Артроскопическая аутологичная остеохондральная аутотрансплантация является одним из многих доступных инструментов для лечения повреждений хряща. Остеохондральная трансплантация включает пересадку здорового колышка, содержащего суставной хрящ, маркеры хрящевого прилива и субхондральную кость, в соответствующую по размеру область повреждения. К преимуществам этой техники относится использование суставного гиалинового хряща, а не фиброхряща для устранения дефекта и сохранения высоты и формы сустава. Артроскопическая аутологичная остеохондральная пересадка может быть выполнена за одну процедуру, по низкой цене, даже в амбулаторных условиях. Аллоскопическая процедура технически сложна, и эта методика пока не позволяет полностью лечить большие хрящевые дефекты из-за ограничений доступного материала.
Рисунок 1 Показания к артроскопической аутологичной костно-хрящевой трансплантации
Рисунок 2 Большие дефекты диаметром более 2,5 мм имеют худшие результаты.
Это единичное, полное повреждение хряща в диапазоне от 1 до 2,5 мм.
Показания и противопоказания к операции
Показания к аутологичной пересадке хряща включают одиночный, полнослойный дефект хряща диаметром от 1 до 2,5 см (рис. 1). Большие дефекты (>2,5 см в диаметре) менее эффективны (рис. 2). Кроме того, эта техника обычно ограничивается повреждениями хряща с субхондральными костными дефектами глубиной до 6 мм (рис. 3). Аутологичные хрящевые трансплантаты также не подходят для коленей с прилегающим суставным хрящом (эквивалентно повреждению большеберцового хряща IV типа), множественными повреждениями хряща IV типа, а также нестабильными или плохо выровненными коленями. Ожидаемые результаты ставятся под сомнение у пациентов старше 35 лет, а некоторые авторы считают эту методику нецелесообразной у пациентов старше 50 лет. Другие противопоказания включают инфекцию колена, внутрисуставные переломы, ревматоидный артрит и обширный дегенеративный артрит (рис. 4). Разрывы менисков и нестабильность связок не являются абсолютными противопоказаниями, но такие состояния должны быть устранены на момент пересадки хряща. Аутологичные хрящевые трансплантаты чаще всего используются для мыщелков бедренной кости, хотя есть сообщения о поражениях тибиального плато, таранной кости и надколенника с использованием аутологичных трансплантатов.
Рисунок 3 Артроскопическая аутологичная остеохондральная трансплантация ограничена субхондральными костными дефектами глубиной до 6 мм
Рисунок 4 Противопоказания включают инфекцию суставов, внутрисуставные переломы, ревматоидный артрит и обширный остеоартроз.
Инструменты
Система остеохондральной трансплантации (COR) позволяет точно извлекать остеохондральные штифты для имплантации в дефект того же размера в просверленное отверстие. Система COR отличается наличием режущих зубцов на экстракционной канюле для более точной глубины резания (рис. 5) и хорошо разработанным сверлом для подготовки дефекта (рис. 6). Это долото облегчает сохранение перпендикулярности отверстия реципиентной зоны к прилегающей поверхности суставного хряща, что позволяет лучше совместить размеры реципиентной и донорской зон при извлечении.
Рис. 5 Зубья фрезы для извлечения COR обеспечивают точную резку по глубине
Рис. 6 Сверление пораженной реципиентной области с помощью сверла
Техника
Сначала проводится тщательное артроскопическое исследование колена. При обнаружении ограниченного, полного дефекта хряща важно исследовать все области колена, включая заднюю латеральную подкожную ямку и нижний мениск, чтобы найти и удалить любые подвижные фрагменты хряща (рис. 7). Артроскопическая трансплантация подходит для большинства дефектов; однако большие и более задние дефекты требуют экстремального сгибания колена для достижения угла, перпендикулярного суставному хрящу, иногда для достижения этого угла требуется ограниченное рассечение сустава. Для определения оптимального угла доступа используется игла для люмбальной пункции, обеспечивающая перпендикулярность доступа как к реципиентной, так и к донорской области. Артроскопическая пересадка аутологичного хряща проводится в четыре этапа: 1. оценка и подготовка дефектной области; 2. определение количества трансплантатов; 3. извлечение; 4. подготовка области имплантации и вживление аутологичного штифта.
Рис. 7 Важно визуализировать все области колена, включая заднюю латеральную подкожную ямку и нижнюю сторону мениска, и удалить все подвижные фрагменты хряща.
Рис. 8 Подготовка области поражения включает удаление свободных фрагментов хряща и соскабливание вертикального края дефекта шпателем.
Оценка и подготовка зоны дефекта
Коленный сустав и область дефекта должны быть тщательно оценены, чтобы убедиться в соответствии критериям отбора и отсутствии противопоказаний к данной процедуре. Подготовка области дефекта включает удаление всех свободных обломков суставного хряща и создание вертикальной хрящевой стенки по краю дефекта с помощью шпателя (рис. 8) или артроскопического ножа. Остатки суставного хряща на поверхности субхондральной кости удаляются, но следует избегать обширного кровотечения на поверхности кости. Для лучшего планирования костного трансплантата первоначально имплантируемый штифт должен быть установлен в самой передней части области дефекта, непосредственно прилегающей к суставному хрящу.
Рис. 9 Оценка количества необходимых трансплантатов с помощью зонда или ретривера
Рис. 10 Определение объема кости для имплантации в случаях со значительными костными дефектами с использованием ретриверов различной глубины
После определения границ дефекта можно оценить количество необходимых костных трансплантатов с помощью зонда (рис. 9) или измерить размер и глубину дефекта с помощью канюли для извлечения, чтобы определить, какая форма штифта наиболее подходит для области дефекта. Глубина зоны дефекта может быть оценена с помощью системы COR, т.е. измерена с помощью одного зонда или измерительной ленты на стороне канюли для извлечения. В целом, серия штифтов для трансплантата диаметром 6 мм может быть имплантирована артроскопически и заполнена в область дефекта. Можно получить более крупные штифты, но они часто требуют небольшого разреза для имплантации и, как правило, задействуют хрящ донорской области с большим весом.
Следует также проанализировать глубину зоны дефекта. Большинство дефектов не имеют значительного дефекта кости. В этих случаях стандартной глубины канюли для извлечения 8 мм достаточно, чтобы заполнить область дефекта. Однако некоторые дефекты (особенно с эксфолиативной хондромаляцией) имеют значительные костные дефекты, которые необходимо устранить. Такие случаи можно лечить с помощью костной пластики в области костного дефекта за одну процедуру с последующей пересадкой хряща, или путем получения более длинного болюса с использованием другой глубины канюли для извлечения и размещения трансплантата таким образом, чтобы его хрящевая поверхность была на одном уровне с окружающей хрящевой поверхностью, но обнажая отменную кость под хрящом болюса до основания костного углубления (рис. 10).
Оценка формы суставного хряща донора и реципиента также важна для трансплантата, что позволяет добиться наилучшего совпадения хрящевых поверхностей. При больших дефектах использование нескольких штифтов может быть эффективным для восстановления первоначальной формы мыщелка. Хотя использование меньших штифтов может обеспечить лучшую реконструкцию формы, снижение прочности и стабильности штифтов трансплантата может нивелировать его преимущества и увеличить количество хирургических этапов.