: Руководство рекомендует три новых оральных антикоагулянта, ослабляя антитромбоцитарную терапию и повышая статус антикоагуляции, причем наиболее заметным отличием от руководства ESC являются пациенты с оценкой CHA2DS2-VASc 1. В новой версии руководства предлагается использовать антикоагулянты без антикоагуляции, а также аспирин (рекомендация класса IIh). Цель состоит в том, чтобы предоставить достаточную свободу выбора в зависимости от ситуации пациента, в то время как руководство ESC рекомендует только применение антикоагулянтов. Кроме того, в новых рекомендациях подчеркивается, что контроль других факторов риска, включая гипертонию и гиперлипидемию, может значительно снизить риск инсульта.
4. Антикоагуляция до смены ритма: Существуют различия между европейскими и американскими рекомендациями по антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий с переменой ритма <48 ч. Рекомендации ESC 2012 года рекомендуют всем пациентам проводить антикоагуляцию до смены ритма либо гепарином, либо низкомолекулярным гепарином. Новая версия руководства рекомендует, чтобы антикоагуляция перед реанимацией у пациентов с высоким риском эмболии включала новые оральные антикоагулянты в дополнение к гепарину или низкомолекулярному гепарину (рекомендация класса I). Для пациентов с низким риском эмболии перед реанимацией можно использовать гепарин или низкомолекулярный гепарин, или новый пероральный антикоагулянт, или не использовать антикоагулянт (рекомендация класса IIb). Новые пероральные антикоагулянты впервые рекомендованы в новом издании руководства по острой антикоагуляции из-за их быстрого начала действия и быстрого антикоагулянтного эффекта. Хотя это еще не оценивалось в популяции пациентов, находящихся в острой фазе рецидива, выводы из фармакокинетических и фармакодинамических эффектов также рекомендованы новым изданием руководства. 5. варфарин и новые оральные антикоагулянты: рекомендации руководства могут оказать значительное влияние на использование лекарств, поэтому важно стремиться к беспристрастным и хорошо документированным рекомендациям по новым препаратам. В новом издании руководства не используются такие термины, как "лучше, чем" или тенденция рекомендовать тот или иной препарат, а указываются показания, противопоказания и ожидания для каждого препарата. При выборе антитромботического препарата следует учитывать риск инсульта, стоимость, переносимость, предпочтения пациента, возможные лекарственные взаимодействия и другие клинические характеристики, включая то, как долго международное нормализованное отношение (МНО) пациента находится на целевом уровне во время приема варфарина. При нестабильном контроле МНО у пациентов, принимающих варфарин, следует рассмотреть возможность перехода на новый пероральный антикоагулянт. С другой стороны, руководство ESC рекомендует отдавать предпочтение новым пероральным антикоагулянтам на основании клинических исследований, показавших, что их антитромботическая эффективность не уступает или превосходит варфарин, а риск внутричерепного кровоизлияния снижен. 6. Дабигатран не следует использовать у пациентов с механической заменой клапана: Дабигатран не следует использовать у пациентов с механической заменой клапана согласно результатам последнего исследования RE-ALIGN. 252 пациента с механической заменой аортального или митрального клапана были включены в исследование RE-ALICN и рандомизированы для сравнения эффективности и безопасности дабигатрана с варфарином, в результате чего в группе дабигатрана наблюдалось больше эмболий и кровотечений, чем в контрольной группе. Исследование было остановлено досрочно. Причины этого могут быть связаны со сложностями раннего послеоперационного периода, включая воспалительную активацию, активацию тромбоцитов и сложные механизмы коагуляции из-за массивной продукции тканевого фактора, а также с комбинацией лекарств, абсорбцией лекарств и многими агрессивными элементами функции печени и почек, которые влияют на антикоагулянтный эффект. Поэтому нет замены традиционному препарату варфарину в раннем послеоперационном периоде, когда риск тромбоза высок, а антитромботическая терапия очень индивидуализирована. 7. рекомендации по антикоагуляции в особых случаях: пероральная антикоагуляция плюс клопидогрель рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий с показателем CHA2DS2-VASc 2 и более после коронарной реваскуляризации, а комбинация с аспирином не рекомендуется (рекомендация класса IIb). исследование WOESrr показало, что комбинация варфарина и клопидогреля не приводила к большему количеству эмболических событий, чем варфарин в сочетании с клопидогрелем и аспирином, и что риск кровотечения был меньше, чем у пациентов с фибрилляцией предсердий. У пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с фибрилляцией предсердий высокого риска рекомендуется антикоагуляция варфарином, если нет противопоказаний. Новые пероральные антикоагулянты не рекомендуются из-за отсутствия доказательств. У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией с фибрилляцией