Причинами разрывов вращательной манжеты являются травмы, дегенерация и инфекции, и это одна из распространенных причин боли и дисфункции плечевого сустава. Она распространена среди взрослых старше 45 лет. Варианты лечения включают консервативную терапию, восстановление с помощью разрезов, восстановление с помощью малых разрезов и тотальное артроскопическое восстановление. Показаниями к артроскопическому восстановлению являются симптоматические разрывы ротаторной манжеты (боль и дисфункция), большие невосстанавливаемые разрывы ротаторной манжеты, однако необходимо учитывать и другие факторы, такие как способность пациента переносить операцию, требования и ожидания пациента, оценка хирургом функционального восстановления после операции, наличие или отсутствие сопутствующего остеоартрита или значительного смещения головки плечевой кости вверх. Противопоказаниями к артроскопическому восстановлению являются активная инфекция, стойкая потеря иннервации и тяжелый остеоартрит гленогумерального сустава. Относительными противопоказаниями являются плохой или непредсказуемый прогноз после операции, выраженная атрофическая усталость мышц надмыщелка и инфраспинатуса <75%, неспособность пациента к послеоперационной реабилитации, значительное смещение головки плечевой кости с костными изменениями при визуализации. Позиция хирурга может быть выбрана в зависимости от личных предпочтений: от положения "шезлонг" до положения "боковой лежачий", с тракционным весом около 5-10 фунтов при боковой тракции, 40° абдукции и 20° флексии вперед пораженной конечности, а также с максимально возможным использованием во время операции одеяла с подогревом для предотвращения гипотермии. Анестезия может осуществляться путем межкостной анестезии, общей анестезии или их сочетания. Использование только межкостной анестезии целесообразно только для пациентов с небольшим сроком операции и хорошим общим состоянием. Общая анестезия рекомендуется, если операция длительная, у пациента во время операции может возникнуть значительный отек шейки матки, что может привести к дыхательной недостаточности, а также если во время операции необходимо контролировать артериальное давление в пределах 90-110 мм рт.ст. В дополнение к традиционной артроскопической системе, шлифовальной машине, рубанку и радиочастоте необходимо использовать систему водяного насоса, давление воды должно контролироваться на уровне 50-70 мм рт.ст. Время операции должно контролироваться на уровне менее 2 часов, чтобы избежать чрезмерного отека тканей. Кроме того, необходимо выбирать и использовать различные углы наклона проводникового устройства, и в настоящее время каждая компания имеет свои особенности проводникового устройства на выбор, например, BirdBeak компании Arthrex, Scorpion over-the-wire, Viper over-the-wire и т.д. Шовные крючки Linvatec, Depuy Mitek, и, кроме того, очень важна работа хорошего помощника. Существуют различные типы шовных якорей: металлические, пластиковые, рассасывающиеся, разного диаметра в зависимости от места установки, качества кости и размера пространства. Прочность на выдергивание значительно варьирует в зависимости от конструкции анкера. Прочность на выдергивание нескольких анкеров, испытанных Barber в 2003 году в метафизарной коре, составила: Twinfix AB - 485 Н, Twinfix Ti - 5,0 448 Н, BioCorkscrew - 5,0 222 Н, BioCorkscrew - 6,5 181 Н. Шовные анкера В этом году значительно изменились и используемые швы: от прежних швов Axiomtek до Fiberwire, MaxBraid, Orthocord, UltraBraid и т.д. Прочность на разрыв швов одного и того же диаметра увеличилась почти вдвое, и случаи неудачного восстановления ротаторной манжеты из-за разрыва швов становятся все менее вероятными. Кроме того, техника завязывания артроскопических узлов также влияет на прочность фиксации ротаторной манжеты после операции. При выборе метода наложения швов обычно используются простой шов, матрасный шов, боковой шов, зеркальный шов Мейсона-Аллена и т.д. Биомеханические испытания in vitro показали, что прочность на разрыв матрасного шва составляет 228 Н, а модифицированного шва Мейсона-Аллена - 168 Н. Что касается метода фиксации, то однорядная фиксация микроскопического шва в прошлом постепенно перешла к двухрядной фиксации, и даже была предложена трехрядная фиксация. Был предложен даже трехрядный метод фиксации. Двухрядная фиксация может увеличить площадь контакта сухожилия с костью и контактное давление, что может способствовать заживлению, однако эффект различных методов в литературе описывается по-разному. В большинстве ретроспективных исследований не было отмечено существенной разницы в клинических результатах между однорядной и двухрядной фиксацией. Проспективное рандомизированное исследование показало отсутствие клинических различий между 40 случаями однорядной и 40 случаями двухрядной фиксации (Andre G, Arthroscopy 2008, Италия). В биомеханическом исследовании двухрядная фиксация была испытана до 5000 циклов без разрушения, в то время как однорядная фиксация выдержала только 798,3 ± 73,28 циклов (Steven W. MeierArthroscopy 2006). Исследование покрытия следа ротаторной манжеты показало, что 52,7% однорядных фиксаторов не покрывали его, в то время как при двухрядной фиксации удавалось достичь полного покрытия (Paul C. BradyArthroscopy 2006). В настоящее время однорядная фиксация рекомендуется при частичных или небольших разрывах, а двухрядная - при больших разрывах Артроскопический релиз является очень важным этапом хирургической операции, особенно при микроскопическом ремонте больших ротаторных манжет, когда необходимо адекватное высвобождение, а рострально-апикальная пластика должна рассматриваться, если расстояние между вершиной рострального выпячивания и подлопаточной мышцей составляет менее 7 мм. Вопрос о необходимости акромиопластики акромиона остается спорным: акромиопластика может ослабить дельтовидный упор и создать рубец между субакромиальной костной травмой и восстановленной вращательной манжетой, но при наличии явной гиперплазии акромиона, избыточности костной ткани или субакромиального ущемления акромиопластику следует выполнять одновременно. На заживление после восстановления ротаторной манжеты влияет ряд факторов, таких как угол и глубина введения шовного якоря. Если угол разгибания слишком мал, а глубина слишком велика, то шовные якоря склонны к вытягиванию и расшатыванию. Адекватное интраоперационное освобождение от спаек уменьшает послеоперационное натяжение сухожилий. Адекватная подготовка участка соединения сухожилия с костью (очистка краев сухожилия, подготовка костного ложа к кровотечению и т.д.) также способствует заживлению. Использование различных швов для увеличения площади контакта сухожилия с костью и давления на него, а также относительно консервативная послеоперационная реабилитация способствуют заживлению сухожильно-костного аппарата ротаторной манжеты и, следовательно, снижению частоты неудач.