Распространенность заболеваний периферических артерий (ЗПА), в основном атеросклеротической окклюзионной болезни (АСО), растет с каждым годом и стала одной из наиболее важных угроз здоровью. Заболеваемость ПАД тесно связана с возрастом, и, по данным опроса населения 1999-2000 годов, распространенность ПАД составляет 4% у людей в возрасте ≥40 лет, но увеличивается до 15% у людей в возрасте ≥70 лет.
На ранней стадии заболевания может наблюдаться перемежающаяся хромота нижних конечностей, а на прогрессирующей стадии — боль в покое, изъязвление или гангрена, то есть тяжелая ишемия конечностей (CLI).
У пациентов с ХЛИ в сочетании с другими системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, 1-летняя смертность составляет 20%, а 5-летняя смертность — 50%. Развитие эндолюминальных сосудистых технологий и постоянные прорывы в области вспомогательных устройств значительно расширили сферу применения и повысили эффективность традиционного открытого хирургического лечения, интервенционного лечения или гибридной хирургии, сочетающей хирургическое и интервенционное лечение ПАД. Ниже представлено обсуждение современного состояния хирургического и интервенционного лечения ПАД нижних конечностей.
1.Открытая хирургия
В течение длительного времени открытая операция (ОО) для пациентов с хорошей переносимостью хирургического вмешательства и показаниями к операции была основным методом лечения ПАД нижних конечностей. В зависимости от места и степени поражения могут быть использованы эндотелиальная дебридмент тромба, лоскутная ангиопластика, межартериальное вмешательство или шунтирование и анатомическое отведение наружной артерии, среди которых аутологичные материалы могут быть выбраны из подкожной вены, плечевой вены, лучевой артерии, внутренней подвздошной артерии, а искусственные материалы включают полиэстер (дакрон) и расширенный PTFE, ePTFRE и др.
Для ОР оценка включает интраоперационное и послеоперационное кровотечение, осложнения (ведомственные, связанные с процедурой и связанные с материалом трансплантата), смертность, послеоперационный профиль клинических симптомов (градация Fontail и Rutherford), изменения лодыжечно-брахиального индекса (ABI), рестеноз анастомоза, частоту повторных операций, прохождение трансплантата и частоту ампутаций.ОР для пожилых и хирургически высокорискованных пациентов, их периоперационная ОР имеет относительно высокую периоперационную смертность и частоту осложнений для пожилых и хирургически высокорискованных пациентов.
При поражении подвздошных артерий ОР включает обходное шунтирование брюшной аорты и подвздошных артерий и анатомическое наружное бедренно-подколенное перекрестное шунтирование. В первом случае 5-летняя проходимость составляет до 85%, а периоперационная смертность — 5%; во втором случае проходимость несколько ниже, чем при шунтировании брюшной аорты с двусторонней подвздошной артерией и брюшной аорты с односторонней подвздошной артерией, но операционная смертность составляет <5% и может применяться в плановых случаях. Показатель 7-летней проходимости общей бедренной артерии и эндартерэктомии в месте бифуркации бедренной артерии может достигать 96%, но могут возникать такие осложнения, как раневая инфекция, лимфатические свищи и гематомы, частота которых колеблется от 0 до 17,7%. Аутологичные вены были материалом выбора для реконструкции артерий нижних конечностей, с 5-летним показателем проходимости до 75% при реконструкции надлопаточной артерии и 5-летним показателем ампутации после операции <20% для пациентов с ХЛС; Slim и др. предположили, что аутологичные вены диаметром >2 мм также могут быть использованы в качестве трансплантата для пациентов с ХЛС. но менее эффективны при реконструкции инфрапоплитеальных артерий. Учитывая требования к длине и калибру для использования в качестве материала для сосудистых трансплантатов, искусственные сосуды являются единственным вариантом для пациентов с недостаточным количеством аутологичных сосудов.
Что касается добавления небольшого сегмента аутологичного венозного воротника (veincollar) к дистальному анастомозу из PTFE для улучшения проходимости путей оттока в долгосрочной перспективе, в шведском многоцентровом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 352 пациентов с 202 бедренно-подколенными? артерии, из них 1155 — с аутологичным венозным воротником; еще 150 — с шунтированием бедренно-подколенной артерии, из них 72 — с аутологичным венозным воротником, и по результатам исследования было установлено, что в группе с венозным воротником были лучшие показатели проходимости сосудов и спасения конечности.