предсердий значительно повышен риск эмболии по сравнению с негипертрофической кардиомиопатией, и антикоагуляция показана без необходимости подсчета баллов по шкале CHA2DS2-VASc (рекомендация класса I). У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, по-прежнему рекомендуется прекращение антикоагуляции для снижения риска кровотечения в месте пункции, хотя описана практика безостановочной антикоагуляции перед процедурой (рекомендация класса IIb). V. Нефармакологические методы профилактики эмболии В новом издании руководства введена чрескожная окклюзионная терапия ушка левого предсердия, но рекомендации не даны, и она пока находится под наблюдением. Одновременная резекция ушка левого предсердия для тромбопрофилактики во время операции является рекомендацией класса IIb. VI. Управление ритмом Новое издание руководства не содержит новых рекомендаций или существенных изменений и не дает рекомендаций в отношении не включенных в список антиаритмических препаратов, таких как Винакаран, так агрессивно, как это делает руководство ESC. Новая версия руководства рекомендует лечить внезапную или обратимую причину до начала терапии антиаритмическими препаратами. При выборе антиаритмических препаратов в новом руководстве также подчеркивается, что безопасность должна рассматриваться в первую очередь, но все же есть некоторые отличия в уровне рекомендации препаратов от руководства ESC Ибутилид в новом руководстве остается рекомендацией класса IA, тогда как в руководстве ESC он был понижен до рекомендации класса IIb из-за неблагоприятных последствий желудочковой тахикардии tip-twisting. В новом издании руководства амиодарон относится к классу IIa, тогда как в руководстве ESC он рассматривается как рекомендация класса I из-за хорошего профиля безопасности при острой конверсии мерцательной аритмии с помощью внутривенного амиодарона, хотя частота конверсии мерцательной аритмии не превосходит таковую при использовании других антиаритмических средств. Кроме того, электрическая кардиоверсия по-прежнему рекомендуется для лечения предвозбуждения с фибрилляцией предсердий. Рекомендации по фармакотерапии амиодароном заметно отличаются от рекомендаций ESC. В новой редакции руководства внутривенное введение амиодарона при предвозбужденной МА отнесено к рекомендации класса III, по сравнению с рекомендацией класса IC в руководстве ESC, на основании имеющихся в литературе сообщений о случаях, когда амиодарон вызывал фибрилляцию желудочков за счет увеличения частоты желудочковых сокращений. После перехода фибрилляции предсердий в постоянную фибрилляцию предсердий нельзя продолжать прием антиаритмических препаратов, включая дронедарон, для контроля частоты желудочковых сокращений (рекомендация класса III). Дронедарон не следует применять у пациентов с фибрилляцией предсердий III и IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца или у пациентов, у которых в течение 4 недель был эпизод декомпенсированной сердечной недостаточности (рекомендация класса III). Рекомендации европейских и американских руководств совпадают. При радиочастотной абляции фибрилляции предсердий ее можно использовать в качестве стартового лечения после взвешивания рисков и эффективности фармакологического лечения (рекомендация класса IIa). В целом, однако, это новое издание руководства не кажется более новаторским, чем руководство ESC 2012 года. VII. Контроль частоты желудочковых сокращений Хотя рандомизированное исследование (RACE-II) показало, что контроль частоты сердечных сокращений до менее 110 ударов в минуту у пациентов с постоянной МА был столь же эффективен, как и строгий контроль до менее 80 ударов в минуту, новое руководство предполагает, что следует отметить ограничения исследования RACE-II и что его результаты могут быть неприменимы к более широкому кругу пациентов с МА. В новом руководстве отдается предпочтение строгому контролю частоты сердечных сокращений на уровне менее 80 ударов в минуту (рекомендация класса IIa). В новой версии руководства рекомендуется соблюдать осторожность при использовании дигоксина для контроля частоты желудочковых сокращений. В руководстве повторяются фармакологические эффекты дигоксина и рассматриваются результаты недавних мета-анализов, предполагающих, что дигоксин может быть вреден и что при его использовании необходимо соблюдать терапевтическое окно. В целом, в новом издании руководства есть что почитать и доработать, и его содержание представляет общий интерес, но это не универсальное руководство - в конце концов, это руководство ACC/AHA/HRS, основанное на практике североамериканской популяции. В новом издании руководства не описывается внутривенное введение пропафенона и рекомендуется использовать Винакаран для купирования фибрилляции предсердий, а дофетилид рекомендуется для поддержания синусового ритма. Это связано с особенностями доступности лекарств в США. Важнее изучить новое издание руководства и применять правильные меры в соответствии с состоянием каждого пациента, принимая во внимание нашу конкретную ситуацию и наш успешный опыт.