Цель Представить два минимально инвазивных хирургических метода лечения авульсионных переломов межкондилярного гребня большеберцовой кости. Методы С марта 2003 года по август 2007 года было проведено 19 процедур. Для точной локализации отверстия в костном ложе или костном блоке использовалась большеберцовая направляющая передней крестообразной связки, шов № 5 AHP накладывался через основание передней крестообразной связки и проводился через отверстие и костный туннель в костном ложе или костном блоке для внесуставной завязки узлов и фиксации в 11 случаях; 1,5-мм пропильный штифт вводился из надколенника еще против 1/3 для фиксации блока перелома, кожа и капсула сустава разрезались на 5 мм, и пропильный штифт следовал до В 8 случаях блок перелома был зафиксирован путем вкручивания 4-см полого гвоздя. Все случаи наблюдались в течение 4-18 месяцев, в среднем 11,6 месяцев; в 18 случаях наблюдалась нормальная подвижность коленного сустава, в 1 случае — 00-0-1050 разгибание и сгибание; все переломы зажили на рентгенограмме, с анатомическим сращением во всех случаях, кроме 1. Заключение Артроскопическая операция при авульсионных переломах межкондилярного гребня большеберцовой кости минимизирует хирургическую травму и является эффективным методом лечения этих переломов, особенно при фиксации полыми винтами. В последние годы частота авульсионных переломов нижней ACL (передней крестообразной связки) значительно возросла в связи с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий и занятий спортом. Поскольку традиционным методом лечения является разрез и внутренняя фиксация проволокой, проволокой или винтами, что является очень инвазивным, мы использовали минимально инвазивный метод артроскопической хирургии для лечения этой травмы с хорошими результатами. С марта 2003 года по август 2007 года артроскопическая операция была проведена 19 пациентам с переломами межкондилярного гребня большеберцовой кости. Было 15 мужчин и 4 женщины; возраст 15-38 лет, средний возраст 24,3 года. Согласно методу Meyers-MCKeever [1] типизации переломов межкондилярного гребня большеберцовой кости, было 2 случая II типа и 17 случаев III типа; 18 случаев с острой травмой, 3-17 дней после травмы до операции, в среднем 7,6 дней, и 1 случай со старой травмой, 7 месяцев после травмы. Было три случая комбинированного повреждения менисков, два из которых представляли собой костные авульсии переднего рога латерального мениска и один — косой разрыв заднего рога медиального мениска; был один случай комбинированного повреждения II степени медиальной коллатеральной связки; до травмы не было ограничения движений в пораженном колене, и на предоперационной рентгенограмме не было явных артритических проявлений. 1.2. С помощью артроскопа коленного сустава через передний нижний внутренний (AM) и передний наружный (AL) входы были введены планировщик и артроскоп для полного удаления крови и сгустков из сустава. Проводится обычный осмотр коленного сустава, особое внимание уделяется переднему менисковому рогу с обеих сторон на предмет авульсии и удаления свободных костных фрагментов. Костное ложе и авульсированная кость тщательно очищаются, старое повреждение адекватно вычищается, фиброзный рубец или струп соскабливается и создается свежая кость. Целью является восстановление направления движения и нормального натяжения ACL, а также максимальное сглаживание кости путем возвращения ее на место. Медиальный передний рог мениска и передняя поперечная связка коленного сустава, расположенные между концами перелома, также должны быть удалены с помощью зонда через портал AM. У всех 18 пациентов при использовании этого метода переломы были микроскопически репозиционированы анатомически или субанатомически. Фиксация проволокой Achebon осуществляется следующим образом: небольшой продольный разрез 1,5 см делается медиально рядом с бугорком большеберцовой кости, большеберцовая направляющая точно позиционируется с помощью ACL под углом 45 градусов, и два костных туннеля подготавливаются с помощью иглы Clinique диаметром 2 мм. Если авульсированная кость большая, внутрисуставной выход костного туннеля может быть расположен в передней средней трети кости или в переднем крае костного ложа, если кость маленькая или раздробленная; тонкий проволочный выступ вводится в каждый из двух костных туннелей и выводится внутрисуставно под руководством троакарной иглы, тонкий проволочный выступ притирается к проволоке № 5 Apex, проходящей через переднюю крестообразную связку проксимальнее авульсированного перелома, и проволока вытягивается так, чтобы проволока № 5 Apex была выведена из двух костных туннелей к Небольшой продольный разрез делается медиально рядом с большеберцовым бугорком. После подтверждения удовлетворительности репозиции проволоку затягивают и завязывают узлом снаружи сустава в положении согнутого колена 300. После удовлетворительной репозиции более крупного авульсионного перелома острым ножом делают разрез длиной 5 мм по медиальному краю средней 1/3 надколенника, чтобы достичь полости сустава и указать на тибиальный упор ACL. Длинный направляющий штифт диаметром 1,5 мм высверливается в центре авульсированного перелома под углом 45-50° к большеберцовому плато, примерно на 40-45 мм кзади и кзади. Выбираются 38-42 мм самонарезающие винты из искусственной кости AO и вкручиваются полой отверткой вдоль направляющего штифта. После процедуры накладывается гипс или скоба на 4-6 недель. В двух случаях с костными разрывами переднего мениска шовная фиксация была выполнена артроскопически одновременно с передним межкондилярным переломом большеберцовой кости. В другом случае была проведена артроскопическая менископластика в сочетании с косым разрывом заднего угла мениска. 1.3. Результаты Все 19 пациентов наблюдались в течение 4-18 месяцев, в среднем 11,6 месяцев; у 18 пациентов была нормальная подвижность колена, у 1 — ограниченная подвижность, с подвижностью 00-0-1050. Рентгеновские снимки показали, что все переломы зажили, явных признаков травматического артрита не наблюдалось. Все переломы были анатомически репозиционированы, за исключением одного старого перелома. Все послеоперационные тесты на стабильность коленного сустава были в норме. 