Для повышения долгосрочной проходимости и спасения конечности, особенно в случаях, когда дистальный анастомоз расположен в инфрапоплитеальной артерии, компания Gore, Inc. усовершенствовала конъюгированный с гепарином ePTFE, биоактивный материал, для снижения раннего тромбоза и поздней неоинтимы путем сочетания противовоспалительного действия гепарина на его поверхности для повышения проходимости искусственного сосуда. В настоящее время Pulli и др. использовали биоактивные сосуды PropatenGore-Tex (W, L. Gore & AssociatesInc, Flagstaff, Ariz.) для лечения 425 пациентов с КЛИ в период с 2002 по 2008 год, 101 с реконструкцией верхней коленной артерии и 324 с реконструкцией нижней коленной.
Для дистального анастомоза при реконструкции инфрапоплитеальной артерии 238 случаев были расположены на ? артерии, 38 — на тибиофибулярном стволе, 20 — на передней большеберцовой артерии, 23 — на задней большеберцовой артерии и 5 — на малоберцовой артерии. Периоперационная смертность составила 3,1%, ранняя проходимость — 92,5%, а частота ампутаций — 4,2%. За 420 пациентами наблюдали в среднем 25,5 месяцев, и ожидаемые кумулятивные 3-летние показатели первичной и вторичной проходимости составили 61% и 70% соответственно, а частота ампутаций — 17%.
Что касается факторов высокого риска ампутации, то в одномерном анализе были отмечены ишемическая язва или некроз конечности, плохой отток крови, повторная операция и использование антитромбоцитарных препаратов, а не антикоагулянтов, а в многомерном анализе — повторная операция, плохой отток крови и предоперационная клиническая картина. Таким образом, авторы пришли к выводу, что биоактивные сосуды PropatenGore-Tex могут быть использованы в качестве альтернативного материала при недостаточности аутологичных сосудов.
Стоит обратить внимание, что хотя показатель проходимости является одним из показателей, позволяющих судить об эффективности после реваскуляризации, проходимость не означает спасение конечности. Еще в 1990 году Dietzek et al. ретроспективно исследовали 987 пациентов после реваскуляризации субингвинальной связки, 7,6% трансплантатов были проходимы, но все равно потребовалась ампутация; Carseten et al. сообщили, что этот показатель составил 9%; Simonss et al. проспективно исследовали 1012 пациентов и отметили, что для пациентов с ХЛС этот показатель составил 10%. Это явление может быть связано с диабетом, обширной гангреной и инфекцией стопы, или в сочетании с хронической почечной недостаточностью, или предоперационным гемодиализом, или необходимостью поддержки, чтобы стоять, для таких пациентов мы должны обратить внимание на предоперационную подготовку.
2.Интервенционное лечение
По сравнению с оперативным вмешательством, которое должно выполняться под полуобезболиванием или общим наркозом, с большей хирургической травмой, интраоперационным кровотечением и относительно длительным временем операции, минимально инвазивное внутриполостное вмешательство в настоящее время заняло важное место в лечении ПАД. Интервенционное лечение подходит для пожилых пациентов с высоким риском, пациентов с плохой переносимостью хирургического вмешательства и тех, у кого нет подходящих аутологичных сосудов в качестве материала для сосудистого трансплантата. По классификации TASC (TASC), класс А лучше всего подходит для интервенционного лечения, класс В — лучше, чем ОР, класс С — лучше, чем ОР, а класс D подходит для ОР. Оценка интервенционного лечения аналогична ОР, но с добавлением интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с материалами, включая различные типы катетеров, направляющих проводов и стентов, таких как перелом катетера и направляющего провода, попадание в энтеральное отверстие, смещение и перелом стента, и осложнений, связанных с интервенционным лечением. и осложнений, связанных с интервенционным лечением, таких как гематома в месте пункции, образование псевдоаневризмы и тромбоз артерии в месте лечения.
Быстрое развитие интервенционных материалов и методик в последние годы сделало возможным вмешательство при некоторых поражениях, которые на ранних стадиях считались непригодными для интервенционного лечения, таких как поражения TASC C и D. С точки зрения развития медицины и состояния клинической практики, классификация TASC показала свои ограничения с момента ее введения, хотя и были внесены некоторые изменения. С точки зрения стационарного приема в США в период с 2001 по 2007 год хирургическое лечение ПАД нижних конечностей увеличивалось на 18% в год, а интервенционное лечение — на 78% в год, в то время как ОР уменьшалось на 20% в год.
