1, Данные и методы 1.1 Общие сведения В этой группе было 20 больных, 15 мужчин и 5 женщин; возраст 11~50 лет, в среднем 25 лет. Все пациенты имели в анамнезе травму, длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 5 лет после травмы. Механизм травмы: в 12 случаях — внутренняя ротация (60%); в 3 случаях — наружная ротация (15%); в 3 случаях — задняя ротация (15%), в 2 случаях — передняя ротация (10%). Лечение проводилось с применением обезболивания, местной физиотерапии и торможения. Клинические проявления: независимо от срока давности травмы у всех отмечались боль в голеностопном суставе, отек, ограничение в различной степени активности голеностопного сустава с явным рецидивом и усугублением после нагрузок. Предоперационный диагноз: туберкулез голеностопного сустава — 7 случаев, эксфолиативный остеохондрит dissecans — 5 случаев, хронический синовит — 5 случаев, синдром ущемления мягких тканей голеностопного сустава — 3 случая. 1.2 Лечебный процесс Предоперационное плановое обследование голеностопного сустава Рентгенограмма, МРТ, рутинное исследование суставной жидкости, культура суставной жидкости + чувствительность к препаратам. Перед операцией для лечения заболеваний стоп, таких как tinea pedis, применяли примочки для ног, разведенные перманганатом калия, в течение 20 минут два раза в день. Применялась жесткая анестезия поясничного сустава, накладывался жгут на корень бедра, проводилась обычная дезинфекция и укладка полотенец, дистальный отдел стопы постоянно оттягивался самодельным ретракторным поясом, в полость сустава вводился физраствор для расширения полости сустава, затем делались небольшие разрезы 5 мм в плоскости лодыжки на медиальной стороне передней большеберцовой мышцы (переднемедиальный) и латеральной стороне разгибателя поверхностной мышцы (переднелатеральный) соответственно, при необходимости делались дополнительные небольшие задне-внутренние и задне-наружные разрезы. Кожу надрезают и подкожно отделяют тупым путем с помощью небольших нападающих щипцов до полости сустава, пока не выльется вода, стараясь не повредить подкожную вену и передние большеберцовые сосудистые нервы. Для последовательного осмотра различных камер вводилась артроскопическая система, с помощью рубанка иссекалась пролиферированная синовиальная мембрана, а для удаления суставных поверхностей, сочетающихся с деструкцией хряща, использовались биопсийные щипцы в сочетании с рубанком. Пациентам с денудацией хряща проводили дриллинг трансплантационной иглой диаметром 1,5 мм. После операции проводили гистопатологическое исследование, на пораженную конечность накладывали эластичный бинт и гипс на короткую ногу, проводили противовоспалительное и другое симптоматическое лечение. Пациентам с туберкулезом суставов до и после операции проводили плановое противотуберкулезное лечение, а после операции — гипсовую фиксацию для придания голеностопному суставу функционального положения. При необходимости для внутренней фиксации использовались чрескожные полые винты. 2.Результаты Артроскопический диагноз в основном соответствовал предоперационному. Из 3 случаев синдрома ущемления мягких тканей голеностопного сустава 2 случая были переднелатеральными и 1 случай — заднелатеральным. Время операции составило 90-120 мин. Все пациенты находились под наблюдением от 3 месяцев до 2,5 лет. После операции у пациентов исчезли боли, уменьшился отек, остальные суставы приобрели хорошую подвижность, за исключением туберкулеза сустава при сращении голеностопного сустава. 3.Обсуждение 3.1 Доступ для артроскопии голеностопного сустава Голеностопный сустав — стабильный сустав, несущий вес, с относительно узким суставным пространством. Он состоит из нижней части большеберцовой кости и таранной кости, вокруг сустава расположено множество важных сухожилий и нервно-сосудистых структур: спереди — подкожная вена, переднее большеберцовое сухожилие, сухожилие первой фаланги пальца, артерия dorsalis pedis, глубокий малоберцовый нерв, общее сухожилие разгибателя пальцев, поверхностный малоберцовый нерв и сухожилие малоберцовой мышцы; сзади — заднее переднее большеберцовое сухожилие, сухожилие сгибателя длинной мышцы, сухожилие заднего сгибателя голени, задняя берцовая артерия и нерв, сухожилие первого длинного сгибателя, ахиллово сухожилие, малая подкожная вена и короткое малоберцовое сухожилие. сухожилие, ахиллово сухожилие, подкожная вена и короткое малоберцовое сухожилие. При артроскопии голеностопного сустава обычно используются переднемедиальный и переднелатеральный подходы, т.