2. Обсуждение Авульсионный перелом межкондилярного гребня большеберцовой кости является одним из видов повреждения передней крестообразной связки, которое при раннем и правильном лечении может восстановить стабильность передней крестообразной связки. И наоборот, он может вызвать нестабильность или нарушение целостности коленного сустава, что приводит к ущемлению межкондилярной ямки и ограничению разгибания колена, что может быть устранено только на поздней стадии с помощью хирургических методов, таких как реконструкция ACL или пластика межкондилярной ямки и удаление костного блока, поэтому переломы II-III типа являются абсолютным показанием к операции[1-3]. В ранние сроки перелома блок перелома легко репозиционируется после очищения трабекулярного струпа, в то время как при застарелых переломах анатомическая репозиция блока перелома затруднена из-за контрактуры передней крестообразной связки и рубцевания основания раны перелома большеберцовой кости, поэтому время операции лучше всего выбрать в течение двух недель после травмы. В одном случае неудовлетворительной репозиции в этой группе перелом был старым, и укороченный ACL не мог быть адекватно высвобожден во время операции, в результате чего фрагмент перелома оставался слегка супинированным. Традиционный хирургический подход заключается в использовании длинного изогнутого разреза через парапателлярную область для репозиции и фиксации, что требует латерального смещения надколенника для выявления места перелома с вовлечением супрапателлярной капсулы и парапателлярной опорной ленты. Процедура очень инвазивна, что приводит к длительному пребыванию в больнице, тяжелым послеоперационным реакциям, сложному восстановлению функции колена и послеоперационной ригидности коленного сустава.4 Mclenn[5] первым применил артроскопическую технику для лечения переломов межкондилярного гребня большеберцовой кости с фиксацией кифотическим штифтом. Артроскопическая хирургия может значительно уменьшить вмешательство в функцию сустава и достичь тех же результатов, что и резекционное вправление и внутренняя фиксация, что делает ее быстро развивающейся минимально инвазивной хирургической техникой в последние годы. Большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих препаратах после артроскопической операции и выписываются из больницы через 3-4 дня после процедуры после 2-3 дней седации с применением обычных антибиотиков. Функциональное восстановление и заживление перелома после операции были удовлетворительными. Техника фиксации блока перелома с помощью проволоки № 5 Achebon очень сложна и требует квалифицированного хирурга. Сначала используется большеберцовый локатор передней крестообразной связки, чтобы можно было точно определить местонахождение внутрисуставного выхода костного туннеля. Он устанавливается в передней средней трети кости, предпочтительно через блок перелома, в случае крупных костей, или на переднем крае костного ложа в случае мелких или косозубых переломов. Следует избегать заднего расположения розетки во избежание переворачивания костной массы и неправильной репозиции. Далее, использование эпидуральной иглы для проведения шва AICL через основание передней крестообразной связки и выведения шва из костного туннеля является ключевым моментом хирургической процедуры. Мы используем тонкую полую трубку диаметром 2 мм со встроенной эластичной проволочной петлей, проволочная петля открывается автоматически после выталкивания полой трубки, вводим полую трубку в сустав через костный тоннель, проталкиваем проволочную петлю в сустав, вводим шов в проволочную петлю и вытягиваем проволоку, чтобы вывести шов из сустава, что разумно решает эту техническую проблему, просто, быстро и легко выполняется. Поскольку прочность проволоки №5 Aishibang сравнима с проволокой 0,4 мм, прочность фиксации хорошая, что позволяет избежать раздражения коленного сустава проволочной фиксацией и второго этапа операции по удалению проволоки. Также при авульсионных переломах с фрагментарными отломками можно использовать направляющую проволоку, чтобы проложить шов через повреждение передней крестообразной связки и затем вывести сустав для фиксации, что позволяет достичь лучших результатов фиксации. Фиксация авульсионных переломов межкондилярного гребня большеберцовой кости титановыми полыми винтами AO — относительно простой и быстрый хирургический метод, впервые примененный в клинической практике Lubowitz et al [6], который является минимально инвазивным и надежным в фиксации. Однако для этого требуется полный блок перелома и диаметр более 5 мм, так как минимальный диаметр полого гвоздя AO составляет 3 мм. Если блок перелома большой, мы предпочитаем использовать полый гвоздь диаметром 4 мм, а если блок перелома маленький, предпочтительнее добавить спейсер. Ключом к успешной операции является угол, под которым вводится направляющий штифт после репозиции перелома, и расположение штифта в центре блока перелома, при этом штифт располагается под углом 45-50° к большеберцовому плато, сверлится примерно на 40-45 мм в задне-нижнем направлении. Операция занимает около 30 минут. Начальная прочность авульсионного перелома межкондилярного гребня большеберцовой кости, фиксированного с помощью шва AHP и полого гвоздя, недостаточна для ранней функциональной нагрузки на колено, и послеоперационное торможение все еще необходимо. Для профилактики спаек колена мы используем скобу для торможения пораженного колена и инструктируем пациента пассивно двигать коленной чашечкой в максимально возможной степени (вверх, вниз, влево и вправо) для предотвращения спаек с разгибателем колена, а также тренировать функцию квадрицепса для предотвращения значительной атрофии мышц. Таким образом, когда через 4-6 недель после операции брейс снимается, подвижность надколенника близка к нормальной и подвижность колена легко восстанавливается.