Помимо развития материалов, интервенционные методики продолжают оставаться инновационными. В дополнение к широко применяемой технике SIA, для селективных рефрактерных поражений успешно применяется пункционная канюляция транслатеральной ветви артерии, заимствованная из коронарной ангиопластики для лечения икроножной артерии, и двунаправленная канюляция через бедренную и икроножную артерии соответственно для лечения ? и окклюзированного сегмента икроножной артерии.
В целом, частота первичной проходимости после вмешательства у пациентов категорий C и D по классификации TASC значительно ниже, чем у пациентов категорий A и B, особенно в категории D, но ампутации все еще можно эффективно избежать из-за более высокой частоты вторичной проходимости у последних; гипертония и гиперлипидемия могут значительно влиять на частоту первичной и вторичной проходимости, а у пациентов категории D возраст также является важным фактором, влияющим на частоту первичной проходимости.
Среди пациентов категорий C и D улучшение клинических симптомов и кровоснабжения, а также снижение частоты ампутаций после операции считались значительно лучшими у пациентов с перемежающейся хромотой, чем у пациентов с ХЛС. Исследования, проведенные в США, также показали снижение частоты ампутаций выше колена на 21% и ампутаций стопы и пальцев ног на 5% у пациентов с ПАД в результате вмешательства.
При поражении подвздошных артерий в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Dutch Iliac Artery Stenting Clinical Trial (DIST) было отмечено, что 43% пациентов, рандомизированных в группу чрескожного баллонного расширения (ЧБА).
Пациентам потребовалось стентирование из-за неоптимальной ПТА, при этом показатели 2-летней послеоперационной проходимости составили 71% и 70% в группах стентов и ПТА, соответственно; другое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, которое в настоящее время только что завершено и еще не опубликовано, показало, что стентирование подвздошной артерии значительно уменьшило послеоперационные осложнения по сравнению с ПТА, но стентирование не способствовало повышению показателей проходимости.
Кроме того, Pulli et al. выполнили ПТА и стентирование в 223 случаях поражения подвздошных артерий, включая 109 окклюзионных и 114 стенотических поражений, с техническим успехом 99% в обеих группах, уровнем периоперационных осложнений 9% и 3,5%, соответственно, и ранней проходимостью 97,3% и 98,7%, соответственно; первичная проходимость через 5 лет составила 82,4% и 77,7%, соответственно. Ожидаемая вторичная проходимость составила 93,1% и 92,8%, соответственно, а кумулятивная частота повторных операций в течение 5 лет составила 2,5% и 12,5%, соответственно, без статистически значимых различий между двумя группами.
Между тем, лечение с помощью SIA в сочетании со стентированием при длинносегментных окклюзионных поражениях подвздошных артерий (>5 см) было эффективным методом лечения с техническим успехом 99%, осложнениями, связанными с процедурой, 4,8%, и показателями первичной проходимости 98% и 91% через 1 и 2 года после процедуры, соответственно. Технический успех вмешательства на общей бедренной артерии составляет от 91% до 100%.