е. медиальная передняя большеберцовая мышца и латеральная длинная малоберцовая мышца по линии голеностопного сустава. Хотя при этом подходе существует риск повреждения медиальной подкожной вены, подкожного нерва и латерального поверхностного малоберцового нерва, при операции разрезается только кожа, а подкожная клетчатка до суставной полости тупо отделяется с помощью небольших нападающих щипцов, чтобы избежать травмы сосудов и неврологии в этой области. Переднемедиальный и переднелатеральный подходы удобны для обнажения точки лодыжки и передней части таранной кости, но имеют ограничения в обнажении заднего отдела, а добавление заднелатерального и трансахиллова сухожильного подходов не только облегчает обнажение заднего отдела голеностопного сустава. 3.2 Показания к артроскопии голеностопного сустава Диагностические показания: необъяснимая боль в голеностопном суставе, отек; межмыщелковый сустав; рецидивирующая нестабильность (привычные вывихи голеностопного сустава); стойкий выпот; тугоподвижность; импинджмент; биопсия. Терапевтические показания: удаление свободного тела; лаваж при инфицированном артрите; синовэктомия; лечение дегенеративного артрита; артроскопическое сращение суставов; лечение импинджмента костей и мягких тканей; лечение остеохондральных поражений; лечение рецидивирующей нестабильности суставов; вспомогательная репозиция или фиксация переломов. Противопоказания: системная или местная инфекция, ишемия конечности, тяжелый остеоартроз с сужением суставного пространства, выраженный отек лодыжек, венозная недостаточность, плохое состояние кожи, тяжелая травма лодыжек с синдромом фасциального разрыва, рефлекторная симпатическая дистрофия. 3.3 Оперативное вмешательство при артроскопии голеностопного сустава и моменты, на которые следует обратить внимание При всех заболеваниях голеностопного сустава, поскольку обычная рентгенография не может показать поражения мягких тканей голеностопного сустава, а КТ и МРТ могут лишь косвенно отразить поражения, артроскопия позволяет не только четко определить характер и точное расположение внутрисуставных поражений, диапазон поражения, но и провести эффективное и целенаправленное лечение. Предоперационное исследование суставной жидкости может не только помочь в предоперационной диагностике, но и стать руководством для послеоперационного медикаментозного лечения. Поражения мягких тканей, такие как синдром импинджмента мягких тканей и хронический синовит без повреждения суставного хряща, можно лечить микроскопически без специального лечения путем удаления гиперпластической и внедрившейся хронической воспалительной синовиальной ткани. Послеоперационные оценки пациентов с поражением мягких тканей в ходе наблюдения были отличными, субъективная оценка эффективности после операции у всех пациентов была очень удовлетворительной, а возвращение к повседневной жизни и занятиям спортом наступало значительно раньше, чем при других поражениях. При остеохондральных поражениях голеностопного сустава, за исключением инфекционных поражений, таких как туберкулез, одновременно с удалением поражения следует проводить субхондральное сверление кости или микрофрактурное лечение. При остеохондральных поражениях из-за наличия самого поражения более медленное послеоперационное восстановление и долгосрочная эффективность должны быть дополнительно проверены и доведены до сведения пациента. Туберкулез сустава приводит к потере всего слоя суставного хряща, и сращения сустава не избежать, поэтому голеностопный сустав необходимо фиксировать в функциональном положении внутренней фиксацией с помощью винтов или внешней фиксацией с помощью гипсовой повязки. Артроскопия голеностопного сустава сопряжена с такими осложнениями, как повреждение нервов, сухожилий и связок, инфицирование, поломка инструмента, поэтому во время операции необходимы осторожность, бережное отношение к тканям и постоянное совершенствование хирургических навыков.