Частота периоперационных осложнений составила <9,5%. Baumann et al. ретроспективно исследовали 104 ишемизированные конечности с окклюзией общей бедренной артерии, 19% из которых были конечности с ИБС, и процент технического успеха составил 98%, при этом ABI был значительно выше в обоих послеоперационных периодах. Показатели стойкого клинического улучшения через 1 и 2 года после операции составили 40% и 0 у пациентов с ХЛС и 68% и 52% у пациентов с интерстициальной хромотой, а показатели ампутации через 2 года после операции составили 6% и 0, соответственно; наличие ишемических язв на конечности, комбинированная окклюзия бедренно-бедренной артерии и сахарный диабет были факторами высокого риска для послеоперационного исхода. Безопасность процедуры была продемонстрирована, а показатели сосудистой проходимости и ампутации обнадеживают. Как и в случае с оперативным вмешательством, артериальная проходимость в месте вмешательства не означает спасения конечности. Khan et al. сообщили о 236 интервенционных КЛИ конечностей, и из 24 ампутированных пациентов у 19 (80%) была сохранена проходимость артерии, а многофакторный анализ показал, что диабет, гангрена конечности и вмешательство на инфрапоплитеальной артерии были факторами высокого риска ампутации. 3. Сравнение ОР и интервенционного лечения В известном проспективном, многоцентровом, рандомизированном контролируемом клиническом исследовании BASIL было изучено 452 пациента с ХЛС и показано, что ЧТА и артериальное шунтирование одинаково влияли на выживаемость без послеоперационной ампутации. В течение 5 лет наблюдения 56% пациентов умерли, а 7% выживших пациентов подверглись ампутации, без существенной разницы в выживаемости и частоте ампутаций между двумя группами; пациенты, прожившие более 2 лет после операции в группе ОР, имели значительно более высокую выживаемость, чем в группе ПТА, а продолжительность жизни пациентов в группе ОР увеличилась на 7 месяцев по сравнению с группой ПТА, что может быть связано с высокой частотой повторных операций в группе ПТА и тщательным наблюдением и длительной эффективностью в группе ОР. Между тем, разница в стоимости постепенно исчезала по мере увеличения времени наблюдения за пациентами двух групп, а улучшение качества жизни было одинаковым в обеих группах с 3 месяцев после операции и продолжалось до 3 лет после операции. Ретроспективное исследование большой выборки из 4119 госпитализированных случаев поражения аорто-подвздошных артерий показало более низкий уровень послеоперационных осложнений и меньшее количество дней в больнице по сравнению с операцией ОР; смертность была немного выше в группе ОР (2,5%), чем в группе вмешательства (1,8%), но существенной разницы между двумя группами не было; возраст >65 лет, сопутствующие заболевания и ОР были важными причинами послеоперационных осложнений.
В 858 случаях бедренно-? артериопатии, 517 пациентов с ПТА и 341 с ОР, исследование показало 5-летнюю частоту ампутаций 22% и 8%, выживаемость 49% и 57% и частоту повторных операций 14% и 6%, соответственно; После использования анализа склонности, частота ампутаций (26%) и частота повторных операций в группе ПТА (Авторы пришли к выводу, что долгосрочная эффективность ПТА не так хороша, как ОР в этой группе пациентов, что может быть связано с такими факторами, как предпочтение интервенционного лечения для пожилых пациентов высокого риска, плохая переносимость хирургического вмешательства и отсутствие подходящих аутологичных сосудов в качестве материала для сосудистого трансплантата.
4. Резюме
Не существует четких критериев для выбора лечения ПАД или ОР. В целом, интервенционная терапия является предпочтительным методом спасения конечности у пожилых пациентов, пациентов с высоким хирургическим риском, у тех, кто не может использовать аутологичные сосуды в качестве трансплантационного материала, и у пациентов с плохим оттоком крови. Благодаря развитию материаловедения и интервенционных методик принципы лечения, основанные на классификации TASC, постоянно обновляются, и первоначальный взгляд на поражения классов C и D, которые считались неподходящими для интервенционного лечения, изменился.
При многоплоскостных, мультисегментарных поражениях артерий оперативное вмешательство в сочетании с интервенционными гибридными процедурами может быть эффективным для спасения конечностей и улучшения проходимости сосудов в выборочных случаях, особенно при поражениях категорий TASCC и D.
Сахарный диабет является важным фактором, влияющим на послеоперационную проходимость сосудов и ампутацию как при ОР, так и при интервенционном вмешательстве, а пожилой возраст, почечная недостаточность, требующая гемодиализа, и плохой отток крови также являются важными причинами неудачи процедуры. Хотя интервенционное лечение является минимально инвазивным, большое количество контрастных веществ делает частоту послеоперационных почечных осложнений намного выше. Между тем, сохранение проходимости не гарантирует спасения конечности; раннее лечение до прогрессирования заболевания до CLI или изъязвления конечности может снизить частоту ампутаций и осложнений после операции.
В дополнение к показателям оценки послеоперационной эффективности, упомянутым в статье выше, в Европе и США в качестве критериев ранней, среднесрочной и долгосрочной оценки эффективности после оперативного и интервенционного лечения также используются показатели Finnvasc и модифицированный показатель PreventIII, что делает оценку более количественной и точной. Предоперационная комплексная оценка системного заболевания пациента и анатомии артерий, индивидуализированный план лечения, умелая техника, рациональный выбор материалов, рациональная послеоперационная медикаментозная терапия, тщательное наблюдение и раннее выявление повреждений с помощью методов визуализации позволят снизить интраоперационную и послеоперационную смертность и частоту осложнений и улучшить долгосрочные результаты с технической точки зрения.